肢體毀損傷要截肢還是保肢

李紹光 何紅英 張建政

肢體毀損傷多為車禍、機器碾壓等高能損傷所致，20 世紀 90 年代以前因技術(shù)和條件限制，截肢率較高。近年來，隨著顯微外科為基礎的創(chuàng)面修復與肢體功能重建技術(shù)的發(fā)展，很多以往需要截肢的肢體避免了截肢[1-2]。僅從治療技術(shù)來說，目前對于大部分患者可以做到保證肢體的成活，但是從治療目的來說選擇保肢絕不僅僅是要保留肢體，而要著眼于重建一個無痛、有功能且具有一定保護性感覺的肢體。因此，基于不同醫(yī)師立足點、經(jīng)驗及教訓的不同，對于嚴重肢體毀損傷是截肢還是保肢這一問題，可謂仁者見仁，智者見智，答案也完全不一樣，成為困擾創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的一個問題。

對肢體毀損傷的概念還不夠清晰。通常將同一肢體的皮膚、血管、神經(jīng)、骨骼四種主要組織有 3 種或3 種以上損傷的嚴重肢體損傷定義為肢體毀損傷綜合征 （ mangled extremity syndrome，MES ）[3]。但是這幾種組織在決定肢體的成活及功能方面重要程度并不一致。就外科技術(shù)而言，目前可以手術(shù)重建的組織包括骨骼、皮膚和血管，神經(jīng)組織，但效果不佳，對缺損的肌肉組織尚不能重建，評估肢體損傷程度時，應重點考慮血管損傷范圍和嚴重程度。概念不清就會導致醫(yī)師在判斷上具有很強的主觀性，同時這類患者的傷情往往比較復雜，造成病例的選擇有很大差異，在此基礎上進行的臨床研究，結(jié)果偏差較大，結(jié)論也大相徑庭。比如有的文獻將肢體毀損傷界定為 Gustilo ⅢC 型四肢開放骨折，有的則將 Gustilo ⅢB 型也納入研究范圍[4-6]。目前被廣泛引用的最好的高等級證據(jù)是于 1994 年由美國國立衛(wèi)生研究院 （ National Institutes of Health，NIH ） 資助，8 個一級創(chuàng)傷中心聯(lián)合開展的下肢評估項目 （ lower extremity assessment project，LEAP ）[7]，其納入標準就包括：（ 1 ） 股骨以遠行創(chuàng)傷性截肢；（ 2 ） Gustilo ⅢB 型、ⅢC 型及部分 ⅢA 型開放性脛骨骨折；（ 3 ） 伴發(fā)股骨以遠血管損傷；（ 4 ） 股骨以遠發(fā)生嚴重軟組織損傷；（ 5 ） Gustilo Ⅲ 型開放性 Pilon 骨折；（ 6 ） Gustilo ⅢB 型開放性踝關(guān)節(jié)骨折；（ 7 ） 伴發(fā)脫套傷或神經(jīng)損傷的嚴重足部損傷。因此在將來的研究中，為了能夠獲得相對一致的臨床結(jié)論，方便形成共識和指南指導臨床選擇，需要學界對肢體毀損傷的概念做進一步的規(guī)范，包括其內(nèi)涵和外延都做出明確的界定。

Hansen[8]于 1987 年首次提出肢體毀損傷是否應當保肢的疑問，其焦點集中在以下幾個問題：（ 1 ） 肢體毀損傷治療選擇保肢或截肢，哪個預后更好？（ 2 ） 有沒有適用于毀損肢體的評分系統(tǒng)來指導治療？（ 3 ） 如果伴發(fā)脛神經(jīng)損傷，是否應當放棄肢體重建？（ 4 ） 保肢或截肢，患者治療花費有什么差別？（ 5 ） 哪些因素會影響患者的治療結(jié)果？下面針對這幾個問題，結(jié)合最新進展，展開述評。

關(guān)于預后問題：肢體毀損傷后選擇保肢或是截肢將影響患者余生，因此充分了解每種治療方案的預后對于指導患者做出正確的選擇至關(guān)重要。醫(yī)師從臨床經(jīng)驗中很容易體會到保肢將會延長患者的住院時間，增加手術(shù)次數(shù)以及帶來相關(guān)并發(fā)癥，尤其是存活肢體的感染和骨折不愈合是延期截肢的主要原因。有時為了保肢還會引發(fā)更嚴重的全身并發(fā)癥，甚至威脅生命。這樣一些失敗的病例會給醫(yī)師留下非常深刻的印象和認識：保肢需要接受長時間的住院治療，在心理、生理及經(jīng)濟方面均需付出沉重代價[9-11]。但是也有很多很嚴重的病例，經(jīng)過治療后獲得了很好的功能恢復并重返工作崗位[12]。

LEAP 研究表明與截肢術(shù)相比，患者可在保留肢體的同時獲得與假肢相似的預后：肢體毀損傷后 2 年，截肢組和保肢重建組患者的功能無顯著差異，恢復工作的比例也相當。有很多臨床研究證實無論是在近期（ 2 年以內(nèi) ）、中期 （ 4 年以內(nèi) ） 還是長期 （ 超過 7 年 ） 結(jié)果來看，保肢和截肢的功能結(jié)果都是相當?shù)腫11,13-16]。

從心理學角度考慮，患者更傾向于接受保肢治療。在受傷當時，92% 的患者會進行保肢的嘗試[17]。Akula 等[18]回顧現(xiàn)有針對下肢毀損傷行截肢與保肢的研究后，發(fā)現(xiàn)盡管保肢患者的肢體功能并不優(yōu)于截肢患者，但保肢患者的滿意度和心理層面的生存質(zhì)量高于截肢患者。保肢和截肢后精神障礙的發(fā)生率相當[19]。

一般認為，對毀損肢體進行保肢和重建，將使患者面臨更長的治療周期、更多的手術(shù)次數(shù)及更高的治療費用，這是因為住院治療期間截肢造成的直接費用明顯低于保肢治療。但是，LEAP 項目對保肢和截肢患者整體醫(yī)療費用進行統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，當考慮到工資損失、保險賠償，終生使用假肢的費用以及質(zhì)量調(diào)整壽命年（ quality-adjusted life years，QALYs ），保肢的花費低于截肢的花費；當考慮住院花費，住院時間以及住院康復時間，則保肢與截肢的花費相當[6]。隨著治療技術(shù)的進步，保肢手術(shù)展現(xiàn)出更好的技術(shù)前景[12]。

關(guān)于評分系統(tǒng)問題，目前還沒有特別準確的評分系統(tǒng)能夠判斷肢體毀損傷的預后并指導治療，選擇保肢還是截肢，依然依靠臨床醫(yī)師個人經(jīng)驗。盡管目前有一系列術(shù)前評估系統(tǒng)，如毀損肢體嚴重性評分 （ mangled extremity severity score，MESS ）、Hannover 骨折評分 （ Hannover fracture scale，HFS ）、毀損肢體綜合征指數(shù)（ mangled extremity syndrome index，MESI ）、預測保肢指數(shù) （ predictive salvage index，PSI ）、保肢指數(shù) （ extremity salvage index，LSI ）、神經(jīng)損傷、缺血、軟組織損傷、骨骼損傷、休克和年齡評分 （ nerve injury，ischemia，softe tissue injury，skeletal injury，shock，and age of patient score，NISSSA ） 等。但這些評分系統(tǒng)與療效的相關(guān)性不高[13-20]。LEAP 對臨床上應用的一系列評分系統(tǒng)進行回顧性分析后，并不建議將任何一種評分系統(tǒng)作為選擇截肢還是保肢的決定指標[7]。Brown 等[21]關(guān)于在伊拉克與阿富汗戰(zhàn)爭中受傷的英國士兵的調(diào)查研究表明MESS 評分并不能幫助做截肢的決定。因此評分系統(tǒng)對治療方案的選擇制訂缺乏確切的指導意義，僅可作為醫(yī)師臨床判斷能力和經(jīng)驗的補充。

關(guān)于脛神經(jīng)損傷問題，在傳統(tǒng)觀念中，足底有沒有感覺是影響患肢預后的重要因素。脛神經(jīng)支配著小腿后側(cè)屈肌群和足底感覺，如果伴發(fā)脛神經(jīng)損傷是否應當放棄肢體重建？在 LEAP 研究中，足底感覺喪失患者保肢治療的預后不僅不比截肢治療的患者差，即使與那些足底感覺良好并采用保肢治療的患者相比，也沒有顯著性差異[7]。此外，半數(shù)受傷時足底感覺喪失的患者在傷后 2 年時足底感覺可以恢復[22]。這些研究結(jié)果表明脛神經(jīng)損傷或足底感覺缺失不能作為截肢的參考標準。

關(guān)于治療效果影響因素問題，LEAP 研究表明，患者滿意程度主要與肢體功能、疼痛及沮喪心理等有關(guān)，而與肢體損傷程度、治療方法及患者人群特征等并無直接關(guān)系。缺乏教育、高齡、非高加索人種、貧窮、吸煙、有傷殘賠償糾紛、自信心低等是治療效果不良和恢復工作困難患者的主要特點[23]。在肢體毀損傷處理過程中，醫(yī)師應當詳細了解患者，包括他們的職業(yè)、生理年齡、生活方式、社會關(guān)系、宗教信仰、經(jīng)濟狀況等，只有充分考慮到這些因素，才能制訂出真正適合患者的治療方案。在急診治療選擇時，患者對肢體損傷程度、預期治療效果等并不真正知情，最關(guān)心的往往是能否保留肢體，對保肢術(shù)后漫長的重建和康復過程缺乏了解。醫(yī)師需要重視對患者的充分評估，與患者和家屬進行反復、詳細的溝通交流，讓患者及家屬參與決策，決定治療方案[24-26]。

另外要強調(diào)的一點，在評估后將肢體毀損傷患者及時送到有處理能力且經(jīng)驗豐富的團隊進行治療非常關(guān)鍵，因為早期的正確處理對于患者的預后至關(guān)重要。由于肢體毀損傷患者往往并存需在急診處理的復合傷，毀損肢體的保肢往往需要對血管、神經(jīng)、骨骼等多種組織進行一期修復，這就要求醫(yī)院配備 24 h 待命的多學科治療團隊，并且該團隊要熟練掌握各種必備的肢體重建技術(shù)和處理全身復雜合并癥等情況的能力。因此，按照區(qū)域建立創(chuàng)傷救治網(wǎng)絡和分級救治體系快速轉(zhuǎn)運非常必要。