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    李坤寅基于“帶瘤妊娠”論治子宮肌瘤生育障礙

    2021-11-30 04:06:03謝卓庭李坤寅
    關(guān)鍵詞:李坤肌瘤生育

    謝卓庭(李坤寅)

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院,廣東廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,廣東廣州 510375)

    子宮肌瘤為女性生殖器常見(jiàn)的良性腫瘤,主要是由子宮平滑肌細(xì)胞增生而成[1],??梢?jiàn)經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)、下腹包塊、壓迫等臨床表現(xiàn),可引起不孕或流產(chǎn)。研究顯示20%~50%的育齡期女性[2]曾患過(guò)子宮肌瘤,25%~40%不孕女性與子宮肌瘤密切相關(guān)[3-4]。近年來(lái),二胎政策開(kāi)放,高齡孕婦增多,對(duì)于大部分有生育需求的子宮肌瘤患者來(lái)說(shuō),盡早解決生育問(wèn)題是其首要目的。目前西醫(yī)對(duì)子宮肌瘤治療方式主要采用雌激素受體或孕激素受體調(diào)節(jié)劑、促性腺激素釋放激素類似物等激素藥物,也采用止血?jiǎng)?、非甾體抗炎藥物以及手術(shù)治療和放射治療。這些治療方式均不太適用于備孕患者。因此,能否帶瘤妊娠成為臨床醫(yī)患共同關(guān)注的問(wèn)題。李坤寅教授是全國(guó)名老中醫(yī)藥專家歐陽(yáng)惠卿教授學(xué)術(shù)繼承人,從事婦科診療工作30余年,對(duì)治療子宮肌瘤、子宮腺肌病、不孕癥等有獨(dú)到見(jiàn)解?,F(xiàn)將李坤寅教授基于“帶瘤妊娠”理念治療子宮肌瘤生育障礙患者的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1 “帶瘤妊娠”理念的內(nèi)涵和適用情況

    “帶瘤妊娠”是相對(duì)于子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠而提出的。早期研究認(rèn)為子宮肌瘤剔除術(shù)可以提高不孕患者受孕率,降低流產(chǎn)率,術(shù)后妊娠安全可行[5],但這些研究大多未考慮患者年齡、輸卵管、卵巢等其他不孕因素的影響。目前子宮肌瘤剔除術(shù)后常規(guī)至少需6個(gè)月避孕時(shí)間,半年以上的避孕時(shí)間可致年齡增加伴隨卵巢功能下降,而后者正是不孕癥中的獨(dú)立而又非常重要的危險(xiǎn)因素[6]。此外,大部分子宮肌瘤患者誤認(rèn)為子宮肌瘤在妊娠期間可持續(xù)增大,可導(dǎo)致不良分娩結(jié)局。事實(shí)上,妊娠期間子宮肌瘤并不隨孕周持續(xù)增大,在孕晚期可趨于穩(wěn)定甚至縮小[7]。子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠可增加術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率、剖宮產(chǎn)率、胎盤(pán)植入等分娩并發(fā)癥。帶瘤妊娠與子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠相比,自然受孕率、剖宮產(chǎn)率和妊娠合并癥發(fā)生率無(wú)顯著性差異,但可降低分娩并發(fā)癥和早產(chǎn)的發(fā)生率以及術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率[8]。因此,對(duì)于高齡有生育要求的子宮肌瘤患者,可以考慮帶瘤妊娠。但帶瘤妊娠對(duì)已明確子宮肌瘤是不孕的主要原因或伴隨嚴(yán)重癥狀且達(dá)到明顯手術(shù)指征者并不適用。

    2 傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)子宮肌瘤及不孕的認(rèn)識(shí)

    中國(guó)古籍并未有子宮肌瘤病名,現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)其癥狀表現(xiàn),將子宮肌瘤歸于“癥瘕”“石癥”“腸覃”“積聚”“癥病”等范疇?!梆笔家?jiàn)于《素問(wèn)·骨空論》:“任脈為病,男子內(nèi)結(jié)七疝,女子帶下瘕聚?!薄鞍Y”始見(jiàn)于《金匱要略》:“婦人宿有癥病,經(jīng)斷未及三月,而得漏下不止,胎動(dòng)在臍上者,為癥痼害?!迸R床對(duì)癥病和瘕病難以劃分,常并稱癥瘕。《諸病源候論》對(duì)癥瘕病因病機(jī)及臨床脈癥有詳細(xì)論述:“癥者,由寒溫失節(jié),致腑臟之氣虛弱,而食飲不消,聚結(jié)在內(nèi),漸染生長(zhǎng)。塊盤(pán)牢不移動(dòng)者,是癥也?!薄梆?,皆由寒溫不調(diào),飲食不化,與臟氣相搏結(jié)所生也。其病不動(dòng)者,直名為瘕?!薄霸\其脈,沉而中散者,寒食癥也……脈來(lái)遲而牢者,為病癥也。腎脈小急,肝脈小急,心脈小急,不鼓,皆為瘕?!?/p>

    《周易》載“婦三歲不孕”,首先提出不孕病名。對(duì)于受孕機(jī)理的基本認(rèn)識(shí)則源于《素問(wèn)·上古天真論》:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子?!焙笫泪t(yī)家在此理論基礎(chǔ)上建立了“腎-天癸-沖任-胞宮”的女性生殖生理軸。若有風(fēng)寒、痰飲、瘀血或其他疾病等因素影響此生殖生理軸,則可導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生。如《神農(nóng)本草經(jīng)》所載的“女子風(fēng)寒在子宮,絕孕十年無(wú)子”,即風(fēng)寒所致不孕;《女科經(jīng)綸》引朱丹溪云“肥盛婦人,稟受甚厚,恣于酒食,經(jīng)水不調(diào),不能成孕”,為痰濕所致不孕;《針灸甲乙經(jīng)》載“女子絕子,衃血在內(nèi)不下,關(guān)元主之”,為瘀血所致不孕;《靈樞·水脹》言“石瘕生于胞中,寒氣客于子門(mén),子門(mén)閉塞……”,為癥瘕積聚所致不孕。

    3 子宮肌瘤生育障礙的病因病機(jī)

    《婦人大全良方》曰:“婦人腹痛瘀血者,由月經(jīng)閉積,或產(chǎn)后余血未盡,或風(fēng)寒滯瘀,久而不消,則為積聚癥瘕矣。”基于古代基礎(chǔ)理論,現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家普遍認(rèn)為子宮肌瘤(“癥瘕”)為本虛標(biāo)實(shí)之病。其病之本主要在腎、脾二臟。腎主生殖,婦人以血為本,氣血之根在于腎;脾主運(yùn)化水谷精微,氣血生化之源在于脾。患者先天腎氣不足或后天乏源,加之情志、房勞失調(diào),或寒、濕、熱邪內(nèi)侵,導(dǎo)致臟腑功能失常,氣血不和,致血脈凝澀不行,與痰、食、氣膠結(jié)于胞宮,日積月累發(fā)為癥瘕[9-10]。

    《婦科玉尺》曰:“男子以精為主,女子以血為主,陽(yáng)精溢瀉而不竭,陰血時(shí)下而不愆,陰陽(yáng)交暢,精血合凝,胚胎結(jié)而生育滋矣?!爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為受孕是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程,必須同時(shí)滿足多個(gè)條件:卵巢正常排卵;精液正常;正常性生活,精卵能在輸卵管正常結(jié)合成受精卵;受精卵能移至宮腔著床。中醫(yī)認(rèn)為女子不孕,除先天病理因素如《廣嗣紀(jì)要》載的“五不女”影響因素外,主要是后天臟腑功能失常,氣血失調(diào)而致沖任病變。臟腑失常多責(zé)之腎虛、肝郁。如《圣濟(jì)總錄》云:“所以無(wú)子者,沖任不足,腎氣虛寒故也”;《婦人規(guī)》云:“產(chǎn)育由于氣血,氣血由于情懷,情懷不暢則沖任不充,沖任不充則胎孕不受。”

    李坤寅教授在諸多醫(yī)家對(duì)子宮肌瘤合并不孕癥的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上,認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理[11]與患者稟賦素弱,久病損傷腎氣,或年逾五七,沖任虛衰,胞宮失養(yǎng)有關(guān);或與肝郁氣滯致疏泄失常,肥甘厚味滋生痰濕,產(chǎn)后感邪、房事不節(jié),邪入胞宮,沖任胞脈受阻有關(guān)。其病程較長(zhǎng),病情復(fù)雜,虛實(shí)并見(jiàn)。在“帶瘤妊娠”理念指導(dǎo)下,要求醫(yī)者既要控制子宮肌瘤生長(zhǎng),又需兼顧消癥和助孕,在孕育過(guò)程中還需定期觀察癥瘕變化,使其無(wú)損于母體和胎兒,保障正常妊娠。

    4 “帶瘤妊娠”理念論治子宮肌瘤生育障礙

    4.1消補(bǔ)兼施,分期調(diào)理李坤寅教授治療子宮肌瘤生育障礙,強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合,遣方用藥上應(yīng)當(dāng)根據(jù)標(biāo)本緩急,消補(bǔ)兼施。“消”指運(yùn)用活血化瘀、祛痰、消食導(dǎo)滯之法以消散癥塊,控制子宮肌瘤生長(zhǎng),常選用丹參、橘核、枳實(shí)、半夏、布渣葉之類,以行氣活血,化痰消癥。“補(bǔ)”指運(yùn)用補(bǔ)腎健脾之法以培元扶正,促進(jìn)患者懷孕,常用藥物選擇菟絲子、覆盆子、淫羊藿、黨參、白術(shù)之類,以調(diào)理臟腑機(jī)能,顧護(hù)患者正氣。朱丹溪言“求子之道,莫如調(diào)經(jīng)”;張介賓提出治療不孕病法則為“調(diào)經(jīng)種子”。李坤寅教授對(duì)于子宮肌瘤生育障礙患者的治療,遵循“種子必先調(diào)經(jīng)”原則。結(jié)合女性月經(jīng)生理周期性變化特點(diǎn),李坤寅教授遣方用藥時(shí),經(jīng)后期和排卵后期多用“補(bǔ)”法,經(jīng)后期改善患者卵巢功能,常用菟絲子、酒黃精、淫羊藿、熟地黃等藥;排卵后期加強(qiáng)子宮內(nèi)膜容受性,有利于胚胎著床,多用黃芪、巴戟天、白扁豆等藥。對(duì)于患者確認(rèn)當(dāng)月未孕的經(jīng)前期,多用“消”法以消散子宮肌瘤,藥物可選用橘核、竹茹、枳實(shí)、丹參等。同時(shí)根據(jù)患者月經(jīng)期及月經(jīng)的量、色、質(zhì)的不同,采用補(bǔ)消結(jié)合,共同論治。

    4.2治病與安胎并舉《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰:“有故無(wú)殞,亦無(wú)殞也……大積大聚,其可犯也,衰其大半而止,過(guò)者死?!焙笫泪t(yī)家在此基礎(chǔ)上確立了治療妊娠病的準(zhǔn)則之一為治病與安胎并舉。李坤寅教授對(duì)于未避孕的子宮肌瘤患者,在用藥時(shí)多棄用鱉甲、莪術(shù)、荔枝核等破散作用過(guò)強(qiáng)的傳統(tǒng)治療癥瘕的藥物,以避免損及胚胎,而改用雞內(nèi)金、布渣葉、茯苓等健脾消食導(dǎo)滯之品,這些藥物亦有軟堅(jiān)散結(jié)、消散子宮肌瘤的作用,同時(shí)不易傷及胎兒。確認(rèn)患者妊娠之后,則多配合使用菟絲子、砂仁、續(xù)斷片、桑寄生等補(bǔ)腎健脾安胎之品,使母胎安健。安胎固本與控制子宮肌瘤增長(zhǎng)并舉,有利于患者平穩(wěn)度過(guò)妊娠期。

    4.3注重飲食與情志調(diào)攝子宮肌瘤的生長(zhǎng)與雌激素的作用有關(guān)[12]。備孕女性若偏食蜂王漿、雪蛤等滋補(bǔ)食物,這些滋補(bǔ)品含有大量激素類物質(zhì),頻服或過(guò)服易導(dǎo)致婦人體內(nèi)激素水平紊亂,影響月經(jīng)及導(dǎo)致子宮肌瘤發(fā)生。此外,嶺南地區(qū)婦女受老火湯飲食文化影響,喜將肉類燉煮時(shí)間過(guò)長(zhǎng),倘若食材中含有激素,這種煲湯法可使湯內(nèi)含有大量激素類物質(zhì),頻繁服用則影響子宮肌瘤的病情進(jìn)展。李坤寅教授對(duì)于子宮肌瘤患者,常于首診時(shí)告誡患者盡量少吃雪蛤膏、蜂王漿、公雞湯等含有激素類的食物。

    某些子宮肌瘤合并不孕患者易產(chǎn)生焦慮,常將不孕、流產(chǎn)和子宮肌瘤聯(lián)系起來(lái),導(dǎo)致心情抑郁。嚴(yán)用和《濟(jì)生方》論不孕治法曰:“女子當(dāng)先養(yǎng)血抑氣,以減喜怒……陰陽(yáng)和平,則婦人樂(lè)有子”;傅青主則以疏肝理氣、扶脾養(yǎng)陰之開(kāi)郁種玉湯治肝氣郁結(jié)不孕??梢?jiàn)保持情志調(diào)暢對(duì)該病的患者具有重要意義。李坤寅教授對(duì)于抑郁焦慮患者,常輔以心理疏導(dǎo),讓患者轉(zhuǎn)移注意力,正常工作,加強(qiáng)體育鍛煉,適當(dāng)進(jìn)行戶外群體活動(dòng),教育患者配偶及家屬多給予心理關(guān)懷。用藥可輔以百合、合歡皮、何首烏藤等疏肝解郁安神之品,以利于患者睡眠和身心放松,促進(jìn)患者懷孕。

    5 病案舉例

    患者葉某,女,41歲,2018年7月22日首診。患者訴月經(jīng)量多5年,未避孕未孕1年余?;颊?年前剖宮產(chǎn)1女夭折,隨后出現(xiàn)月經(jīng)量多,1 d可濕透5~6片夜用衛(wèi)生巾,月經(jīng)色暗紅且?jiàn)A有大量血塊,周期尚規(guī)律,每次行經(jīng)6~7 d,月經(jīng)周期為28~30 d。時(shí)有腰酸腹痛不適,常失眠多夢(mèng),心情抑郁,精神疲倦?;颊叻驄D1年前開(kāi)始備孕,性生活正常,一直未孕。末次月經(jīng):2018年7月7日至7月14日。孕育史:孕1產(chǎn)1。就診時(shí)癥見(jiàn)小腹隱痛不適,腰酸,頭暈,乏力,食欲不振,眠淺易醒,大便黏膩不盡,小便正常。舌暗紅,苔薄白,脈細(xì)。2018年2月5日B超結(jié)果示:子宮體積增大并多發(fā)肌瘤,較大者底部可見(jiàn)1個(gè)28 mm×26 mm低回聲結(jié)節(jié);后壁可見(jiàn)1個(gè)17 mm×15 mm低回聲結(jié)節(jié)。西醫(yī)診斷:(1)子宮肌瘤;(2)不孕癥。中醫(yī)診斷:(1)癥瘕;(2)不孕癥。辨證為氣虛血瘀證。治以補(bǔ)氣活血之法,考慮患者情志因素,兼采用解郁安神之法。中藥處方:白扁豆30 g,茯苓20 g,五指毛桃30 g,丹參15 g,柏子仁15 g,郁金15 g,竹茹10 g,枳實(shí)15 g,法半夏10 g,陳皮10 g,何首烏藤30 g,合歡皮20 g,百合30 g,炙甘草6 g。共21劑,每日1劑,水煎,早晚溫服。中成藥處方:橘荔散結(jié)片(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑),2瓶,口服,每次4片,每日3次。囑患者當(dāng)月暫避孕,調(diào)理身心以備孕,盡量少吃雪蛤膏、蜂王漿等含有激素類的食物。囑患者于下一月經(jīng)期完成性激素檢查。

    2018年9月12日二診。患者訴服上方14劑后小腹疼痛感緩解但夜間偶發(fā)涼,睡眠改善,心情能夠保持平靜,胃口好轉(zhuǎn)。末次月經(jīng):2018年9月3日至9月8日。月經(jīng)量最后兩日較前稍有減少但總量依舊較多,經(jīng)色鮮紅,月經(jīng)血塊較前減少。仍有腰酸,乏力,無(wú)頭暈。大小便正常。舌淡暗,苔薄白,脈細(xì)。輔助檢查:2018年8月7日性激素六項(xiàng):促卵泡生成激素(FSH):8.92 U/L,促黃體生成激素(LH):7.22 U/L,催乳素(PRL):4.44 U/L,雌二醇(E2):27.35 pg/L,睪酮(T):0.4 ng/mL,孕酮(P):0.26 ng/mL。考慮患者生育需求,治以補(bǔ)腎調(diào)沖助孕之法。中藥處方:巴戟天10 g,酒山茱萸肉15 g,淫羊藿15 g,桑寄生30 g,熟地黃15 g,山藥30 g,茯苓20 g,五指毛桃30 g,竹茹10 g,枳實(shí)15 g,布渣葉15 g,蒸陳皮6 g,法半夏10 g,炙甘草6 g。共14劑,煎服法同前。

    2018年11月21日三診?;颊咴V停經(jīng)49 d,2018年11月14日自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。末次月經(jīng):2018年10月4日至10月9日。腰酸明顯,無(wú)腹痛,無(wú)陰道流血。時(shí)有噯氣反酸,惡心感,納呆食少,眠可,夜尿2~3次,白天小便正常,大便正常。舌暗紅,苔薄白,脈細(xì)。輔助檢查:2018年11月14日測(cè)早孕3項(xiàng),結(jié)果示:E2為265 ng/L,P為22.02 ng/mL,人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)為19 758 U/L。2018年11月21日B超結(jié)果示:(1)宮內(nèi)早孕,活胎,胎齡約6+周。(2)子宮多發(fā)肌瘤。此時(shí)患者已經(jīng)妊娠,當(dāng)治以補(bǔ)腎健脾安胎為主,兼顧控制肌瘤生長(zhǎng)。中藥處方:菟絲子15 g,砂仁6 g,覆盆子15 g,續(xù)斷片15 g,桑寄生15 g,熟地黃15 g,白術(shù)15 g,黨參15 g,雞內(nèi)金15 g,姜竹茹10 g,布渣葉10 g,炙甘草6 g。共14劑,煎服法同前。告知患者若服藥嘔吐,可分多次少量頻服。囑患者注意休息,若出現(xiàn)腹痛及陰道流血,則隨時(shí)就診。后隨訪,患者于當(dāng)?shù)禺a(chǎn)科檢查一切正常,2019年6月剖宮產(chǎn)1女。

    按:女子一生中,有經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等階段的不同,故醫(yī)者治療疾病時(shí)不僅要治療疾病本身,尚需考慮患者不同時(shí)期的生理特點(diǎn)。對(duì)于子宮肌瘤生育障礙的患者,李坤寅教授辨明患者病證,運(yùn)用消補(bǔ)兼施之法,依據(jù)月經(jīng)周期、備孕期和妊娠期不同,有所側(cè)重分期論治。既重視補(bǔ)益患者正氣以助孕,又合理運(yùn)用行氣活血之品治療子宮肌瘤,配以解郁安神中藥緩解患者焦慮狀態(tài),達(dá)到治病助孕目的。妊娠以后則多予補(bǔ)腎安胎之品,佐以健脾消滯。將“帶瘤妊娠”理念貫穿治療全過(guò)程,是中醫(yī)整體觀念和辨證論治結(jié)合的體現(xiàn)和實(shí)踐?;颊咦罱K成功正常妊娠并分娩。

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