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    早期綜合康復(fù)干預(yù)膿毒癥并發(fā)重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性衰弱一例

    2021-11-30 07:41:28劉建成朱忠立陳喆思凌澤莎王文春
    中華老年多器官疾病雜志 2021年11期
    關(guān)鍵詞:四肢肌力膿毒癥

    劉建成,朱忠立,陳喆思,凌澤莎,王文春*

    (中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院:1康復(fù)醫(yī)學(xué)科,2重癥醫(yī)學(xué)科,成都 610083)

    重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性衰弱(intensive care unit-acquried weakness, ICU-AW)是危重癥患者最常見的神經(jīng)肌肉損害,影響危重癥患者的臨床進(jìn)程及結(jié)局[1]。ICU-AW在危重癥患者中的發(fā)生率為30%~50%,在膿毒癥患者中更高,超過67%[2]。ICU-AW可導(dǎo)致脫機困難、ICU住院時間延長、高額住院費用、增加并發(fā)癥及死亡率等嚴(yán)重問題[3]。目前ICU醫(yī)師對ICU-AW的認(rèn)識程度不足,導(dǎo)致其常被忽視、低估甚至誤診?,F(xiàn)報道1例膿毒癥休克、多器官功能衰竭、機械通氣及連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)支持的重癥患者出現(xiàn)ICU-AW,并及時進(jìn)行早期綜合康復(fù)治療的診療經(jīng)過。

    1 臨床資料

    患者女性,75歲,主因“血糖升高16年,腰痛5 h”于2018年6月29日收入內(nèi)分泌科。5 h前患者休息時突發(fā)右側(cè)腰痛,疼痛劇烈,呈持續(xù)絞痛,伴惡心、小便脹痛,無意識障礙,遂就診于我院急診科。腹部彩超提示“右輸尿管膀胱壁內(nèi)結(jié)石伴右腎輕度積水”,予以解痙、止痛等處理,疼痛逐漸減輕。因患者血糖高(28 mmol/L),急診以“泌尿系結(jié)石、2型糖尿病”收入內(nèi)分泌科。入科查體:平車推入,神志清;雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏;心肺查體(-);右側(cè)腎區(qū)叩痛,右側(cè)腹部壓痛;雙下肢不腫;四肢肌力、肌張力無異常;雙側(cè)足背動脈搏動可。

    既往史糖尿病史16年余,血糖控制差;高血壓病史3年余,目前服用“拜新同、氯沙坦氫氯噻嗪”控制血壓,未常規(guī)監(jiān)測;冠心病病史3年余;因心律失常、反復(fù)休克于3年前行心臟射頻消融術(shù);5年前因反復(fù)咯血考慮肺結(jié)核可能,診斷性治療后未再咯血;2017年8月因摔傷致右鎖骨骨折伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位、右第1~5肋骨骨折伴錯位,右肩關(guān)節(jié)脫位,隨后長時間臥床。

    診療經(jīng)過6月29日13時患者出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱(體溫39.4℃),無明顯咳嗽、咳痰,無尿急、尿痛、尿頻等。急查血常規(guī)等指標(biāo):白細(xì)胞19.98×109/L,中性粒細(xì)胞比率88.6%,超敏C反應(yīng)蛋白99.33 mg/L,降鈣素原48.66 ng/L,血沉32.0 mm/h;血紅蛋白濃度109g/L,糖化血紅蛋白13.20%,白蛋白331.50 g/L。考慮泌尿系感染,予可樂必妥抗感染、退熱、補液等對癥處理后患者體溫漸降至正常。

    6月30日0∶30患者自訴呼吸困難,體溫36.3 ℃,脈搏70次/min,呼吸30次/min,血壓80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),吸氧狀態(tài)下指尖氧飽和度80%,口舌干燥、四肢較涼,右腎區(qū)叩痛。急查血氣分析:酸堿度7.14,二氧化碳分壓17.00 mmHg,氧分壓71 mmHg,乳酸13.20 mmol/L,實際碳酸氫根5.80 mmol/L,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根8.30 mmol/L,體內(nèi)堿剩余-23.20 mmol/L,體外堿剩余-21.00 mmol/L,氧飽和度88.00%;肌鈣蛋白Ⅰ0.083μg/L??紤]“膿毒性休克,代謝性酸中毒,心功能不全”,立即予以升壓、糾酸、補液等對癥治療,并請重癥醫(yī)學(xué)科會診。

    6月30日2∶30患者轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科。轉(zhuǎn)入時,神志清,精神差,無尿;半臥位,面罩吸氧;雙側(cè)瞳孔等大等圓(3.0 mm),對光反射遲鈍;雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕性啰音;右腹部壓痛,右側(cè)腎區(qū)叩痛;四肢輕度水腫;四肢肌力、肌張力無明顯下降;體溫36.5℃,呼吸30次/min,脈搏120次/min,血壓90/70 mmHg[鹽酸多巴胺注射液維持,5μg/(kg·min),靜脈泵入]??紤]“膿毒癥休克并多器官功能障礙綜合征(肝、心、腎、凝血),右側(cè)輸尿管梗阻伴感染,2型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒”。轉(zhuǎn)入后予以氣管插管呼吸機輔助呼吸[P-SIMV模式,氧濃度60%,呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP)8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),支持壓力及控制壓力均14 cmH2O,呼吸頻率18次/min],深鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài),注射用亞胺培南西司他丁鈉(泰能)抗感染(2 g/次,1次/8 h),去甲腎上腺素注射液升壓(5μg/min,靜脈泵入),注射用艾司奧美拉唑鈉(耐信)抑制胃酸分泌護(hù)胃(40 mg,靜脈泵入維持8 h,1次/8 h)等處理。因全身感染重、心力衰竭,于6月30日開始行CRRT治療;因貧血,予以多次輸血糾正貧血(3次,400、300與500 ml);血培養(yǎng)提示大腸埃希菌?;颊咝菘思m正,但感染指標(biāo)持續(xù)升高,抗感染效果差,考慮與泌尿系梗阻未解除有關(guān),請泌尿外科評估后于7月4日行“經(jīng)輸尿管鏡右輸尿管鏡檢+支架管置入術(shù)”,術(shù)后繼續(xù)泰能抗感染(2 g/次,1次/8 h)、輸血糾正貧血等治療。住院期間肺部感染,痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌(多重耐藥菌株),據(jù)藥敏結(jié)果換用注射用美羅培南(美平)(1g/次,1次/8 h)+乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液(西普樂,0.2g/次,1次/12 h)抗感染。

    患者感染控制及休克糾正、血流動力學(xué)穩(wěn)定后(圖1,圖2)于7月7日開始進(jìn)行康復(fù)治療,予患者肢體被動活動(1次/d,四肢)、經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激治療(2次/d,20 min/次)、空氣壓力波治療(2次/d,20 min/次)、體位變化(俯臥位、斜坐位)等床旁康復(fù)。

    圖1 白細(xì)胞計數(shù)變化趨勢

    圖2 降鈣素原變化趨勢

    患者因病情重,需繼續(xù)呼吸機輔助呼吸,故于7月9日行氣管切開術(shù)?;颊吒腥究刂瓶?,凝血功能、心功能、腎功能較前改善,但呼吸機支持力度仍較大[P-SIMV模式,氧濃度40%,PEEP 5 cmH2O,支持壓力及控制壓力均14 cmH2O,呼吸頻率16次/min],軀干及四肢肌力明顯下降[英國醫(yī)學(xué)研究委員會肌力評定法評分(medical research council score,MRC-score)得分28分],顱神經(jīng)無異常,四肢腱反射減弱,淺深感覺減弱,病理征未引出。日常生活活動完全依賴(改良Barthel指數(shù)0分),床旁肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查提示危重癥多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。請神經(jīng)內(nèi)科會診綜合討論考慮ICU獲得性衰弱,患者家屬拒絕行肌肉活檢術(shù),予以加強營養(yǎng)支持,營養(yǎng)神經(jīng)治療,加強康復(fù)治療(脫機相關(guān)肺功能訓(xùn)練,輔助床旁坐位訓(xùn)練,肢體主動、被動活動,神經(jīng)肌肉電刺激治療,空氣壓力波治療等)。

    7月18日呼吸機模式調(diào)整為PS模式,氧濃度30%,PEEP 5 cmH2O,支持壓力及控制壓力均為12 cmH2O,呼吸頻率16次/min;嘗試間斷脫機;軀干及四肢肌力較前上升(MRC-score得分33分),可輔助下坐位。7月22日開始白天經(jīng)氣管切開處氧氣吸入,夜間呼吸機輔助呼吸(PS模式)。7月24日起完全脫機,吸氧下氧飽和度在98%以上;四肢肌力上升(MRC-score得分38分),輔助下坐位無需扶持,可床旁輔助下站立;咳嗽乏力、咳痰能力較差;繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療?;颊呱w征平穩(wěn),感染指標(biāo)正常,因血糖、血酮波動大,于7月30日轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科繼續(xù)治療。

    轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科床旁評估后(四肢肌力約3+~4級,MRC-score得分43分)繼續(xù)進(jìn)行床旁康復(fù)治療[強化肺功能訓(xùn)練,加強四肢及軀干肌肌力訓(xùn)練-抗阻訓(xùn)練,增加轉(zhuǎn)移訓(xùn)練(床上、床椅轉(zhuǎn)移)、站立訓(xùn)練,繼續(xù)神經(jīng)肌肉電刺激,針灸治療等]。8月15日系統(tǒng)評估后予以拔除氣管導(dǎo)管,MRC-score得分47分;患者一般情況改善,生命體征平穩(wěn),于2018年8月25日出院,出院時MRC-score得分52分。MRC-score得分趨勢詳見圖3。

    圖3 肌力評分變化趨勢

    2 討 論

    近年來,隨著ICU 住院患者存活率的增加,ICU 患者特別是老年患者最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥ICU-AW的發(fā)病率也逐漸上升,成為慢重癥類型之一[4]。美國胸科學(xué)會指南(2014)[2]將ICU-AW定義為患者重癥期間發(fā)生、不能用重癥疾病外的其他原因解釋、以全身四肢肢體乏力為表現(xiàn)的臨床綜合征,由多種不同但相互關(guān)聯(lián)的病理生理學(xué)機制引起,臨床主要表現(xiàn)為反射減少、肌萎縮、輕癱或四肢癱瘓及脫機困難,是繼發(fā)于危重患者的神經(jīng)肌肉并發(fā)癥。ICU-AW是ICU中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,可導(dǎo)致機械通氣時間、住院時間延長,增加病死率和致殘率,影響患者生活質(zhì)量并增加醫(yī)療費用,給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[2,5]。有研究報道,ICU患者發(fā)生ICU-AW的概率達(dá)25%~50%[6]。目前,我們對該病的認(rèn)識不足,病理機制不明,沒有診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,亦沒有有效的治療措施。

    本例患者為老年女性,臨床特點為:(1)存在原發(fā)危重癥,因尿路結(jié)石伴感染所致膿毒癥休克(診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[7]制定)并多器官功能障礙綜合征(肝、心、腎、凝血);(2)病程中出現(xiàn)急性四肢無力(MRC-score得分28分)伴呼吸機撤機困難;(3)電生理(肌電圖)提示危重病性多發(fā)性周圍神經(jīng)病;(4)排除其他原因所致的肌無力(格林-巴利綜合征等),無腦神經(jīng)功能障礙。據(jù)以上臨床特點考慮診斷為ICU-AW。

    目前ICU-AW發(fā)病機制尚不明確,可能涉及多種不同但相互關(guān)聯(lián)的病理生理機制,主要涉及離子通道(肌內(nèi)質(zhì)網(wǎng)Ca2+通道)功能障礙[8],肌球蛋白/肌動蛋白比率下降[9],蛋白合成-分解途徑改變[10],周圍神經(jīng)微循環(huán)障礙,線粒體功能障礙及蛋白水解和氧化應(yīng)激反應(yīng)[11],多種炎癥介質(zhì)所致炎癥反應(yīng)的作用[12]等方面。本例患者因膿毒癥所致,其發(fā)病機制可能與多種炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)入院前4 d發(fā)展為ICU-AW的重癥患者全身炎癥反應(yīng)明顯增強,血漿白介素-6、白介素-8、白介素-10和趨化因子顯著升高[13]。因此,膿毒癥患者有發(fā)生ICU-AW的分子學(xué)基礎(chǔ)。

    目前ICU-AW尚無特效治療方案,及時識別并盡早治療引起該病的危險因素是防治ICU-AW發(fā)生、發(fā)展的最有效措施。盡早開展早期活動可預(yù)防ICU-AW的發(fā)生、縮短ICU住院時間和機械通氣時長、改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[14]。本例患者生命體征穩(wěn)定后積極進(jìn)行早期康復(fù)治療,具體方法包括肢體肌力訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練及指導(dǎo)、神經(jīng)肌電刺激和針灸治療[15,16]。根據(jù)患者的耐受情況,循序漸進(jìn)地增加肢體肌肉訓(xùn)練的活動強度,可較好改善機械通氣患者獨立生活功能狀態(tài)[17]。經(jīng)過系統(tǒng)的康復(fù)治療,患者肌力等功能障礙有顯著改善。

    綜上所述,對膿毒癥患者,在抗感染、糾正休克等常規(guī)治療基礎(chǔ)上,早期進(jìn)行康復(fù)治療有利于維持運動功能,降低機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間,改善出院后生活質(zhì)量。

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