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    基于軟組織外科學(xué)理論發(fā)散式體外沖擊波治療足底筋膜炎*

    2021-11-30 07:11:36施小妹林玉梅陳凱雄劉榮國
    中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志 2021年11期
    關(guān)鍵詞:外科學(xué)壓痛大腿

    施小妹. 林玉梅. 王. 帥. 陳凱雄. 劉榮國△

    (1 福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省立醫(yī)院疼痛科,福州 350001;2 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科,泉州 362000)

    足底筋膜炎 (plantar fasciitis, PF) 是普通人群足跟部疼痛的最常見原因,患病率約為10%,40~60歲是發(fā)病率最高的年齡段,男女比例約為2:1。典型的癥狀為跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)處的疼痛,這種疼痛在早上第一步和休息一段時間后步行時最劇烈,嚴(yán)重者可顯著降低病人的生活質(zhì)量。發(fā)散式體外沖擊波療法 (radial extracorporeal shockwave therapy, rESWT)具有安全、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn),臨床應(yīng)用日益普及[1]。文獻(xiàn)報道,在足跟痛點(diǎn)局部進(jìn)行rESWT 可以治療PF,但深入分析以上研究結(jié)果后,發(fā)現(xiàn)仍有一些頑固性PF 病人,療效不徹底[2,3]。因此,如何科學(xué)應(yīng)用rESWT 進(jìn)一步提升PF 的治愈率,具有重要的臨床意義。近年來,依據(jù)軟組織外科學(xué)理論進(jìn)行疼痛診療具有較好療效,逐漸被國內(nèi)業(yè)界接受和推廣應(yīng)用[4,5]。PF 為髖臀部和大腿根部內(nèi)收肌附著處的軟組織損害向下引起的系列傳導(dǎo)所致[4]。目前,依據(jù)軟組織外科學(xué)理論實(shí)施rESWT 治療PF 的相關(guān)研究,未見報道。本研究擬依據(jù)軟組織外科學(xué)理論選擇治療部位,觀察rESWT 治療PF 的療效能否提升,為臨床如何有效使用rESWT 提供參考依據(jù),現(xiàn)報告如下。

    方 法

    1.一般資料

    經(jīng)福建省立醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn) (K2017-11-008),選擇2017 年12 月至2020 年5 月期間我院疼痛科門診的PF 病人60 例,按隨機(jī)數(shù)字表分為試驗組和對照組,每組30 例,記錄兩組病人性別、年齡、病程、患足(左/右)、身高、體重、體重指數(shù)等一般資料。告知病人rESWT 治療方法及注意事項后,所有病人均簽署rESWT 治療知情同意書。

    診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)病史和體格檢查,包括足跟痛和跟骨結(jié)節(jié)足底內(nèi)側(cè)的局部高度敏感性壓痛。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①單側(cè)PF;②病程≥6 個月;③晨起第一步的疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale, NRS)評分≥4;④50 歲≤年齡≤75 歲;⑤18.5 kg/m2<體重指數(shù)< 30 kg/m2;⑥查體髖臀部和大腿根部存在高度敏感壓痛點(diǎn)。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①患側(cè)足部有骨折、手術(shù)史,足跟注射糖皮質(zhì)激素史;②患側(cè)有踝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能障礙、手術(shù)史;③合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、強(qiáng)直性脊柱炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;④神經(jīng)系統(tǒng)異常(踝管綜合征等神經(jīng)卡壓綜合征);⑤有凝血功能障礙、局部感染、腫瘤、活動性結(jié)核、使用免疫抑制劑等rESWT 禁忌證。

    2. 治療方法

    兩組均接受每7 天1 次的rESWT 治療,共治療4 次。試驗組治療部位為患側(cè)髖臀和大腿根部敏感壓痛點(diǎn)聯(lián)合足跟局部痛點(diǎn),對照組治療部位僅為患側(cè)足跟局部痛點(diǎn),使用MP-100 體外沖擊波治療機(jī)(STORZ 公司,瑞士),由同一位高年資沖擊波治療師完成所有治療。

    足跟局部rESWT 治療方法如下:參考Gerdesmeyer 等[6]的研究,在開始治療前,通過觸診足跟確定高度敏感壓痛點(diǎn)。在病人足跟處均勻涂抹耦合劑(汕頭市斯納醫(yī)療器械有限公司,中國),選用R-15 治療探頭,治療壓強(qiáng)為1.5~2.5 bar,頻率為8~10 Hz,共2000 次沖擊波施加到治療前標(biāo)記的觸診壓痛點(diǎn)。

    患側(cè)髖臀部和大腿根部壓痛點(diǎn)rESWT 治療方法如下:通過觸診患側(cè)的髂翼外三肌(闊筋膜張肌、臀中肌和臀小?。┯隗y臀部附著區(qū)和內(nèi)收肌于大腿根部的恥骨聯(lián)合、恥骨上下支、坐骨結(jié)節(jié)等附著處,確定高度敏感壓痛點(diǎn)。行髖臀部rESWT 治療時,病人取俯臥位,在標(biāo)記處涂抹耦合劑,選用D-20 治療探頭,治療壓強(qiáng)為2.0~3.0 bar,頻率為8~10 Hz,共1500 次沖擊波施加到髖臀部痛點(diǎn)標(biāo)記處。行大腿根部rESWT 治療時,病人取仰臥位,屈髖屈膝以充分暴露內(nèi)收肌。在恥骨聯(lián)合、恥骨上下支、坐骨結(jié)節(jié)等標(biāo)記處涂抹耦合劑,選用R-15 治療探頭,治療壓強(qiáng)為1.0~2.0 bar,頻率為8~10 Hz,共500次沖擊波施加到內(nèi)收肌痛點(diǎn)標(biāo)記處。

    3. 療效評價

    所有病人依據(jù)近1 周的主觀感受進(jìn)行評分,分別記錄病人首次rESWT 治療前 (1 st)、第4 次治療前(4 th)、治療結(jié)束后隨訪1 個月 (1 m)、3 個月 (3 m) 及6 個月 (6 m),共5 個時間點(diǎn)的患足晨起第一步NRS評分情況和MaryLand 足功能評分情況。

    采用NRS 評分評估病人的疼痛程度,用數(shù)字0~10 代表不同程度的疼痛(0 為無痛,10 為劇痛)。

    采用MaryLand 評分評估足部功能,包括:①疼痛;②功能(行走距離、助行工具、穩(wěn)定性、跛行、穿鞋、對地面要求、上樓梯、外觀、關(guān)節(jié)活動度),總評分為以上各項評分總和。

    在rESWT 治療過程中注意病人有無頭暈、惡心、心慌等不適。治療后檢查治療區(qū)域是否有局部瘀斑或血腫,并及時處理和記錄。

    4. 統(tǒng)計學(xué)分析

    使用SPSS Statistics 23 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。病人的基本資料中,性別、患足等分類變量的比較采用卡方檢驗。年齡、病程、體重指數(shù)、NRS 評分和MaryLand 評分為計量資料,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示。兩組間年齡、病程、體重指數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。同組內(nèi)各時間點(diǎn)和兩組間的NRS 評分和MaryLand 評分比較采用重復(fù)測量方差分析。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    1. 兩組全部完成4 次rESWT 治療,無脫失病人。治療前兩組病人性別、年齡、病程、體重指數(shù)等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

    表1 一般資料比較 (n = 30)

    2. 疼痛程度變化

    兩組病人首次治療前NRS 評分的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。首次治療后各時間點(diǎn)的NRS 評分均較治療前改善,且隨著時間呈逐漸下降的趨勢

    (F= 442.419,P< 0.001),且試驗組NRS 評分優(yōu)于對照組(F= 4.896,P= 0.031,見圖1)。

    圖1 兩組NRS 評分比較 (±SD, n = 30)

    3. MaryLand 評分變化

    兩組病人首次治療前MaryLand 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。首次治療后各時間點(diǎn)的MaryLand評分均較治療前改善,且隨著時間呈逐漸升高的趨勢 (F= 325.513,P< 0.001),且試驗組的MaryLand評分優(yōu)于對照組(F= 10.037,P= 0.002,見圖2)。

    圖2 兩組MaryLand 評分比較 (±SD, n = 30)

    4.不良反應(yīng)

    兩組病人治療過程中均未出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、胸悶、心悸等不適。試驗組中4 位病人出現(xiàn)恥骨聯(lián)合處瘀斑,7 天內(nèi)均自行消退。

    討 論

    根據(jù)軟組織外科學(xué)理論增加髖臀部和大腿根部而提升rESWT 治療PF 療效,本研究發(fā)現(xiàn)兩組首次治療后各時間點(diǎn)的NRS 和MaryLand 評分均較治療前顯著改善,且隨著時間呈逐漸好轉(zhuǎn)的趨勢,表明治療過程中疼痛程度和足部功能逐漸緩解,且療效至少維持6 個月。首次rESWT 治療后試驗組NRS和MaryLand 評分均優(yōu)于對照組。rESWT 治療PF的機(jī)制可能與以下有關(guān):①鎮(zhèn)痛作用:rESWT 能夠鈍化疼痛感受器功能,降低P 物質(zhì)等炎癥介質(zhì)的釋放,或去神經(jīng)以達(dá)到緩解疼痛的目的[7];②誘導(dǎo)血管新生,改善足跟的血液供應(yīng);③刺激膠原表達(dá),促進(jìn)足底筋膜的再生[8]。對照組治療后隨訪6 個月時仍有13 位病人NRS 評分> 3,殘余痛明顯,提示僅足跟局部rESWT 治療PF 療效不徹底。

    軟組織外科學(xué)理論中提出PF 的發(fā)病機(jī)制如下:髖臀部的髂翼外三肌和大腿根部內(nèi)收肌群的軟組織損害向下傳導(dǎo)可引起髕下脂肪墊損害,再向后傳導(dǎo)引起腘窩不適或腓腸肌酸痛,繼續(xù)向下傳導(dǎo)導(dǎo)致PF[4]。Kamonseki 等[9]的研究發(fā)現(xiàn),在PF 病人中,加強(qiáng)髖部外展肌和外側(cè)旋轉(zhuǎn)肌可以減輕足跟痛,提示髖部肌群在PF 發(fā)病中發(fā)揮重要作用。Lee 等[10]的研究也指出,PF 病人足部壓力增加可能與臀髖部肌肉(如臀筋膜和闊筋膜張?。o力有關(guān)。以上研究均表明髖臀部在PF 發(fā)病機(jī)制中的重要意義,同時也佐證了軟組織外科學(xué)對PF 發(fā)病機(jī)制傳導(dǎo)路線認(rèn)識的正確性。本研究對PF 病人行整體細(xì)致的軟組織壓痛點(diǎn)檢查后發(fā)現(xiàn),患側(cè)髖臀部和大腿根部內(nèi)收肌附著處可觸及高度敏感壓痛點(diǎn)。首次治療后試驗組的NRS 評分及MaryLand 評分均優(yōu)于對照組。因此,遵循軟組織外科學(xué)理論在髖臀、大腿根部聯(lián)合足跟部實(shí)施rESWT 治療,有效治療原發(fā)病變部位臀髖部和大腿根部的軟組織損害后,下肢肌群放松,髕下脂肪墊壓力減輕、向腘窩的傳導(dǎo)痛減弱,足底筋膜壓力減輕。另一方面,在下肢肌群放松的條件下,足底筋膜無菌性炎癥逐漸消退,rESWT 治療PF 的療效提升。由此可見,在PF 病人的臨床診療過程中,除足底局部壓痛點(diǎn)外,需同時關(guān)注髖臀部和大腿根部有無敏感壓痛點(diǎn),若有,rESWT 治療時應(yīng)同步處理。

    rESWT 的不良反應(yīng)輕微,本研究中,有4 例病人出現(xiàn)恥骨聯(lián)合處瘀斑,均為一過性,治療后7 天內(nèi)即緩解或消除。雖然本研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)軟組織外科學(xué)選擇增加治療部位,rESWT 治療PF 的療效提升,但為單中心小樣本研究,后續(xù)仍然需要高質(zhì)量的多中心大樣本隨機(jī)對照試驗來進(jìn)一步確定劑量-療效關(guān)系。

    綜上所述,遵循軟組織外科學(xué)選擇髖臀、大腿根部聯(lián)合足跟壓痛點(diǎn)的rESWT 治療PF 優(yōu)于單純足跟部rESWT,可提升療效,值得臨床借鑒。

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