范永升教授運用通陽法治療風(fēng)濕病學(xué)術(shù)經(jīng)驗探析

金萌 王銀蘭 劉艷 李正富 范永升（指導(dǎo)）

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.嘉善縣中醫(yī)醫(yī)院 3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

范永升教授是首屆全國名中醫(yī)、岐黃學(xué)者、浙江省中醫(yī)藥學(xué)會會長，從事各類風(fēng)濕免疫性疾病的臨床、教學(xué)、科研工作已有40余年，對于風(fēng)濕病的診治經(jīng)驗頗豐。筆者有幸跟其學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)整理范永升教授運用通陽法治療風(fēng)濕病的臨床驗案，對其診療思路和經(jīng)驗加以探析，供同道參考借鑒。

1 通陽法的理論溯源

《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運當(dāng)以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也。”陽氣在人體中起著至關(guān)重要的作用，人體內(nèi)的陽氣同自然界中的陽氣一樣，運行不息，通過升降出入，發(fā)揮氣化、防御、溫煦、固攝等功能，若陽氣郁遏不暢則生諸癥。通陽法，通，有通透、通達之意，與“溫陽”只有一字之差，但“溫陽”側(cè)重于以補陽的方式治療陽虛證，而通陽法是指運用祛濕、活血、理氣等方法，使被郁遏的陽氣通達舒暢，氣血運行恢復(fù)正常，從而達到治療陽郁病證的目的。

通陽法最早見于《中藏經(jīng)》“灸則起陰通陽”[1]，明確記載于 《臨證指南醫(yī)案》“通陽必用辛熱”[2]。其雖不屬于中醫(yī)常用“八法”，但貫徹于“八法”之中，正如《醫(yī)學(xué)心悟》所言：“一法之中，八法備焉，八法之中，百法備焉?！盵3]《傷寒雜病論》中治療“陽郁厥逆”“手足厥冷”之四逆輩，治療“陽微陰弦之胸痹”的瓜蔞薤白白酒湯、枳實薤白桂枝湯等，具體治法雖不同，但均用以治療陽氣不通所致病癥，故可概括于通陽法之中。

2 風(fēng)濕病運用通陽法的意義

風(fēng)濕病屬于中醫(yī) “痹證”“風(fēng)濕痹病”“歷節(jié)病”等范疇?！端貑枴け哉撈费裕骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！敝赋鲲L(fēng)寒濕三氣是引起風(fēng)濕病的外因?！鹅`樞·百病始生篇》又云：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人……此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！北砻髡龤獠蛔闶且痫L(fēng)濕病的內(nèi)因，亦為發(fā)病的重要原因。肝腎不足、氣血虧虛，風(fēng)寒濕邪侵襲人體肌肉關(guān)節(jié)，致使體內(nèi)陽氣郁遏，失于宣暢，則氣血運行不通，筋脈失養(yǎng)不榮，從而出現(xiàn)身體疼煩等病癥。因此后世醫(yī)家多認為肝腎虧虛為致痹之本，風(fēng)寒濕為標，故多采用補肝腎祛風(fēng)濕之法。

然“痹本陰邪”[4]，風(fēng)寒濕邪侵襲會進一步損傷陽氣，故范教授認為陽氣充足且暢通是治療痹證的關(guān)鍵?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈诽岬健瓣枤庹?，精者養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，陽氣暢通，氣血正常運行，筋脈得以濡養(yǎng)，痹證方能緩解。因此，范教授在治療風(fēng)濕病時，常以通陽為切入點，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，靈活運用祛濕、活血、理氣、祛風(fēng)等治法以通陽行痹。

3 通陽法在風(fēng)濕病中的運用

3.1 祛濕通陽法 從濕邪的致病特點上來講，濕性黏膩、重著、趨下，故濕邪為病，往往病程較長，纏綿難愈，且易阻滯氣機，導(dǎo)致人體氣機不暢，升降出入失調(diào)；同時濕邪聚而為痰，隨氣流行，或停積局部，進一步妨礙氣血運行。葉天士[5]在《溫?zé)嵴摗分刑岢鰸駵夭〉闹委熢瓌t為“通陽不在溫，而在利小便”，同時也拓寬了對水氣為患之類雜病的治療思路。范教授結(jié)合前人經(jīng)驗及自身診療體會，臨床常在苓桂術(shù)甘湯、三仁湯的基礎(chǔ)上化裁，以祛濕通陽。

臨床上，遇胸悶心悸、水腫，口淡、口不渴或口渴不欲飲，舌胖大、有齒痕，舌淡紅苔滑膩或白膩為表現(xiàn)的脾虛濕盛者，范教授常以苓桂術(shù)甘湯為基礎(chǔ)方以通陽化飲、健脾利水。此方源于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”以及“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之”。方中重用茯苓，以健脾利水滲濕；桂枝辛溫為臣藥，通陽利水、平?jīng)_降逆、溫通經(jīng)脈，配合茯苓溫化水飲、疏泄小便以除痰飲之根；白術(shù)為佐藥，可與茯苓相須為用健脾祛濕，以治生痰之源，與桂枝同用以溫陽健脾；炙甘草用于本方，上可助桂枝以溫補中陽，中可合白術(shù)崇土以制水。若患者癥見陽虛明顯，體內(nèi)寒邪較重，四肢沉重疼痛或腰膝酸軟、畏寒肢冷，舌質(zhì)紫黯、苔白潤，范教授常在苓桂術(shù)甘湯基礎(chǔ)上加入少量附子、干姜以增溫陽散寒之效，取真武湯之義，方中附子大辛大熱為君藥，可上助心陽、中溫脾陽、下壯腎陽，干姜溫陽化飲，通陽溫陽與利水并用，可濟火鎮(zhèn)水。若濕邪郁而化熱，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛者，加入豨薟草、土茯苓、石膏、苦參等清熱除濕藥物；若濕邪凝聚成痰，瘀滯經(jīng)絡(luò)，如梅核氣、甲狀腺結(jié)節(jié)等，佐以化痰散結(jié)之品，如半夏、膽南星、夏枯草、浙貝母、瓜蔞皮等。

若見患者頭痛惡寒，肢體倦怠，皮膚瘙癢，胸悶不饑，午后身熱，脘腹脹滿，大便溏瀉，舌淡紅或紅，苔白膩或黃膩等濕邪彌漫三焦的癥候時，范教授常以三仁湯為主方宣暢氣機、清利濕熱。三仁湯始載于清代吳鞠通的《溫病條辨》，具有分消走泄、通行氣機的特點，其中杏仁宣利肺氣以開上，蔻仁芳香醒脾以暢中，薏苡仁甘淡滲利以疏下，三仁為君藥暢氣機、利三焦，三焦通則氣行暢。臨床上范教授常重用薏苡仁30g、滑石粉24g以增強化濕健脾利小便之效，且更喜用厚樸花以化濕，因厚樸花相對于厚樸較為平和，功能更偏于中上焦，與半夏相須為用，可共奏行氣化濕除滿之效。

若患者表濕較重，范教授方藥多用麻黃、桂枝、細辛、羌活等發(fā)散之品，使陽氣通暢、邪從表散?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治》對此亦有論述：“若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微欲似出汗者，風(fēng)濕俱去也?！?/p>

3.2 活血通陽法 葉天士云“久病入絡(luò)”，風(fēng)濕痹病日久，氣血虧虛，營衛(wèi)不和，皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)常因痹阻不通出現(xiàn)麻木不仁、疼痛等，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病等風(fēng)濕病常伴有多關(guān)節(jié)疼痛、肢體麻木不仁、雷諾現(xiàn)象等，此屬陽虛寒凝、血虛寒厥證。范教授在臨床上辨治該病證時，常投黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯加減以益氣通陽、活絡(luò)散寒。

二方皆由桂枝湯化裁而來，桂枝湯可調(diào)和營衛(wèi)、補益氣血，桂枝又可溫通經(jīng)脈、通陽化氣?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！秉S芪桂枝五物湯中以甘溫之品黃芪為君藥，主治氣虛血弱、血行不暢導(dǎo)致的肢體麻木，《金匱要略論注》云“立法之意，重在引陽，故嫌甘草之緩，不若黃芪之強有力耳”[6]，亦強調(diào)了黃芪通陽的作用，加之與桂枝相合，增強了通陽益氣之效；方中倍生姜，重在辛散通陽行痹，如黃元御[7]言：“倍用生姜，通經(jīng)絡(luò)而開閉痹也。”范教授在臨床應(yīng)用此方時桂枝用量相對較少，芍藥量常常倍于桂枝，有黃芪建中湯之方義，并改生姜為干姜，加用炙甘草健脾和中，同時重用黃芪多達30g，充分體現(xiàn)了溫中扶陽的學(xué)術(shù)思想[8]。

當(dāng)歸四逆湯則更適用于手指麻木、寒冷疼痛，或出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象等血虛寒厥證。如《傷寒論·辨厥陰病脈證并治法》所云“凡厥者，陰陽氣不相順接便為厥”以及“手足厥逆，脈細欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”。方中用當(dāng)歸、桂枝辛溫相伍以溫經(jīng)通脈，當(dāng)歸與白芍合用可養(yǎng)血補血，桂枝配細辛以增溫經(jīng)散寒之用，通草通利血脈，甘草、大棗補氣健脾，全方溫陽與散寒并用，養(yǎng)血與通脈兼施，溫而不燥，補而不滯。

風(fēng)濕病患者易久病成瘀，因此臨床辨治該類患者時，范教授常將活血通陽思想貫穿其中，在投用活血化瘀藥時常選用當(dāng)歸、川芎、丹參、片姜黃等血中之潤劑，其中川芎上行頭目，中開郁結(jié)，下調(diào)經(jīng)水，可通三焦陰凝黏滯之痹，臨床常用12～30g；而三棱、莪術(shù)等破氣之品易損傷正氣，因此使用較為謹慎。此外，范教授還喜用血肉有情之品，對于體質(zhì)強壯者，常投以蜈蚣、全蝎等蟲類藥物；而對于體質(zhì)較虛者，則用蘄蛇、烏梢蛇等，在搜剔絡(luò)邪之余尚有補益之效。

3.3 理氣通陽法 風(fēng)濕病臨床上亦多見肝脾不調(diào)患者，其通常表現(xiàn)為四肢逆冷或不溫、情志不暢，或抑郁，或焦慮，時有脅肋脹痛、口干口苦、體倦乏力、面色少華、舌質(zhì)紅、苔薄白、脈弦細，此乃“久病致郁”，肝失疏泄，肝脾不和，氣機運行失常，陽氣不得外達所致。范教授認為此證需疏肝解郁、調(diào)和肝脾，臨床常以四逆散辨治?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治法》曰：“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重，四逆散主之?！贝朔娇尚袣鈱?dǎo)滯，用于陽郁厥逆證。方中柴胡疏肝解郁，透達陽氣；原方枳實行氣導(dǎo)滯，與柴胡合用可增強調(diào)暢氣機之功，而范教授更喜用炒枳殼，其較枳實行滯消脹、理氣寬中的功能更佳；芍藥可養(yǎng)陰柔肝以健脾；炙甘草可健脾和中。四藥合用可疏肝理氣和胃、宣發(fā)陽氣，使全身氣機通而不滯，從而恢復(fù)人體四肢正常的溫煦功能。

風(fēng)濕病患者情志不暢，肝氣犯胃，會進一步影響脾胃功能，且患者常年服用激素、非甾體類抗炎藥等西藥，以及雷公藤、獨活等辛散峻猛的中藥，亦會影響脾胃運化功能?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸八闹Ы苑A氣于胃……今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣……故不用焉。”脾胃作為生氣之源，運化失常，氣血生化無源，四肢肌肉關(guān)節(jié)亦不得濡養(yǎng)，因此范教授在平素臨證處方用藥時也常顧及脾胃運化，常加入健脾助運、理氣和胃之藥為佐使，如疏肝理氣和中之佛手，疏肝和胃化滯之沉香曲；再如雞內(nèi)金一味，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“雞內(nèi)金，雞之脾胃，中有瓷、石、銅鐵，皆能消化，其善化瘀積可知……為消化瘀積之要藥，更為健補脾胃之妙品，脾胃健壯，益能運化藥力以消積也?！盵9]范教授認為，痹證日久，多伴瘀血，因此雞內(nèi)金頗為對證[10]。

3.4 祛風(fēng)通陽法 風(fēng)為百病之長，寒邪、濕邪多依附于風(fēng)邪侵犯人體，痹阻關(guān)節(jié)，從而導(dǎo)致陽氣不通，因此范教授在風(fēng)濕病臨床辨證用藥時，對于關(guān)節(jié)游走性疼痛、沉重者，常加絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、雷公藤等藤類藥物，以及獨活、羌活、藁本、川芎、防風(fēng)等“風(fēng)藥”。范教授認為藤類藥物如人之經(jīng)絡(luò)纏繞縱橫交錯，其能入絡(luò)，絡(luò)能通脈，能起到祛風(fēng)通絡(luò)、舒筋止痛、引藥直達病所的作用；而風(fēng)藥與風(fēng)性相類，具有辛香走竄的性質(zhì)，能行能散，也能如藤類藥物發(fā)散郁滯，使氣機條暢，同時風(fēng)藥多辛香溫燥，既有燥濕之功，又可振奮脾陽，脾陽健運，以除濕邪，以進一步起到暢通陽氣的功能。

范教授臨床運用風(fēng)藥，除借用其祛風(fēng)勝濕之效外，還結(jié)合“同氣相求”理論，靈活借用其開郁之作用。風(fēng)也，春也，木也，風(fēng)藥性升散，可借風(fēng)藥疏散之性以疏肝理氣。臨床上遇久病成郁、食欲不佳或胸脅滿懣、口干口苦、性情急躁的風(fēng)濕病患者，范教授常認為此類患者脾不升清，肝不疏泄，陽氣郁遏日久而生熱化火，“木郁達之”“火郁發(fā)之”，以風(fēng)治之，因此范教授辨證用藥時也常投入幾味風(fēng)藥以暢通三焦，發(fā)散郁火，疏肝理氣，從而達到通暢陽氣的目的。

4 驗案舉例

2020年7月3日二診?；颊咦栽V雙手食指遠端關(guān)節(jié)腫痛明顯改善，無皮溫升高，右足趾、雙膝關(guān)節(jié)疼痛緩解，仍有右足跟部疼痛伴活動不利，伴上腹部疼痛不適、多言憂慮，食欲一般，大小便正常，睡眠質(zhì)量一般，舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔薄膩，脈沉細，上方黑順片6g改為9g，麩白芍20g改為30g，加炒葛根30g、鹽杜仲30g、佩蘭10g。繼續(xù)服用14劑，服法同前。

2020年7月16日三診?；颊咴V右足跟疼痛較前明顯緩解，偶感足跟麻木，雙手食指關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)及右足趾疼痛明顯減輕，雙下肢活動較前好轉(zhuǎn)，無上腹部疼痛不適，食欲可，大小便正常，寐可，舌質(zhì)淡苔薄脈細。續(xù)服上方鞏固療效。

按語：此案例患者西醫(yī)診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)屬“尪痹”范疇，就診時癥見多關(guān)節(jié)游走性腫痛，怕冷，舌質(zhì)淡紅，有齒痕，綜合舌脈屬于陽氣虛弱、寒濕痹阻證候表現(xiàn)，陽虛不能化氣，濕邪彌漫，阻滯氣機，易致陽氣不通，繼而化熱，因此患者偶有自覺皮溫升高。究其發(fā)病誘因，因產(chǎn)褥期過多接觸涼水引起，因此范教授以苓桂術(shù)甘湯合真武湯以溫通陽氣、化氣行水。同時患者性情急躁，合用甘麥大棗湯養(yǎng)心安神。方中加薏苡仁以助苓桂術(shù)甘湯健脾化濕，烏梢蛇祛風(fēng)通絡(luò)，佛手疏肝健脾，獨活祛風(fēng)除濕、引藥下行。二診患者關(guān)節(jié)腫痛明顯改善，無皮溫升高，但綜合舌脈，體內(nèi)濕氣仍偏重，增加附子劑量以散寒通陽，芍藥加量以緩急止痛，佩蘭和中化濕，杜仲補肝腎強腰骨祛風(fēng)濕，葛根增強解肌通絡(luò)功效。方藥對癥，標本兼顧，臨床療效顯著。

5 結(jié)語

風(fēng)濕病屬于中醫(yī)痹證范疇，臨床上多采用祛風(fēng)濕補肝腎之法，而范教授認為痹證屬于陰邪，風(fēng)寒濕邪侵襲人體會進一步損傷陽氣，陽氣虛弱，失于宣達暢通，則氣血運行不暢，筋脈失養(yǎng)不榮則痛，因此范教授在辨治風(fēng)濕病的過程中，多重視陽氣的充足通暢，認為“陽氣者，精者養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，臨床治療中常以通陽為切入點，靈活運用苓桂術(shù)甘湯、三仁湯等為基礎(chǔ)方以祛濕通陽，運用黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯等以活血通陽，運用四逆散為基礎(chǔ)方以理氣通陽，臨證靈活選用雷公藤、防風(fēng)等祛風(fēng)藥以通陽行痹，并根據(jù)臨床癥候不同，處以相應(yīng)藥味加減，臨床療效顯著，值得臨床實踐學(xué)習(xí)。