“乙肝核心抗體”陽(yáng)性的那點(diǎn)煩心事

陳恩強(qiáng)（四川大學(xué)華西醫(yī)院）

說(shuō)起肝炎，老百姓腦海里的第一反應(yīng)大多是乙肝。在所有乙肝相關(guān)的輔助檢查項(xiàng)目中，估計(jì)大家最為熟悉的莫過(guò)于“乙肝兩對(duì)半”了，后者基本上是目前常規(guī)體檢的必查項(xiàng)目。但是熟悉歸熟悉，很多人（不乏很多穿白大褂的醫(yī)生哦）可能并不能正確解讀“乙肝兩對(duì)半”的結(jié)果。

“乙肝兩對(duì)半”檢查內(nèi)容包括乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝表面抗體(抗- HBs或HBsAb)、乙肝e抗原(HBeAg)、 乙肝e抗體(抗-HBe或HBeAb)和乙肝核心抗體(抗- HBc或H B c A b)等五個(gè)指標(biāo)， 其中HBsAg和抗- HBs是一對(duì)，HBeAg和抗-HBe是另外一對(duì)，而抗-HBc則是“兩對(duì)半”中的那個(gè)“半”。事實(shí)上，乙肝病毒(HBV)免疫學(xué)血清標(biāo)記物一共3對(duì)， 即HBsAg和抗-HBs、HBeAg和抗- HBe、核心抗原(HBcAg)和抗- HBc?！耙腋蝺蓪?duì)半”之所以不是“乙肝三對(duì)”就是因?yàn)槿鄙倭恕癏BcAg”這個(gè)指標(biāo)。你可能要問(wèn)，為什么不把血清中的HBcAg也一起檢測(cè)下，湊成三對(duì)豈不是更好？這里需要解釋下，因?yàn)镠BcAg太狡猾，它存在于完整的Dane顆粒核心和乙肝患者的肝細(xì)胞核內(nèi)，所以采用常規(guī)方法是難以檢測(cè)到血清中的HBcAg。

相信大家對(duì)于乙肝大三陽(yáng)（HBsAg、HBeAg和抗- HBc均陽(yáng)性）和乙肝小三陽(yáng)（HBsAg、抗-HBe和抗- Hbc均陽(yáng)性）應(yīng)該是比較熟悉的，咱們就不分析了。今天跟大家聊的是“抗- HBc”這個(gè)指標(biāo)。抗- HBc這個(gè)指標(biāo)可討厭了，它不僅存在于所有慢性乙型肝炎和乙肝病毒攜帶者的血清中，同時(shí)也經(jīng)常出現(xiàn)在HBsAg陰性的健康人群中。既往有文獻(xiàn)報(bào)道，在我國(guó)一般人群中抗- HBc陽(yáng)性率可能不低于50%。據(jù)此推算，我國(guó)約有7億人抗- HBc陽(yáng)性，且其中多數(shù)人為單項(xiàng)抗- HBc陽(yáng)性。

那么這些HBsAg陰性，而抗-HBc陽(yáng)性的人群到底是不是慢性乙肝或隱匿性乙肝呢？這些人到底要不要治療呢？我相信，很多人都被這樣的煩惱困擾過(guò)或正在被這樣的煩惱困擾著！不要緊，今天就讓我來(lái)給大家科普下這種“HBsAg陰性，但抗- HBc陽(yáng)性”到底是個(gè)什么鬼。

1. 乙肝核心抗體(抗-HBc)是什么？

要了解乙肝核心抗體(抗-HBc或HBcAb)，必須要先認(rèn)識(shí)乙肝核心抗原(HBcAg)。HBcAg由183個(gè)或185個(gè)氨基酸組成，是乙肝病毒核心顆粒的唯一結(jié)構(gòu)蛋白（即病毒核殼蛋白）。正由于它存在于Dane顆粒核心結(jié)構(gòu)表面，被表面抗原覆蓋，故不易在血循環(huán)中檢出。由于HBcAg具有很強(qiáng)的免疫原性(據(jù)說(shuō)比HBeAg強(qiáng)100倍），可誘導(dǎo)很強(qiáng)的體液免疫和細(xì)胞免疫，刺激機(jī)體產(chǎn)生對(duì)應(yīng)的抗體(抗- HBc或HBcAb)。

抗- Hbc為總抗體，主要包括抗- HBc IgM和抗- HBc IgG兩種類(lèi)型，目前乙肝兩對(duì)半“第五項(xiàng)”檢測(cè)的就是抗- HBc總抗體?？? HBc IgM型是判定急性乙肝的重要指標(biāo)，是機(jī)體感染乙肝病毒后在血液中最早出現(xiàn)的特異性抗體，一般持續(xù)3- 6個(gè)月。對(duì)于一個(gè)HBV急性感染者而言，若HBcAb- IgM持續(xù)高滴度，表明HBV感染有慢性化傾向。如果在慢性活動(dòng)性乙肝患者中，HBcAb- IgM滴度高，說(shuō)明乙肝病毒正在體內(nèi)復(fù)制活躍，是傳染性強(qiáng)的指標(biāo)之一（對(duì)于已經(jīng)接受抗病毒治療者除外）。

HBcAb- IgG出現(xiàn)較晚，可持續(xù)存在數(shù)年至數(shù)十年，是既往病毒感染的標(biāo)志，目前認(rèn)為檢測(cè)HBcAb-IgG具有流行病學(xué)調(diào)查意義。遺憾的是，抗- HBc不能阻止乙肝病毒感染，因此它不是一種保護(hù)性抗體。它的持續(xù)存在，反而被認(rèn)為是機(jī)體受到乙肝病毒侵害的指標(biāo)之一。這就是為什么很多普通人群和非專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員看到“抗- HBc陽(yáng)性”非常緊張擔(dān)心的原因之一。

2 . 乙肝核心抗體(抗-HBc)陽(yáng)性的臨床意義

乙肝兩對(duì)半報(bào)告中HBsAg陰性，但抗- HBc陽(yáng)性較多見(jiàn)，主要見(jiàn)于下面幾種情況。

①急性乙肝感染的“窗口期”：HBsAg已被人體自身的抵抗力清除，或在血液中消失，由于抗- HBc出現(xiàn)比抗- HBs早，所以?xún)H能檢測(cè)到抗-HBc陽(yáng)性。

②抗- HBc陽(yáng)性的母親可以傳給嬰兒，獻(xiàn)血者也可以通過(guò)輸血傳播給接受血液的人，嬰兒或者接受血液的人均可能檢測(cè)到抗- HBc陽(yáng)性。

③過(guò)去的乙肝病毒感染者：由于“抗- Hbc”比“抗- Hbs”在體內(nèi)存在的時(shí)間長(zhǎng)，因此抗- HBs已消失或在可檢測(cè)水平以下時(shí)，抗-HBc仍可存在。這種感染者也可能是那些自己根本沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)乙肝癥狀的人，也就是說(shuō)感染者本人根本不知道自己曾經(jīng)感染過(guò)乙肝病毒。有學(xué)者提出同時(shí)檢測(cè)抗HBc-IgM和抗HBc- IgG兩種抗體，并比較兩者滴度，如IgM占優(yōu)勢(shì)為近期感染，而IgG占優(yōu)勢(shì)則為既往感染。

④抗- HBc陽(yáng)性也可能是隱性乙肝病毒感染后的一種表現(xiàn)，故對(duì)于僅有乙肝核心抗體(抗- HBc)陽(yáng)性者，建議進(jìn)一步做HBV DNA檢查，必要時(shí)做肝穿刺活檢( 如利用免疫組化技術(shù)查肝內(nèi)HBcAg，或PCR技術(shù)查肝組織內(nèi)HBV DNA或HBV RNA等），以確定是否考慮隱匿性乙肝可能。若不做上述檢查，不可輕易診斷隱匿性乙肝，畢竟隱匿性乙肝的發(fā)生概率是非常低的哦。

3. 乙肝核心抗體(抗-HBc)陽(yáng)性怎么辦？

對(duì)于HBsAg陰性，抗- HBc陽(yáng)性的人群建議進(jìn)一步檢查肝功能和HBV DNA(高精度)等，以了解肝功能是否正常，體內(nèi)是否有病毒存在。如果HBV DNA陰性，則說(shuō)明感染乙肝后已經(jīng)康復(fù)，只是還沒(méi)有產(chǎn)生抗體而已，需要的話可以通過(guò)接種乙肝疫苗使體內(nèi)產(chǎn)生足量乙肝表面抗體。如果HBV DNA陽(yáng)性，則說(shuō)明是隱匿性乙肝病毒感染，要結(jié)合患者肝功能、肝纖維化無(wú)創(chuàng)掃描和肝臟彩超等檢查結(jié)果及時(shí)評(píng)估是否進(jìn)行抗病毒治療，避免病情惡化。

對(duì)于低水平的抗- HBc，表示該人既往感染過(guò)乙肝病毒，現(xiàn)已康復(fù)。其體內(nèi)的乙肝病毒已被清除，可以和那些抗- Hbc陰性的人一樣學(xué)習(xí)和工作。對(duì)于抗- HBc水平較高者，不排除體內(nèi)存在較低水平的HBV DNA復(fù)制。若條件許可，可完善外周血高精度HBV DNA檢測(cè)，必要時(shí)完善肝穿刺活檢了解肝組織內(nèi)有無(wú)病毒復(fù)制及其程度。

4. 抗- HBc陽(yáng)性人群是否需要抗病毒治療？

HBsAg陰性、抗- HBc陽(yáng)性患者，在給予長(zhǎng)期或大劑量免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物（特別是針對(duì)B或T淋巴細(xì)胞的單克隆抗體）治療藥物時(shí)，或出現(xiàn)HBsAg陽(yáng)轉(zhuǎn)則應(yīng)及時(shí)加用抗病毒藥物。HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性患者，在不能預(yù)測(cè)使用新化療藥物或免疫治療藥物風(fēng)險(xiǎn)的情況下，可以先進(jìn)行抗病毒治療。HBsAg陰性、抗- HBc陽(yáng)性、HBV DNA陽(yáng)性（隱匿性乙肝）患者，應(yīng)結(jié)合患者的肝功能、肝臟彩超、肝纖維化無(wú)創(chuàng)掃描和/或肝穿刺活檢等輔助檢查結(jié)果，綜合評(píng)估是否抗病毒治療。

對(duì)于HBsAg陰性、抗- HBc陽(yáng)性、且HBV DNA陰性的人群，不僅不能被輕易診斷為隱匿性乙肝，而且更不能盲目的服用現(xiàn)有的核苷/核苷酸類(lèi)似物來(lái)抗病毒治療。