床旁超聲在重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用進展

趙明曦，孫建華，李若祎，侯錦，李尊柱，羅紅波，奉愛萍，李欣，李奇

（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，北京100730；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護理學(xué)院，北京100144）

重癥患者入住ICU 24～48 h 內(nèi)，血流動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的情況下應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)[1]。由于不合適的喂養(yǎng)方案與喂養(yǎng)途徑， 以及受患者病情影響，重癥患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率可高達30.5%～65.7%[2-3]，進而影響器官功能狀態(tài)與預(yù)后。 臨床護理工作中多根據(jù)回抽胃液評估胃殘余量（gastric residual volume，GRV）、聽診腸鳴音、評估惡心、嘔吐等方式來判斷胃腸功能調(diào)整喂養(yǎng)方案， 但其準確性存在爭議。 通過回抽胃液評估胃殘余量仍是目前臨床評估腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的主要指標[4]。 由于置管深度、位置和體位等影響，回抽出的液體量并不是患者實際胃殘余量，且反復(fù)操作增加護士的工作量。重癥患者大多使用鎮(zhèn)靜藥物或昏迷， 惡心與腹部不適感等主觀指標并不適用； 聽診腸鳴音依賴于醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗。 可見臨床上急需簡單、安全、科學(xué)且客觀的適用于重癥患者的胃腸功能監(jiān)測手段。

隨著重癥護理超聲的發(fā)展，經(jīng)過培訓(xùn)的ICU 護士通過胃竇單切面法可以定性和定量準確地評估胃腸內(nèi)容物、胃殘余量以及監(jiān)測胃腸動力，動態(tài)的進行個體化腸內(nèi)營養(yǎng)方案的調(diào)整[5-6]。 且可應(yīng)用胃腸道超聲聯(lián)合多種方式引導(dǎo)重癥患者鼻腸管置入[7-8]，同時持續(xù)觀察腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥。筆者結(jié)合臨床實踐，通過檢索近幾年國內(nèi)外床旁超聲在重癥患者胃腸道評估與腸內(nèi)營養(yǎng)方案實施中應(yīng)用的相關(guān)研究進行綜述，為臨床護理工作提供借鑒。

1 ICU 護士應(yīng)用胃腸超聲的可行性

隨著重癥超聲的發(fā)展， 應(yīng)用超聲主導(dǎo)的護理評估和超聲引導(dǎo)的護理操作越來越廣泛[9-10]。 臨床上有采用撲熱息痛的吸收、電阻抗斷層成像、放射性同位素標記等方法評估胃容量[11]，由于專業(yè)性較強、護士難以掌握以及不可床旁實施等原因并不適用于重癥患者。Sharma 等[12]研究顯示：護理人員可以使用床旁超聲作為放射學(xué)檢查的替代方法來評估胃腸不耐受患者的胃殘余量。 國內(nèi)趙慶華等[13]研究顯示：經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的護士可通過超聲準確測量危重患者的胃殘余量。 護士將重癥超聲作為床旁胃殘余量監(jiān)測的工具，可以根據(jù)超聲圖像，對實施腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者實施目標導(dǎo)向性護理。 護士還利用超聲確認了每日喂養(yǎng)第12 小時是持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)患者胃殘余量監(jiān)測的重要時點[13]。 護士應(yīng)用床旁超聲降低了胃殘余量監(jiān)測頻率， 減少工作負擔(dān)的同時避免醫(yī)護人員接觸患者的體液，增加安全性。胃腸道超聲在重癥護理領(lǐng)域正在普及，護士接受規(guī)范培訓(xùn)與臨床實踐，可以利用床旁超聲實施科學(xué)安全的輔助置管與監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)實施狀況，是一種安全、有效、便捷的操作方式，增強專業(yè)性提高重癥護理質(zhì)量的同時， 及時為醫(yī)生提供準確的信息，助力重癥患者康復(fù)。

2 國內(nèi)外重癥患者床旁超聲的培訓(xùn)現(xiàn)況

近幾年， 床旁超聲作為重癥患者病情監(jiān)測和治療的可視化工具， 已經(jīng)是重癥醫(yī)療與護理領(lǐng)域中的研究熱點。 世界重癥超聲聯(lián)盟 （World Interactive Network Focus on Critical UltraSound，WINFOCUS）、中國重癥超聲研究組 （Chinese Critical Ultrasound Study Group，CCUSG）等國內(nèi)外學(xué)術(shù)組織開展床旁超聲的相關(guān)培訓(xùn)，以期挽救更多重癥患者的生命。研究顯示，超聲具有動態(tài)、實時及可重復(fù)的特點，為重癥患者的護理調(diào)整提供及時、準確的指導(dǎo)，經(jīng)過培訓(xùn)的護士可準確地應(yīng)用床旁超聲于循環(huán)、胃腸等系統(tǒng)的護理評估中，指導(dǎo)護理操作[12，14]。 國內(nèi)，中國重癥超聲研究組率先在全國舉辦重癥超聲護理培訓(xùn)班，采用理論授課、實操訓(xùn)練的工作坊、臨床病例分析等形式，并定期進行考核，開展重癥患者胃腸超聲的培訓(xùn)。 臨床中，國內(nèi)外主要由重癥醫(yī)生或者經(jīng)過培訓(xùn)的護士進行超聲評估，由重癥醫(yī)生根據(jù)所監(jiān)測到的數(shù)據(jù)進行腸內(nèi)營養(yǎng)方案的調(diào)整[5，10，15-16]。 國內(nèi)重癥護理超聲實踐框架的構(gòu)建，促進了跨學(xué)科應(yīng)用，其中將重癥護理超聲的培訓(xùn)與科研轉(zhuǎn)化作為一級指標，使得重癥護理亞?？苹陌l(fā)展[17]。 床旁超聲以解決臨床護理問題為導(dǎo)向，對胃腸道進行護理評估，為護理干預(yù)提供了準確客觀的指標，拓展了護理功能[10，13，15，18]。規(guī)范化的培訓(xùn)和操作經(jīng)驗的積累有助于護士應(yīng)用超聲的準確性，促進護士從協(xié)助型轉(zhuǎn)換成以護士為主導(dǎo)的臨床評估與操作。

3 重癥患者胃腸功能的超聲監(jiān)測方法

3.1 臨床快速評估胃腸功能的超聲方法 胃竇單切面法是最常用且護士易掌握的獲取胃竇截面的方法，通過該切面可獲得胃功能的多項參數(shù)。胃竇是胃區(qū)最適合超聲掃描的部位[19-21]。 Van 等[22-23]研究發(fā)現(xiàn)超聲下胃竇橫截面積（cross-sectional area, CSA）與胃殘余量的相關(guān)系數(shù)為0.60～0.91，且右側(cè)臥位時相關(guān)性最強。胃竇單切面法客觀反映胃排空情況，被認為與放射性核素法有同樣的評價效果[24]。 采用凸陣探頭放置在劍突下，獲得以腸系膜上靜脈、腹主動脈及肝左葉的胃竇橫截面，其定位簡單、可重復(fù)性、準確性高，在重癥護理中應(yīng)用較多。 清晰的圖像及參照臟器是解析超聲的基礎(chǔ)，為提升切面標準化，建議評估時患者采取同一體位， 如均為右側(cè)臥位， 床頭抬高30°。李丹等[6]通過改良B 超胃竇單切面法得到的胃動力指標評價重癥患者胃排空功能。改良B 超胃竇單切面法是給予滅菌注射用水300 mL 后進行測量， 較傳統(tǒng)方法減少滅菌注水的使用量，避免因胃潴留而引起反流誤吸。 對重癥患者而言，床旁超聲監(jiān)測胃殘余量與胃動力是一種安全、成熟且有效的監(jiān)測手段，但操作者的熟練度與解析圖像能力影響對患者情況的判斷，研究表明[25]，醫(yī)護人員應(yīng)用超聲探查練習(xí)33 次以上，可將超聲測量胃竇面積的準確率提高至90%。

3.2 應(yīng)用超聲對重癥患者胃內(nèi)容物行定量與定性評估

3.2.1 胃內(nèi)容物的定量評估 胃竇單切面法可以通過測量兩垂直距離以及圓形面積的公式計算： 胃竇橫截面積=（AP×CC×π）/4（AP=前后軸的直徑，CC=頭尾向直徑）[26]，或者可以通過自由追蹤標記（圖2）的方法計算胃竇橫截面積[27]。 超聲可清晰顯示胃壁的分層， 需要注意的是2 種測量方法均需從最外層即漿膜層開始測量， 避免測量誤差。 根據(jù)面積公式法[胃殘余量（mL）=27.0+14.6×右側(cè)臥位胃竇面積-1.28×年齡] 或者根據(jù)年齡與胃竇面積的對表法得到患者的實際胃殘余量[22-23]。 對表法更加快捷方便，但得到的數(shù)據(jù)會與實際胃殘余量稍有偏差。 面積公式法相對繁瑣但得出的結(jié)果更加精確。 超聲監(jiān)測胃殘余量較注射器抽吸方法更為準確、 客觀地反映患者實際胃殘余量。即使在重度肥胖患者中，超聲下測量胃竇面積監(jiān)測胃殘余量仍適用[28]。 臨床中大部分重癥患者胃竇顯示為橢圓形，部分患者為不規(guī)則性，可通過超聲機自帶的描記法進行測量， 獲取準確的胃竇橫截面積?；颊哂覀?cè)臥位，更有助于護士探查到胃竇更接近于胃內(nèi)容物的真實值。 胃竇單切面法可通過測量胃竇收縮頻率（antral contraction frequency，ACF）與胃竇收縮幅度（antral contraction amplitude，ACA），得到胃竇運動指數(shù)（motility index，MI）=ACF×ACA。通過胃竇運動指數(shù)評估胃動力情況， 指導(dǎo)胃腸管置入與腸內(nèi)營養(yǎng)方案。

3.2.2 胃腸內(nèi)容物的定性評估 超聲成像依照反射系數(shù)決定反射的強弱，氣體呈現(xiàn)強回聲，血液等液體呈現(xiàn)低或無回聲。 護士通過回聲強弱可以判斷胃腸內(nèi)容物為液體、固體，還是有脹氣[29-30]。 研究顯示[19，29，31]分泌的胃液、水、茶等液體在超聲下顯示低回聲或無回聲，隨著胃內(nèi)容量增加，胃竇面積增加，氣泡出現(xiàn)活動的強回聲，形成了“繁星征”。大多數(shù)重癥患者通過胃腸管進行流質(zhì)飲食， 超聲下多呈現(xiàn)低回聲或氣液混合的征象。 劉奕等[32]研究發(fā)現(xiàn)超聲判斷胃腸道脹氣的敏感性高于腹部聽診。對于腸道情況，疾病狀態(tài)下更容易觀察到腸積氣、腸積液等相關(guān)病理征象[33]。胃腸道超聲成像特別容易受到氣體影響， 超聲顯示的強回聲阻擋氣體下方的實際狀態(tài)， 致使胃竇切面無法觀察。胃腸脹氣時，可通過回抽氣體或者給予促進排氣藥物后再進行超聲評估。 進食固體的患者建議進食后2～4 h 再進行胃腸道的超聲評估。

4 重癥患者中超聲主導(dǎo)的目標導(dǎo)向性腸內(nèi)營養(yǎng)方案

4.1 重癥超聲科學(xué)指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)方案的實施 床旁超聲動態(tài)監(jiān)測胃殘余量結(jié)合胃動力指數(shù)， 更具有目標導(dǎo)向性，可指導(dǎo)制定合理的腸內(nèi)營養(yǎng)方案。研究顯示：護士通過床旁超聲監(jiān)測胃殘余量指導(dǎo)重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)方案， 可以減少腸內(nèi)營養(yǎng)的中斷率，增加重癥患者蛋白質(zhì)的攝入量， 更快達到目標喂養(yǎng)量，改善預(yù)后[5，24，34]。 超聲監(jiān)測胃殘余量為評估臨床重癥患者胃腸功能提供了新思路，方法合乎生理且能快速獲取圖像，更客觀地指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)的安全實施。 張榮麗等[35]研究顯示胃竇收縮頻率、胃竇運動指數(shù)與重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的速度、總量、腸內(nèi)營養(yǎng)百分比呈明顯正相關(guān)，胃排空時間與之呈負相關(guān)，可以用于指導(dǎo)重癥患者能否接受完全腸內(nèi)營養(yǎng)。 當胃竇運動指數(shù)＜0.4，腸內(nèi)營養(yǎng)初始速度20～30 mL/h；胃竇運動指數(shù)0.4～0.8，初始速度40～60 mL/h；胃竇運動指數(shù)＞0.8，初始速度＞70 mL/h。 胃竇運動指數(shù)可以較客觀地確定腸內(nèi)喂養(yǎng)速度，盡早實現(xiàn)喂養(yǎng)目標和減少腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 超聲測定胃排空和胃動力指數(shù)能夠更準確反映腸內(nèi)營養(yǎng)吸收的情況。 床旁超聲具有可重復(fù)性，通過客觀數(shù)據(jù)分析，可應(yīng)用于腸內(nèi)營養(yǎng)的各個環(huán)節(jié)，實時評價護理的效果，為下一步治療提供依據(jù)。

4.2 ICU 護士可通過重癥超聲監(jiān)測胃腸動力，選擇合適喂養(yǎng)途徑 超聲無輻射、可視化等特性，可動態(tài)引導(dǎo)重癥患者的胃/腸管置入， 快速確認胃/腸管的準確位置，通過分析超聲圖像實時調(diào)整置管手法，縮短了給予腸內(nèi)營養(yǎng)的時間， 避免了重癥患者轉(zhuǎn)運風(fēng)險。目前臨床上主要通過內(nèi)鏡、X 線透視床邊電磁導(dǎo)航等方法放置鼻腸管， 由于病情危重以及無相關(guān)床邊設(shè)備，這些方法并不適用于重癥患者[36-37]。亓志玲、王春華等[38-39]研究顯示胃動力直接影響鼻腸管置管成功率。 李丹等[6]研究顯示：超聲測量胃竇收縮頻率和胃竇收縮幅度均可作為盲插鼻空腸營養(yǎng)管成功的預(yù)測指標。胃竇收縮頻率與幅度越大，鼻腸管置管成功率越高， 該指標可協(xié)助臨床護士選擇建立喂養(yǎng)途徑的方法。 多項研究顯示[40-42]：護理人員超聲輔助法置入胃/腸管具有簡單易行、安全、成功率高，患者耐受好等優(yōu)點。 超聲引導(dǎo)鼻腸管置入可作為重癥患者鼻腸管置入的首選方法， 應(yīng)用超聲引導(dǎo)提高置管成功率的同時，降低置管并發(fā)癥的發(fā)生率。由于目前超聲監(jiān)測胃/腸管位置尚不能代替X 片成為金標準，結(jié)合其他臨床指征與超聲結(jié)果， 優(yōu)化置管過程與定位方法仍需更多的研究。

4.3 重癥超聲可動態(tài)監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥由于床旁超聲的可視化的特點可更加直觀的觀察到患者胃腸道情況， 可重復(fù)性特點有助于護士持續(xù)監(jiān)測，盡早且準確的發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，提高腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性。 重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中會發(fā)生導(dǎo)管異位、誤吸、胃潴留、喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥。導(dǎo)管異位會導(dǎo)致肺炎、氣胸、膿胸等嚴重并發(fā)癥，因此準確判斷胃/腸管位置至關(guān)重要。 多項研究顯示[42-43]：超聲有助于確認胃管位置，避免導(dǎo)管錯位等不良事件。 在新生兒中超聲確認胃管位置靈敏度也高達92.2%[44]。 孫建華等[7，18]護士探索的床旁超聲聯(lián)合注水法均可快速確認鼻腸管位置，增加置管成功率。護士應(yīng)用床旁超聲觀察胃腸管位置的同時，亦能夠通過監(jiān)測胃殘余量等方式降低腸內(nèi)營養(yǎng)反流與誤吸風(fēng)險，當重癥患者應(yīng)用超聲長時間置管未成功時，應(yīng)停止操作更換更適合的方法。 護士還可直觀的通過超聲觀察腸道蠕動情況，判斷是否存在水腫與擴張、分辨腸內(nèi)容物是液性還是實質(zhì)性[45-46]，判斷是否發(fā)生喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥。

5 展望

床旁超聲打破了傳統(tǒng)護理模式的局限性， 能夠可視化、可量化的幫助護士判斷胃內(nèi)容物；動態(tài)引導(dǎo)胃/腸管置入，提高置管成功率。應(yīng)用床旁超聲可科學(xué)地制定、實施與調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案，實時監(jiān)測效果與并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。 目前超聲監(jiān)測胃殘余量，指導(dǎo)胃/腸管置入等方法比較成熟， 仍有些研究處于探索階段，將是未來的研究重點：（1）護士應(yīng)用床旁超聲評估胃腸道的規(guī)范化培訓(xùn)[47]；（2）將零碎的步驟整合，形成以護士為主導(dǎo)的，系統(tǒng)化、流程化的超聲目標導(dǎo)向性的重癥患者營養(yǎng)方案；（3）重癥患者中床旁超聲評估胃容積、胃動力與誤吸的相關(guān)性研究；（4）加強重癥患者腸道超聲的相關(guān)研究。 隨著重癥護理超聲的發(fā)展， 床旁超聲將成為重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中重要的監(jiān)測與輔助手段，指導(dǎo)臨床護理行為。