• 
    

    
    

      99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

      空心螺釘治療青壯年垂直型股骨頸骨折

      2021-11-30 02:58:59田宇辰張偉
      國際骨科學(xué)雜志 2021年5期
      關(guān)鍵詞:青壯年斷端剪切力

      田宇辰 張偉

      股骨頸骨折指發(fā)生于髖關(guān)節(jié)囊附著點近端的囊內(nèi)骨折[1],約占髖部骨折的53%。青壯年股骨頸骨折較為少見,多由高能量損傷機制引起。這類患者骨折線較垂直,斷端承受的剪切力較大,易發(fā)生骨折不愈合、骨壞死、畸形愈合等并發(fā)癥??招穆葆斒枪晒穷i骨折常規(guī)內(nèi)固定方式,但在對抗高剪切力的青壯年股骨頸骨折時存在局限[2],近年來許多學(xué)者提出改良空心螺釘內(nèi)固定方式以提升其力學(xué)性能,我們對相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,希望為臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

      1 骨折類型與患者特點

      臨床實踐中將60歲以下患者定義為青壯年,但隨著預(yù)期壽命增長,這一界限逐漸變得模糊。青壯年的股骨頸骨折經(jīng)常由穿過髖部的高能量損傷引起,因患者對髖關(guān)節(jié)功能需求高,而假體存在壽命問題,臨床醫(yī)生通常建議其接受內(nèi)固定治療[3]。Pauwels分類通常被用于評估股骨頸骨折的嚴(yán)重程度,其根據(jù)骨折線與水平線的夾角將股骨頸骨折分為3種類型:Ⅰ型,夾角小于30°;Ⅱ型,夾角為30°~50°;Ⅲ型,夾角大于50°[4]。由于術(shù)前影像學(xué)檢查難以準(zhǔn)確測量Pauwels角,Zhang等[5]提出VN分型,其通過測量骨折線與股骨頸垂線的夾角(VN)將股骨頸骨折分為4種類型:VN<0°、0°≤VN<10°、10°≤VN<15°、VN≥15°,并證實這種分型手術(shù)前后差異更小,可靠性更高。青壯年股骨頸骨折患者多為垂直型骨折(VN>10°或Pauwels Ⅲ型),其軸向與旋轉(zhuǎn)均不穩(wěn)定,骨折斷端承受巨大剪切力,穩(wěn)定固定很難實現(xiàn)。盡管近年來內(nèi)固定技術(shù)不斷發(fā)展,但術(shù)后并發(fā)癥仍難以避免,需要行翻修手術(shù)治療,增加了患者的身體、心理與經(jīng)濟壓力[6-7]。

      2 空心螺釘治療垂直型股骨頸骨折

      青壯年垂直型股骨頸骨折治療成功的關(guān)鍵是在骨折愈合過程中抵抗垂直剪切力,以保持復(fù)位和固定的穩(wěn)定性,同時盡量維持股骨頭的血液供應(yīng)[8]。股骨頸骨折的內(nèi)固定方式包括空心螺釘、滑動髖螺釘(DHS)、DHS聯(lián)合抗旋螺釘、髓內(nèi)釘、股骨近端鎖定鋼板等[9-11],但目前尚無“金標(biāo)準(zhǔn)”固定方式。一項對創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的調(diào)查顯示,治療垂直型股骨頸骨折年輕患者的首選內(nèi)固定方式為DHS(47%)、含離軸螺釘?shù)钠叫锌招穆葆斀Y(jié)構(gòu)(28%)和不含離軸螺釘?shù)钠叫锌招穆葆斀Y(jié)構(gòu)(15%),其中46%的醫(yī)生不能確定其選擇有明確文獻(xiàn)證據(jù)支持[12]。盡管有研究表明,空心螺釘與固定角度裝置相比力學(xué)性能較差,術(shù)后不愈合率較高(19%對 8%)[13-15],但也有研究認(rèn)為兩者并無顯著差異[16],且空心螺釘因具有創(chuàng)傷小、易操作、更好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和動力加壓等優(yōu)勢,仍然是眾多醫(yī)生的選擇[2]。

      2.1 3枚平行空心螺釘構(gòu)型

      傳統(tǒng)空心螺釘構(gòu)型是將3枚半螺紋空心釘平行于股骨頸長軸插入,通過在骨折斷端持續(xù)動態(tài)加壓實現(xiàn)骨折愈合,避免了持續(xù)存在的骨折間隙造成骨不連發(fā)生。其中,3枚平行螺釘應(yīng)盡可能與股骨頸皮質(zhì)相切,這能夠提升扭轉(zhuǎn)剛度、軸向剛度和極限載荷[17]。此外,與倒三角構(gòu)型相比,正三角構(gòu)型具有更強的抗扭轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和極限載荷,但抗剪切穩(wěn)定性較差[18]。由于股骨頸后下部粉碎性骨折與骨缺損是導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的重要因素[19],因此正三角構(gòu)型的后下方螺釘能夠發(fā)揮更好的固定作用。但是有限元分析發(fā)現(xiàn),模擬螺釘取出后,正三角構(gòu)型在螺釘孔周圍表現(xiàn)出較大的應(yīng)力集中面積,傾向于發(fā)生二次轉(zhuǎn)子下骨折[20]。Jiang等[21]發(fā)現(xiàn),股骨頸皮質(zhì)薄、頸干角小的患者骨折斷端分離力高,而股骨頸皮質(zhì)厚、頸干角大的患者骨折斷端剪切力大。因此他們建議,對前者采用倒三角構(gòu)型固定而對后者采用正三角構(gòu)型固定。此外,Zhao等[22]的回顧性研究發(fā)現(xiàn),較大的螺釘與股骨干夾角(>125°)是避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的保護因素。

      3枚平行空心螺釘在治療青壯年垂直型股骨頸骨折時存在以下問題:①軸向和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定,對抗高剪切力能力弱而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗;②持續(xù)動態(tài)加壓導(dǎo)致股骨頸短縮,對術(shù)后關(guān)節(jié)功能有負(fù)面影響[23-25]。為克服這些不足,眾多學(xué)者在生物力學(xué)模型研究與臨床應(yīng)用中對其進(jìn)行了改良。

      2.2 偏軸螺釘構(gòu)型

      偏軸螺釘構(gòu)型是將1枚螺釘從大轉(zhuǎn)子外側(cè)以水平角度或垂直于骨折線角度插入,來對抗骨折斷端強大的剪切力,這樣處理可顯著改善力學(xué)性能,軸向剛度和極限載荷均會顯著增加[26]。Guimar?es等[27]對20例青壯年垂直型股骨頸骨折患者采用偏軸螺釘構(gòu)型的固定方式,發(fā)現(xiàn)該方式能夠明顯抵抗剪切力,減少翻修手術(shù)發(fā)生。在此基礎(chǔ)上Kuan等[28]發(fā)現(xiàn),雙皮質(zhì)支撐(即股骨外側(cè)皮質(zhì)與股骨矩)的偏軸螺釘較單皮質(zhì)放置具有更大的軸向剛度和極限載荷。另一項臨床研究顯示,將偏軸螺釘放置于股骨頸后方皮質(zhì),從大轉(zhuǎn)子插入股骨矩,不僅可提供多個平面結(jié)構(gòu)來鎖定骨折端,提高抗剪切力穩(wěn)定性,而且可將股骨頭和股骨頸的彎矩轉(zhuǎn)移至后外側(cè)堅強的股骨矩處。與倒三角構(gòu)型固定相比,偏軸螺釘構(gòu)型雖然未明顯減少并發(fā)癥(股骨頭壞死、骨不連)發(fā)生,但仍提高了術(shù)后12個月的Harris髖關(guān)節(jié)評分(HHS)(81.5±13.4對72.9±17.7),并降低了術(shù)后股骨頸縮短發(fā)生率(23.3%對50%)[29]。

      Zhou等[30]對4種不同偏軸螺釘構(gòu)型的力學(xué)強度進(jìn)行比較研究發(fā)現(xiàn),將偏軸螺釘放置于股骨頸前上方皮質(zhì)能夠顯著提高骨折部位的抗剪切穩(wěn)定性和抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性,并可改變股骨頭的最大主應(yīng)力方向,增強骨折斷端間壓迫力。Jiang等[21]提出,在傳統(tǒng)倒三角構(gòu)型螺釘固定基礎(chǔ)上增加1枚偏軸螺釘(α構(gòu)型)能顯著提高抗剪切穩(wěn)定性,其原因在于偏軸螺釘可以中和3枚平行螺釘?shù)幕瑒有?yīng),并可作為杠桿將股骨頭的彎矩轉(zhuǎn)移到股骨矩,增強皮質(zhì)支撐力。不過4枚螺釘置入增加了手術(shù)中的X線攝入及手術(shù)時間,對于股骨頸較小的患者還可能存在螺釘置入空間不足、相互影響、骨質(zhì)損傷大的問題??傊^多研究證明替換1枚偏軸螺釘能夠提高抗剪切力穩(wěn)定性,但最佳偏軸螺釘構(gòu)型尚不明確[31]。

      2.3 “F”構(gòu)型螺釘

      Filipov[32]提出空心螺釘雙支撐雙平面構(gòu)型,即“F”構(gòu)型。這種構(gòu)型將3枚平行螺釘構(gòu)型中的1枚螺釘自大轉(zhuǎn)子下緣5~7 cm處堅固的股骨干皮質(zhì)插入,與股骨干呈150°~165°角,形成具有股骨矩和股骨外側(cè)皮質(zhì)2個穩(wěn)固支撐點的梁結(jié)構(gòu),其在前后位X線圖像上形成“F”形。在“F”構(gòu)型中,由于兩個支撐點間距離增加,使骨骼承重減少;同時螺釘插入點相距更遠(yuǎn),可確保在負(fù)重時拉力擴散到外側(cè)皮質(zhì)的更大表面積上,從而顯著降低再次骨折發(fā)生風(fēng)險。此外,螺釘方向更接近負(fù)重力線也有助于實現(xiàn)更好的支撐效果。Filipov將“F”構(gòu)型螺釘應(yīng)用于股骨頸骨折患者,獲得了98.86%的愈合率。不過,由于該研究中69歲以下患者僅20.45%,且未明確區(qū)分Pauwels分型,因此其結(jié)果并不能證明“F”構(gòu)型螺釘固定對垂直型股骨頸骨折的適用性。但是,有學(xué)者采用有限元分析對“F”構(gòu)型與3枚平行構(gòu)型空心螺釘固定治療Pauwels Ⅲ型骨折進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),“F”構(gòu)型在保持骨折端軸向加壓的同時能更好地分散應(yīng)力,對抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力和剪切力[33]。不過,“F”構(gòu)型螺釘固定對青壯年垂直型骨折的臨床治療效果還有待進(jìn)一步驗證。

      2.4 無頭空心加壓螺釘和全螺紋釘

      傳統(tǒng)的部分螺紋空心螺釘(PTS)具有強大的滑動加壓能力,因此將不可避免地造成股骨頸短縮,導(dǎo)致外展肌無力,影響患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能[34]。無頭空心加壓螺釘(HCCS)與全螺紋空心螺釘(FTS)均為長度穩(wěn)定的植入物,能夠有效限制股骨頸短縮。HCCS的全螺紋設(shè)計增加了螺釘與骨的接觸,而錐形形狀使其可獲得更大的抓持力、更好的抗拔出穩(wěn)定性和抗剪切穩(wěn)定性,從而增加對骨折斷端的壓迫力,形成即時穩(wěn)定性,有助于患者術(shù)后早期開始負(fù)重訓(xùn)練[35]。

      有學(xué)者將2枚或3枚PTS替換為FTS用于垂直型股骨頸骨折治療中,他們發(fā)現(xiàn)患者的股骨頸短縮與外翻均有改善[36]。Boraiah等[34]提出,采用術(shù)中加壓和長度穩(wěn)定的固定方式能夠避免股骨頸短縮,且骨折愈合率高。Zhang等[37]的研究結(jié)合了2種螺釘?shù)膬?yōu)勢,以1枚傳統(tǒng)PTS聯(lián)合2枚HCCS采用正三角構(gòu)型(加壓支撐構(gòu)型)治療垂直型股骨頸骨折。他們先放置上方的PTS實現(xiàn)骨折斷端加壓,隨后在股骨頸的前內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)放置HCCS提供穩(wěn)定支撐以抵抗骨折斷端的垂直剪切力。這種構(gòu)型較使用3枚PTS獲得了更高的骨折愈合率(96.4%對77.4%),股骨頸短縮與退釘?shù)陌l(fā)生也更少(7.1%對29.0%),在隨訪1年內(nèi)沒有發(fā)生股骨頭壞死。Li等[38]采用有限元分析比較3枚PTS與2枚FTS聯(lián)合1枚PTS治療垂直型股骨頸骨折的效果,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合螺釘固定的穩(wěn)定性更好,其中正三角和倒三角構(gòu)型的峰值應(yīng)力更低,骨組織易發(fā)生屈服的體積更小,螺釘切出導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的概率更低。但是,在模擬螺釘取出后,正三角構(gòu)型螺釘孔周圍的應(yīng)力集中區(qū)域最大,傾向于發(fā)生二次轉(zhuǎn)子下骨折。

      2.5 雙頭空心加壓螺釘

      雙頭空心加壓螺釘也可以減少股骨頸短縮發(fā)生。雙頭空心加壓螺釘指尾端也有螺紋的空心加壓螺釘,其尾端螺紋直徑大于尖端,而螺距小于尖端,在旋入螺釘時能更好地對骨折斷端加壓。生物力學(xué)分析顯示,雙頭空心加壓螺釘?shù)膬?nèi)固定移位更小,其應(yīng)力分布分散于骨折部位和螺紋端,而PTS的應(yīng)力僅集中于骨折部位[39]。Zhang等[40]提出,雙頭空心加壓螺釘尾端螺紋可以鎖定股骨外側(cè)皮質(zhì),這既限制了股骨頸短縮,也提供了更好的抗剪切穩(wěn)定性。他們對比傳統(tǒng)螺釘與雙頭空心加壓螺釘治療垂直型股骨頸骨折患者的療效發(fā)現(xiàn),雙頭空心加壓螺釘內(nèi)固定失敗率(14.81%)低于傳統(tǒng)螺釘(40.74%);而生物力學(xué)試驗也證明雙頭螺釘?shù)妮S向剛度、最大失敗載荷均優(yōu)于普通空心螺釘。

      2.6 螺釘結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板

      在3枚螺釘基礎(chǔ)上增加內(nèi)側(cè)支撐鋼板可以將剪切力轉(zhuǎn)化為壓縮力[41]。Zhan等[42]通過有限元分析比較3枚平行螺釘單獨使用或結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定垂直型股骨頸骨折的效果。他們發(fā)現(xiàn),內(nèi)側(cè)支撐鋼板能夠顯著提升內(nèi)固定結(jié)構(gòu)的剛度,并降低螺釘與骨的最大應(yīng)力和移位。Zeng等[43]的研究顯示,內(nèi)側(cè)支撐鋼板雖不能明顯降低內(nèi)固定的最大應(yīng)力,但可以提供額外載荷路徑,緩解螺釘應(yīng)力集中的情況。與以上研究不同,Jiang等[21]的有限元分析顯示,盡管內(nèi)側(cè)支撐鋼板可使骨折斷端移位較小,但在鋼板與螺釘處存在顯著的應(yīng)力集中,增加斷裂和內(nèi)固定失敗的風(fēng)險。臨床研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板能夠縮短骨折愈合時間,并提高HHS[44]。但是1項meta分析研究顯示,盡管聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板可以縮短骨折愈合時間,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,提高患者術(shù)后HHS,但存在手術(shù)時間更長、術(shù)中出血量更大的問題[45]。此外,對于置入內(nèi)側(cè)鋼板是否會損傷股骨頭滋養(yǎng)血管的問題仍然存在爭議,一些學(xué)者認(rèn)為這可能與鋼板放置的位置有關(guān)[8, 21]。

      2.7 其他改良螺釘構(gòu)型

      Kuan等[46]在螺釘尾端增加cerclage鋼絲,這種結(jié)構(gòu)可提供角穩(wěn)定性,消除單個螺釘?shù)臄[動,從而作為復(fù)合梁結(jié)構(gòu)提高螺釘-骨結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。cerclage鋼絲可為螺釘提供預(yù)負(fù)荷以對抗自重帶來的負(fù)荷,且螺釘可以將彎曲力矩自股骨頭和股骨頸處轉(zhuǎn)移至外側(cè)皮層的cerclage鋼絲上,從而提升極限載荷,減少軸向位移。但是,該方法尚無臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)報道。

      3 結(jié)語

      青壯年垂直型股骨頸骨折預(yù)后較差,是臨床治療難點。角穩(wěn)定裝置較空心螺釘具有生物力學(xué)優(yōu)勢,但其通常具有較高侵襲性,軟組織剝離更多,導(dǎo)致再手術(shù)率增高。因此,空心螺釘仍然是治療青壯年垂直型股骨頸骨折的選擇。近年來針對垂直型股骨頸骨折的空心螺釘改良構(gòu)型固定,可提高空心螺釘?shù)牧W(xué)強度和固定穩(wěn)定性,改善骨折愈合率和髖關(guān)節(jié)功能,減少股骨頸短縮,具有良好的臨床療效和應(yīng)用前景。然而大部分研究仍停留在有限元分析與力學(xué)試驗階段,臨床應(yīng)用較少,治療垂直型股骨頸骨折的最佳空心螺釘構(gòu)型尚不明確。此外,除了聯(lián)合內(nèi)側(cè)鋼板,大部分臨床研究都沒有發(fā)現(xiàn)不同構(gòu)型對股骨頭血供的影響差異,這也許與螺釘?shù)臄?shù)量或直徑相關(guān),而與其位置和構(gòu)型無關(guān),未來有待開展更多的研究來驗證。

      猜你喜歡
      青壯年斷端剪切力
      The Interaction of Everyday Discourse and Professional Discourse—A Study of Generalized Argumentation in the Medicalization of Sleep*
      一種汽車發(fā)動機用橡膠減震器
      全子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開:病例分析及文獻(xiàn)回顧
      基于Fluent的不同彎道剪切力分布特性數(shù)值研究
      子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開的預(yù)后因素:巢式病例對照研究
      青壯年患者肱骨近端嚴(yán)重骨折脫位的內(nèi)固定治療
      太空探索(2016年3期)2016-07-12 09:58:45
      水流剪切力對供水管道管壁生物膜生長的影響
      青壯年腦卒中的危險因素及干預(yù)
      捆扎鋼絲結(jié)合縫線引導(dǎo)指屈肌腱斷端回縮的臨床應(yīng)用
      天门市| 永春县| 诸暨市| 浦东新区| 佳木斯市| 合阳县| 昌平区| 磐石市| 新和县| 托克托县| 友谊县| 绥阳县| 富民县| 榕江县| 精河县| 台南市| 当雄县| 馆陶县| 南平市| 昌都县| 靖州| 兴文县| 南通市| 涞源县| 长沙市| 景东| 蒙山县| 开鲁县| 松江区| 炎陵县| 进贤县| 吉水县| 德令哈市| 秭归县| 哈尔滨市| 安宁市| 衡山县| 信宜市| 泽库县| 古浪县| 大港区|