《內(nèi)經(jīng)》消癉證治探

上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 201203

消癉病名首見(jiàn)于《靈樞·邪氣藏府·病形》，有云：“心脈……微小為消癉。……肺脈……微小為消癉。……肝脈……微小為消癉。……脾脈……微小為消癉?！I脈……微小為消癉。”此乃岐伯答黃帝所問(wèn)脈之緩、急、大、小、滑、澀之病形何如之言。在此問(wèn)答之前，岐伯已總括而言：“脈小者，尺之皮膚亦減而少氣……”在此問(wèn)答之后，岐伯亦總概而言：“小者，血?dú)饨陨佟T小者，陰陽(yáng)形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥也?！庇纱丝梢?jiàn)消癉乃五臟氣血皆少、形氣不足所致，不能以針刺之法治之，當(dāng)以甘藥調(diào)之。且《靈樞·五變》言：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！薄鹅`樞·本藏》亦言：“心脆則善病消癉熱中?！未鄤t苦病消癉易傷?！未鄤t善病消癉易傷?！⒋鄤t善病消癉易傷?！I脆則善病消癉易傷。弱小以薄者，心脆。……肩背薄者，肺脆?！{骨弱者，肝脆。……唇大而不堅(jiān)者，脾脆?！《粓?jiān)者，腎脆?！迮K皆脆者，不離于病。”從這兩篇經(jīng)文來(lái)看，五臟柔弱及脆者，可見(jiàn)脈細(xì)皮薄骨弱肉松筋軟之形，善病消癉易傷，與其氣血皆少、形氣不足之體一致。

1 病名機(jī)釋

有學(xué)者認(rèn)為，消癉和糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等代謝性疾病存在一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系[1-2]，但就其五臟柔弱及脆的發(fā)病機(jī)制來(lái)看，有必要對(duì)消癉進(jìn)行系統(tǒng)性梳理，以清源守正，更好地為臨床診療服務(wù)。“消”者，《說(shuō)文解字》曰：“盡也?！盵3]234“癉”者，《說(shuō)文解字》曰：“勞病也?！盵3]152《爾雅》亦言：“勞也?！盵4]由此可見(jiàn)，消癉當(dāng)是一種以身體消耗為主要狀態(tài)的勞損性疾病，這與其五臟柔弱易傷、氣血皆少的根本內(nèi)因一致。當(dāng)然《內(nèi)經(jīng)》中的“癉”字也有表示“發(fā)熱”的含義，如《素問(wèn)·瘧論》所言之但熱不寒的癉瘧，那么消癉之病是否還有其他更具體詳盡的病機(jī)和臨床表現(xiàn)，值得進(jìn)一步分析探討。

1.1 五臟柔弱，氣血皆少 《靈樞·五變》言：“何以知五臟之柔弱也？少俞答曰：夫柔弱者，必有剛強(qiáng)，剛強(qiáng)多怒，柔者易傷也。黃帝曰：何以候柔弱之與剛強(qiáng)？少俞答曰：此人薄皮膚，而目堅(jiān)固以深者，長(zhǎng)衡直揚(yáng)，其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪簦y皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。此言其人暴剛而肌肉弱者也?！笨梢?jiàn)消癉的病因是五臟柔弱、氣血皆少，患者表現(xiàn)為性情剛強(qiáng)、煩躁多怒、皮膚消薄、肌肉消瘦、胸悶不舒、眼目活動(dòng)不靈活而高起、橫眉瞪眼、直視露光[2]，此是五臟氣血衰少，肌膚柔弱，元陰不足，虛陽(yáng)外發(fā)外走之征。且《靈樞·五變》又言：“余聞百疾之始期也，必生于風(fēng)雨寒暑，循毫毛而入腠理……或?yàn)橄D。”可見(jiàn)除了五臟柔弱，必有剛強(qiáng)的情志因素以外，外邪侵襲也會(huì)誘發(fā)消癉，這正是五臟柔弱、氣血皆少的內(nèi)因所造成。

1.2 肥甘太過(guò)，內(nèi)熱消灼 《靈樞·師傳》言：“夫中熱消癉則便寒……胃中熱則消谷，令人懸心善饑，臍以上皮熱，腸中熱，則出黃如糜?！泵鞔_指出中焦有熱的消癉患者，飲食喜歡寒涼；又指出胃中有熱者，則谷物容易消化，令人胃脘有懸空感而易饑，臍上部的皮膚發(fā)熱；腸中有熱者，則會(huì)出現(xiàn)大便色黃如糜粥的表現(xiàn)?！端貑?wèn)·氣厥論》又言：“大腸移熱于胃，善食而瘦，又謂之食亦。”王冰注：“胃為水谷之海，其氣外養(yǎng)肌肉。熱消水谷，又鑠肌肉，故善食而瘦，又謂之食亦者，謂食入移易而過(guò)，不生肌膚也?！盵5]《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》言：“凡治消癉……甘肥貴人，則膏粱之疾也?！备史寿F人者，《素問(wèn)·奇病論》言：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿(mǎn)?！庇纱丝梢?jiàn)喜冷膚熱、消谷易饑、便黃如糜、善食而瘦的消癉患者，是肥甘太過(guò)、內(nèi)熱中滿(mǎn)、肌膚消灼所致，此正是五臟氣血衰少，肥甘太過(guò)，內(nèi)熱熾生，消灼津液所致。

2 證型分治

消癉之脈屬于 “諸小者”，乃陰陽(yáng)形氣俱不足之征，當(dāng)以甘藥調(diào)之，勿取以針，故《靈樞·邪氣藏府病形》中未載消癉的針刺治法。但《針灸甲乙經(jīng)·卷十一·五氣溢發(fā)消渴黃癉第六》言：“消癉，善喘，氣塞喉咽而不能言，手足清，溺黃，大便難，嗌中腫痛，唾血，口中熱，唾如膠，太溪主之?！盵6]此不僅補(bǔ)充了消癉常見(jiàn)的喘息氣短、手足清冷、溺黃便難、咽喉腫痛、唾血口燥、痰黏如膠等臨床表現(xiàn)，又將消癉歸入渴黃癉等五氣溢發(fā)之病的范疇，還言明了針刺太溪穴可以治療消癉。太溪穴為足少陰腎經(jīng)的原穴，能清虛熱以治咽喉腫痛、唾血口燥、溺黃便難、痰黏如膠，生元?dú)庖辕熓肿闱謇?、喘息短氣脈小等。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，到魏晉南北朝時(shí)期，消癉的治療已經(jīng)取得了巨大的發(fā)展，不僅在針刺取穴上有進(jìn)展，對(duì)于“甘藥調(diào)之”以治五臟氣血衰少、形氣不足、津液消灼這一基本病機(jī)的認(rèn)識(shí)，也有了巨大的進(jìn)步。除了《針灸甲乙經(jīng)》將消癉歸為“消渴黃癉”的范圍之內(nèi)，陶弘景亦將消癉歸為“黃癉消渴”[7]的一種，列在“大病之主”[7]的范疇之內(nèi)。 《小品方》將消癉作為以消渴引飲、小便頻數(shù)為主癥的虛勞病，而載“治腎氣不足，消渴引飲，小便過(guò)多，腰背疼痛方”[8]的增損腎瀝湯，及“治大虛，內(nèi)不足，小便數(shù)，噓噏焦熇引水漿，膀胱引急方”[8]的加減腎瀝湯以療之。自此以后，治療消癉的方藥便精彩紛呈、百家齊鳴，如豬肚丸、鉛丹散、茯苓煮散、骨填煎、枸杞湯、《近效方》之麥門(mén)冬丸等等，丸、散、膏、湯，諸法皆備。其中以《外臺(tái)秘要方》的腎瀝湯、宣補(bǔ)丸最具代表性，它們既能體現(xiàn)消癉氣血衰少、形氣不足的本虛之機(jī)，又能兼顧肥甘太過(guò)、內(nèi)熱消灼的標(biāo)實(shí)之象。

2.1 腎瀝湯證 《外臺(tái)秘要方·卷十一·消中消渴腎消方八首》：“療腎氣不足，虛損，消渴，小便數(shù)，腰痛，宜服腎瀝湯方。羊腎一具，去脂膜，切遠(yuǎn)志二兩，去心，人參二兩，澤瀉二兩，干地黃二兩，桂心二兩，當(dāng)歸二兩，龍骨二兩，甘草二兩，炙，麥門(mén)冬一升，去心，五味子五合，茯苓一兩，芎二兩，黃芩一兩，生姜六兩，大棗二十枚。上十六味，切，以水一斗五升，煮羊腎取一斗二升，納藥取三升，分三服。”[9]286此方由桂枝湯、生脈飲、四物湯去芍藥，加黃芩、澤瀉、茯苓、遠(yuǎn)志、龍骨、羊腎等增損而成，味甘溫和，藥性醇厚，有補(bǔ)肺益腎、健脾養(yǎng)肝、寧心定志、強(qiáng)陰益精、養(yǎng)血止痛、清熱生氣之功。從病機(jī)、證候、方劑功效等方面綜合來(lái)看，其不僅可治虛損之消渴、小便數(shù)、腰痛，又可治五臟柔弱易脆、氣血衰少、元陰不足、虛陽(yáng)外發(fā)外走之喘息短氣、手足清冷、皮膚消薄、肌肉消瘦、性情剛強(qiáng)、煩躁多怒、胸悶不舒、目高橫眉瞪眼等消癉之證。

2.2 宣補(bǔ)丸證 《外臺(tái)秘要方·卷十一·消中消渴腎消方八首》：“療腎消，渴，小便數(shù)，宣補(bǔ)丸方。黃芪三兩，栝蔞三兩，麥門(mén)冬三兩（去心），茯神三兩，人參三兩，甘草三兩（炙），黃連三兩，知母三兩，干地黃六兩，石膏六兩（研），菟絲三兩，肉蓯蓉四兩。上十二味，末之，以牛膽汁三合，共蜜和丸，梧子大，以茅根汁服三十丸，日漸加，至五十丸?！盵9]286方中石膏、知母、甘草、人參、栝蔞可清消灼之內(nèi)熱，而益氣生津止渴；地黃、麥門(mén)冬、菟絲子、肉蓯蓉、茯神可補(bǔ)五臟之虛損，而益精生津止渴；黃連、牛膽汁之用，恰合“消渴舊來(lái)以為難療，古方有黃連湯牛膽丸為勝”[9]282之旨；黃芪可“補(bǔ)丈夫虛損，五勞羸瘦，止渴，腹痛，泄痢，益氣，利陰氣”[10]229；白茅根“主勞傷虛羸，補(bǔ)中益氣，除瘀血、血閉，寒熱，利小便，下五淋，除客熱在腸胃，止渴”[10]280。諸藥合用，共奏宣泄腸胃之內(nèi)熱、補(bǔ)益五臟之津氣之功。從病機(jī)、證候、方劑功效等方面綜合來(lái)看，此方不僅可治消渴、小便數(shù)之腎消，又可用于治療五臟氣血衰少，肥甘太過(guò)，內(nèi)熱熾生，消灼津液所致之喜冷膚熱、消谷易饑、便黃如糜、善食而瘦的消癉之證。

由此觀之，消癉之病在晉唐之間的自然演化過(guò)程之中，不斷地向消渴、虛損這兩個(gè)層面發(fā)展，若偏向某一層次，便容易失去另一層次的臨床價(jià)值，以至于后世不少醫(yī)家，誤將消癉之病等同于消渴病或消渴的腎消之證。只有認(rèn)識(shí)到氣血衰少、形氣不足是其本虛之機(jī)，肥甘太過(guò)、內(nèi)熱消灼是其標(biāo)實(shí)之象，才能挖掘出消癉之病的現(xiàn)代臨床實(shí)用價(jià)值。

3 病變機(jī)聯(lián)

消癉之病，因五臟柔弱及脆，氣血衰少，形氣不足，易現(xiàn)喘息短氣、手足清冷、皮膚消薄、肌肉消瘦等象。其中偏元陰不足，虛陽(yáng)外發(fā)外走者，可見(jiàn)性情剛強(qiáng)、煩躁多怒、胸悶不舒、目高橫眉瞪眼等癥；偏肥甘太過(guò)，內(nèi)熱熾生，消灼津液者，可見(jiàn)喜冷膚熱、消谷易饑、便黃如糜、善食而瘦等癥。消癉日久，“脈實(shí)大，病久可治，脈懸小堅(jiān)，病久不可治”。

《諸病源候論·卷五·消渴候》言：“夫消渴者，渴不止，小便多是也。由少服五石諸丸散，積經(jīng)年歲，石勢(shì)結(jié)于腎中，使人下焦虛熱。及至年衰，血?dú)鉁p少，不復(fù)能制于石。石勢(shì)獨(dú)盛，則腎為之燥，故引水而不小便也?！盵11]其明言消渴是因少時(shí)服五石丸散，積勢(shì)使人下焦虛熱，年衰之后，氣血減少，津液消灼，腎為之燥而成，其與消癉之五臟氣血衰少、形氣不足、津液消灼的基本病機(jī)大致相同，這大概就是為什么有些醫(yī)家誤將消渴等同于消癉的原因，但是二者的臨床表現(xiàn)卻有明顯差別?！豆沤皲涷?yàn)》論消渴有三：“一、渴而飲水多，小便數(shù)，無(wú)脂，似麩片甜者，皆是消渴病也；二、吃食多，不甚渴，小便少，似有油而數(shù)者，此是消中病也；三、渴，飲水不能多，但腿腫，腳先瘦小，陰痿弱，數(shù)小便者，此是腎消病也。”[9]286可見(jiàn)消渴之病亦有偏尿頻多飲而消渴者，偏肥甘多脂而消中者，偏腿腫陰痿而腎消者，雖然其氣血衰少、津液消灼、腎為之燥的基本病機(jī)并未改變，但是其與消癉之病的常見(jiàn)證型還是有極大差別。從臨床實(shí)際情況來(lái)看，消癉之病，因其氣血衰少、五臟柔弱，病程日久可出現(xiàn)喘息咳唾、心胸背痛之胸痹心痛病，腹脹腹痛之腹?jié)M寒疝病，氣上沖胸、心悸胸悶之奔豚上氣病，膚黃骨煩、唇口干燥、羸瘦少氣之虛勞結(jié)氣病以及腳軟脛腫、少腹不仁、心悸氣喘之腳氣沖心病。

4 醫(yī)案舉例

《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳第四十五》：“齊章武里曹山跗病，臣意診其脈，曰：‘肺消癉也，加以寒熱?！锤嫫淙嗽唬骸溃恢?。適其共養(yǎng)，此不當(dāng)醫(yī)治?！ㄔ唬骸笕斩?dāng)狂，妄起行，欲走；后五日死’。即如期死。山跗病得之盛怒而以接內(nèi)。所以知山跗之病者，臣意切其脈，肺氣熱也?！约雍疅嵴?，言其人尸奪。尸奪者，形弊；形弊者，不當(dāng)關(guān)灸鑱石及飲毒藥也。臣意未往診時(shí)，齊太醫(yī)先診山跗病，灸其足少陽(yáng)脈口，而飲之半夏丸，病者即泄注，腹中虛；又灸其少陰脈，是壞肝剛絕深，如是重?fù)p病者氣，以故加寒熱。所以后三日而當(dāng)狂者，肝一絡(luò)連屬結(jié)絕乳下陽(yáng)明，故絡(luò)絕，開(kāi)陽(yáng)明脈，陽(yáng)明脈傷，即當(dāng)狂走。后五日死者，肝與心相去五分，故曰五日盡，盡即死矣?！盵12]

按語(yǔ)：山跗所患肺消癉之病，是因?yàn)榇笈笮蟹渴滤靡?。怒則氣逆，傷及肝血，又加以房事，傷及腎精，故病肺消癉也。當(dāng)此精血衰少、形氣不足之際，勿取以針，當(dāng)以甘藥調(diào)之，而齊國(guó)太醫(yī)卻在他的足少陽(yáng)脈口施灸，又給他服用半夏丸。他服用后，立即泄利如注、腹中便虛，齊國(guó)太醫(yī)卻又在他的少陰脈施灸。“火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋，血難復(fù)也”，此番誤治，使得肝血腎精耗盡，元?dú)鈸p傷絕竭，而現(xiàn)尸奪之證。尸奪者，呈寒熱之象也，乃形弊血盡、志意不治、精神浮越之征也，故死，不治，所以后三日當(dāng)狂，后五日死者，以其脈道損傷、經(jīng)絡(luò)厥絕故也。

5 結(jié)語(yǔ)

消癉之病因五臟柔弱及脆、氣血衰少、形氣不足而成，臨床可見(jiàn)喘息短氣、手足清冷、皮膚消薄、肌肉消瘦等象。病變?nèi)站茫涩F(xiàn)喘息咳唾、心胸背痛之胸痹心痛病，腹脹腹痛之腹?jié)M寒疝病，氣上沖胸、心悸胸悶之奔豚上氣病，膚黃骨煩、唇口干燥、羸瘦少氣之虛勞結(jié)氣病，腳軟脛腫、少腹不仁、心悸氣喘之腳氣沖心病。在治療上，偏元陰不足，虛陽(yáng)外發(fā)外走，而見(jiàn)性情剛強(qiáng)、煩躁多怒、胸悶不舒、目高橫眉瞪眼等證者，可與《外臺(tái)秘要方》腎瀝湯，以補(bǔ)肺益腎、健脾養(yǎng)肝、寧心定志、強(qiáng)陰益精、養(yǎng)血止痛、清熱生氣；偏肥甘太過(guò)，內(nèi)熱熾生，消灼津液，而見(jiàn)喜冷膚熱、消谷易饑、便黃如糜、善食而瘦等證者，可與《外臺(tái)秘要方》宣補(bǔ)丸，以宣泄腸胃之內(nèi)熱、補(bǔ)益五臟之津氣。同時(shí)根據(jù)氣血虛損之不同部位，津液消灼之不同程度，辨證選用丸、散、膏、湯，以消氣血衰少、津液消灼之態(tài)。