腹腔鏡肝切除的臨床應(yīng)用進(jìn)展

王冠男，韓 猛，王小明，王 徐，錢道海，潘 璇，奚士航，張 宇

1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科（蕪湖241001）；2.安徽省兒童醫(yī)院普外科（合肥230001）；3.六安市人民醫(yī)院急診外科（六安 237005）

1991 年Reich 等[1]首次在世界上報(bào)道了腹腔鏡肝切除術(shù)（laparoscopic liver resection，LLR），此后腹腔鏡肝切除在世界各地廣泛開展，其科學(xué)性和安全性一再被人們所驗(yàn)證。目前，隨著微創(chuàng)外科和精準(zhǔn)外科理念的逐漸深入人心，腹腔鏡肝切除在國(guó)內(nèi)很多大的中心已成為常規(guī)的肝切除方式。

2008年，在美國(guó)的Louisville舉行了腹腔鏡肝切除的首次大會(huì)，并就相關(guān)問題達(dá)成了共識(shí)[2]。2015年，在日本的盛岡市（Morioka）召開了第二屆世界腹腔鏡肝切除大會(huì)，經(jīng)與會(huì)專家的反復(fù)討論和協(xié)商，腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥在進(jìn)一步的完善和充實(shí)[3]。目前，我國(guó)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)肝臟學(xué)組也發(fā)布了腹腔鏡肝切除的專家共識(shí)[4-5]。這一系列的共識(shí)和指南進(jìn)一步規(guī)范了腹腔鏡肝切除的適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)方法和步驟，促進(jìn)了腔鏡肝臟外科的發(fā)展。我國(guó)在1994 年開展了第一例腹腔鏡肝切除[6]，經(jīng)過近三十年的發(fā)展，目前已有多中心近萬例的腹腔鏡肝切除報(bào)道[7]，而且腹腔鏡大范圍肝切除的比例在逐年上升。那么腹腔鏡肝切除是否能替代開腹肝切除手術(shù)，是否比開腹手術(shù)擁有更大的優(yōu)勢(shì)，目前尚缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究及循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，期待臨床研究的進(jìn)一步證實(shí)[8-9]。但是無論何種術(shù)式一定要以患者的安全為中心，僅追求一味的“微創(chuàng)”是不可取的，也不符合微創(chuàng)外科和快速康復(fù)外科的理念。

1 精準(zhǔn)肝切除理念的推廣

1.1 術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估技術(shù)的進(jìn)步

傳統(tǒng)的影像學(xué)技術(shù)能夠提供二維的平面圖像，而腫瘤在肝臟內(nèi)部是立體的。醫(yī)生需要在術(shù)前對(duì)腫瘤的每個(gè)層面都要進(jìn)行手術(shù)評(píng)估，這種評(píng)估往往難以細(xì)致和準(zhǔn)確。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和人工智能的發(fā)展，術(shù)前肝臟三維模型的重建，使傳統(tǒng)的二維的CT 和MRI 圖像轉(zhuǎn)變?yōu)楦忧逦娜S結(jié)構(gòu)，使得肝臟腫瘤更加形象化、個(gè)體化，基本上可以真實(shí)地還原腫瘤的空間位置關(guān)系[10-11]，醫(yī)生在術(shù)前可以根據(jù)三維可視化技術(shù)進(jìn)行術(shù)前手術(shù)規(guī)劃，計(jì)算剩余殘肝體積，為精準(zhǔn)肝切除提供了保證。通過術(shù)前的三維可視化虛擬分割技術(shù)，可以讓醫(yī)生有預(yù)見地避開肝內(nèi)的重要管道結(jié)構(gòu)，減少術(shù)中出現(xiàn)大出血的風(fēng)險(xiǎn)，并針對(duì)腫瘤所侵犯的部位做出針對(duì)性的處理預(yù)案[12]。通過三維虛擬成像技術(shù)，可以在術(shù)前進(jìn)行模擬切肝，在術(shù)中借助腹腔鏡的放大優(yōu)勢(shì)，更加精準(zhǔn)地進(jìn)行手術(shù)，減少醫(yī)源性副損傷的發(fā)生。此外，三維可視化技術(shù)由于可以提供立體化的視覺影像，年輕醫(yī)生更容易掌握肝內(nèi)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，有助于縮短腹腔鏡肝切除的學(xué)習(xí)曲線。

1.2 術(shù)中超聲及吲哚箐綠熒光顯像在腹腔鏡肝切除中的應(yīng)用

與開腹手術(shù)不同的是，腹腔鏡手術(shù)缺乏手的感知和力反饋系統(tǒng)，如何在腔鏡下確定正確的切肝平面或避開大血管的主干進(jìn)行精準(zhǔn)肝切除，術(shù)中超聲是必不可少的[13-15]。20世紀(jì)70年代，超聲開始應(yīng)用于肝臟手術(shù)，能夠熟練掌握術(shù)中超聲的應(yīng)用是現(xiàn)在肝臟外科醫(yī)生的一項(xiàng)必備技能，尤其是在腹腔鏡肝切除中，由于無法直接觸摸肝臟，要靠超聲來觀察肝內(nèi)的血管走行來指導(dǎo)我們進(jìn)行解剖性肝切除。另外，還可以通過術(shù)中超聲穿刺腫瘤所在的肝蒂血管并注入吲哚菁綠使得腫瘤所在的肝段或肝葉顯影，以達(dá)到精準(zhǔn)肝切除的目的，也可以保證腫瘤的安全切緣[16]。

吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）是一種染料，它可以被正常的肝細(xì)胞攝取并通過膽道排泄，但無法被腫瘤細(xì)胞排泄。因此吲哚箐綠可以滯留在腫瘤細(xì)胞中，它的顯影可以通過特殊的腹腔鏡系統(tǒng)觀察，發(fā)現(xiàn)腫瘤邊界并定位[17]。無論進(jìn)行正染還是反染，都可以清晰的顯示正常肝臟與腫瘤的分界，便于進(jìn)行精準(zhǔn)手術(shù)操作。即使腫瘤位于肝臟深部，腫瘤也可以清晰的顯示，由于吲哚箐綠的這種實(shí)時(shí)定位功能，它可以修正術(shù)前影像學(xué)顯示的不足[18]。肝臟內(nèi)部的管道結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)遠(yuǎn)比我們想象的要復(fù)雜，出現(xiàn)解剖變異的情況十分常見，往往在術(shù)中出現(xiàn)染色部位與實(shí)際肝段不相符合的情況，這時(shí)需要用超聲來修正斷肝平面[19]。

2 精準(zhǔn)肝切除在腹腔鏡外科中的應(yīng)用

2.1 解剖性肝切除（anatomic liver resection，ALR）

以往我們的肝切除基本停留在腫塊的切除，也就是非解剖性肝切除，這種方式?jīng)]有遵循肝臟內(nèi)固有的解剖層次進(jìn)行，術(shù)中的出血量及由手術(shù)導(dǎo)致的術(shù)后復(fù)發(fā)率是明顯增高的[20-21]。隨著精準(zhǔn)外科理念的提出，尤其是精準(zhǔn)肝切除概念的提出，腹腔鏡肝切除步入了一個(gè)嶄新的時(shí)代。1996年Azagra和Kaneko[22-23]首先報(bào)道了腹腔鏡解剖性肝切除，此后解剖性腹腔鏡肝切除發(fā)展得十分迅速，據(jù)目前報(bào)道[24-25]，肝臟所有的肝葉、肝段解剖性切除均可以在腹腔鏡下完成。把肝臟腫瘤劃分到某一個(gè)肝段或肝葉中去，在切除腫瘤的同時(shí)，將供應(yīng)該腫瘤血供的區(qū)段肝臟一并切除，減少了腫瘤經(jīng)由門靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的可能[26]。有研究表明[27]，解剖性肝切除能明顯提高手術(shù)R0切除率，降低患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，顯著改善患者的預(yù)后。此外，由于腹腔鏡的放大作用，在腹腔鏡下進(jìn)行肝臟的解剖性操作會(huì)更加地精細(xì)、精準(zhǔn)，更好地體現(xiàn)了精準(zhǔn)肝切除的理念。

在腔鏡下，由于視角、術(shù)野和操作器械的不同，腹腔鏡肝切除與開腹手術(shù)的入路會(huì)有所不同。腹腔鏡的觀察孔位于臍部，整個(gè)的手術(shù)視野是由尾側(cè)向頭側(cè)的，尾側(cè)的手術(shù)視野遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于頭側(cè)，也就是說選擇前入路的斷肝方式是較為合理的、普遍的。對(duì)于一些特殊的入路[28]，比如胸腔入路、后腹膜入路等，主要是針對(duì)一些特殊部分，如右后上段、肝臟背側(cè)的淺表腫瘤很有實(shí)用價(jià)值。腔鏡的一些手術(shù)入路和開腹手術(shù)相互借鑒，同時(shí)也啟發(fā)了開腹手術(shù)的新思路。種種新方法、新技術(shù)使得腹腔鏡肝切除可以達(dá)到和開腹一致的解剖性肝切除的效果。有學(xué)者表示[29]，精準(zhǔn)的術(shù)前規(guī)劃和模塊化的手術(shù)操作流程，有助于提高腹腔鏡解剖性肝切除的手術(shù)質(zhì)量，保證了手術(shù)的安全性。

2.2 腹腔鏡在ALPPS中的應(yīng)用

既往很多肝癌的患者由于腫塊過于巨大，無法保證足夠的剩余肝體積（future liver remnant，F(xiàn)LR），很多患者因此而失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS），這是一項(xiàng)由德國(guó)Schlitt教授在2007年創(chuàng)立并由Schnitzbauer 于2012 年命名的一種新的肝臟手術(shù)方式[30-31]。由于肝臟具有強(qiáng)大的再生能力，使得一側(cè)的肝臟能夠在短期之內(nèi)迅速增生，達(dá)到手術(shù)的要求，能夠顯著提高腫瘤的手術(shù)切除率，使腫瘤切除率高達(dá)95%以上[32-33]。

ALPPS隨著研究的進(jìn)一步深入和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，這項(xiàng)技術(shù)被認(rèn)為是安全可行的，2017 年國(guó)際ALPPS 協(xié)作組報(bào)道，術(shù)后90 d 死亡率已從17%降低到4%[34]。目前，ALPPS 主要應(yīng)用于結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移治療，膽道腫瘤較少使用，應(yīng)用于肝癌的病例在逐漸增多[34]。為了降低術(shù)后肝斷面的膽漏和感染的發(fā)生率，國(guó)內(nèi)外學(xué)者[35-37]改變了斷肝的方式，不再進(jìn)行肝臟的離斷，而是用射頻針在斷肝平面上進(jìn)行消融，這樣就會(huì)在患側(cè)肝臟與健側(cè)肝臟之間形成一個(gè)消融帶，刺激健側(cè)肝臟增生也很明顯。有數(shù)據(jù)顯示[38]：各種改良的ALPPS 手術(shù)方式已經(jīng)占到ALPPS 病例數(shù)的一半左右。Machado[39]在2012 年報(bào)道，全腹腔鏡ALPPS 具有更低的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及更好的預(yù)后。目前的一些研究表明[40]，全腹腔鏡下的ALPPS 擁有令人滿意的效果。尚有研究結(jié)果顯示，與開腹ALPPS 相比，微創(chuàng)ALPPS的病死率和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率更低[41]。但由于腔鏡ALPPS手術(shù)操作難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，國(guó)內(nèi)現(xiàn)在只在一些大的肝臟醫(yī)學(xué)中心開展，腹腔鏡ALPPS 由鄭樹國(guó)教授[42]率先在國(guó)內(nèi)開展。一期手術(shù)首先是結(jié)扎肝臟患側(cè)的門靜脈分支，保留肝動(dòng)脈，離斷肝臟實(shí)質(zhì)。等待2～4 周后，再次測(cè)算FLR，達(dá)標(biāo)后再進(jìn)行二期手術(shù)，離斷第一肝門及第二肝門的管道，游離肝周韌帶，完成對(duì)患側(cè)肝臟的切除?，F(xiàn)在研究表明[43]，腹腔鏡ALPPS與開腹手術(shù)相比，更有利于患者的早日康復(fù)，更加符合快速康復(fù)理念。全腹腔鏡ALPPS 在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上加入了精準(zhǔn)外科、快速康復(fù)外科的理念，使得一部分患者因此而獲益[44-45]。

2.3 機(jī)器人腹腔鏡肝切除

機(jī)器人輔助系統(tǒng)（Da Vinci surgical robot）是近年來興起的一項(xiàng)新的微創(chuàng)技術(shù)，其實(shí)質(zhì)是一種更為高級(jí)的腹腔鏡系統(tǒng)[46]。2003 年Giulianotti[47]在世界上首次報(bào)道了機(jī)器人輔助腔鏡肝切除術(shù)，它配備了放大倍數(shù)更高的三維立體成像系統(tǒng)，減少了扶鏡手在術(shù)中的晃動(dòng)。此外，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)符合人體工程力學(xué)原理，出色的三維視覺系統(tǒng)，以及它擁有具有7個(gè)自由度的靈活的機(jī)械臂（Endo-wrist），術(shù)者可以在狹小的空間里完成十分精準(zhǔn)的縫合和各種操作，有效緩解了術(shù)者在腹腔鏡手術(shù)中的肢體疲勞[48]。2012 年Giulianotti[49]又報(bào)道了首例機(jī)器人供體右半肝的切除，把機(jī)器人在肝臟外科的應(yīng)用又向前推進(jìn)了一大步。

國(guó)外有學(xué)者[50-51]報(bào)道：機(jī)器人肝切除對(duì)于病灶位于肝臟后上段的腫瘤具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、提高患者短期療效等方面起到了積極的作用。文獻(xiàn)報(bào)道[52-54]：機(jī)器人肝切除與腹腔鏡肝切除、開腹肝切除相比，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)率、及術(shù)后3年生存率方面無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但機(jī)器人手術(shù)的費(fèi)用及手術(shù)時(shí)間要明顯高于開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)。機(jī)器人肝切除的安全性及有效性還需要多中心、大規(guī)模臨床樣本的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以驗(yàn)證[55-56]。

3 總結(jié)與展望

21 世紀(jì)及微創(chuàng)醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的時(shí)代，經(jīng)過了近30 年的臨床實(shí)踐，微創(chuàng)的觀念已經(jīng)深入人心，得益于手術(shù)器械的進(jìn)步和腔鏡技術(shù)水平的提高，腹腔鏡肝切除的安全性和有效性已經(jīng)為實(shí)踐所證明[57]。腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)已經(jīng)成為肝切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，目前腹腔鏡肝切除正在向深度和廣度深入地發(fā)展，但其腫瘤學(xué)的長(zhǎng)期療效還需要臨床的觀察和驗(yàn)證[58]。相信不久的將來，腹腔鏡肝切除必會(huì)成為肝臟外科的主流術(shù)式。