宮腔鏡在絕經(jīng)后子宮異常出血中的診斷價值

周蘭，馮蘭蘭

江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院婦科，江蘇泰州 225500

子宮異常出血是一種比較常見的婦科疾病，是指與正常的月經(jīng)周期、經(jīng)期長短、規(guī)律性、經(jīng)期出血量等任何一項不符，且來自子宮腔的出血。子宮異常出血主要由生殖系統(tǒng)發(fā)生變化或卵巢功能異常導(dǎo)致，具有病因復(fù)雜、癥狀多變的特點[1-2]。引起子宮異常出血的疾病較多，如子宮腺肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜癌等，若不能確診治療，可導(dǎo)致患者貧血、宮內(nèi)感染[3]，甚至休克、昏迷等。子宮異常出血必須要給予重視，尤其是絕經(jīng)后的患者，要及時明確患者的疾病性質(zhì)，給予有效的治療。既往多采用陰道彩超檢查子宮異常出血，但其存在一定的誤診、漏診率。宮腔鏡檢查在婦科疾病診治中的應(yīng)用比較廣泛，可直視患者宮內(nèi)情況，還可對可疑病灶進(jìn)行活檢，選取病理檢查的素材，為診斷疾病提供有效依據(jù)[4-8]。方便選取該院2018 年6 月—2020 年6 月收治的108 例絕經(jīng)后子宮異常出血的患者為研究對象，探討宮腔鏡的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的108 例絕經(jīng)后子宮異常出血的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科內(nèi)分泌學(xué)組有關(guān)子宮異常出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①近1 年的月經(jīng)周期之間的時間差異≥7 d或無月經(jīng)時間≥6 個月；②月經(jīng)周期＞35 d 或＜21 d；③月經(jīng)量＞80 mL 或＜5 mL；④經(jīng)期＜3 d 或＞7 d；符合以上任一一項即可診斷為子宮異常出血；（2）均經(jīng)宮腔鏡及陰道彩超檢查；（3）自然絕經(jīng)者；（4）近5 年內(nèi)未使用激素類藥物；（5）患者均知情同意參與該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸外口贅生物；（2）凝血功能障礙；（3）肝腎功能損害；（4）采用他莫昔芬治療者；（5）甲狀腺疾病、性傳播疾病、生殖道急性炎癥等；（6）宮內(nèi)節(jié)育環(huán)引發(fā)疾病者；（7）感染性疾病。研究對象年齡59～81歲，平均（67.48±8.21）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22～27 kg/m2，平均（24.51±2.17）kg/m2；病程2～12 個月，平均（7.5±3.2）個月；患者中月經(jīng)量過多36 例，月經(jīng)過頻24 例，子宮不規(guī)則出血20 例，子宮不規(guī)則出血過多28 例。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，研究的制定符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 陰道超聲檢查 采用彩色多普勒超聲（美國GE公司，型號E8）行盆腔探查。選用陰道三維超聲探頭，探頭頻率3.5 MHz，患者取膀胱截石位，鋪消毒方巾。于陰道探頭處涂抹耦合劑，套上避孕套，將探頭送至陰道后穹窿，多子宮進(jìn)行多維度的觀察，包括子宮大小、形態(tài)、位置以及子宮內(nèi)膜的厚度、血流情況、內(nèi)膜回聲、宮腔內(nèi)異物生長以及附件的情況，參照《實用婦產(chǎn)科超聲診斷》診斷病變。

1.2.2 宮腔鏡檢查 所有患者行宮腔鏡檢查前，均行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、白帶常規(guī)及心電圖等檢查結(jié)果。給予患者全身麻醉，在無出血的狀態(tài)下進(jìn)行，所需儀器包括：宮腔鏡（美國stryKer 公司）直徑5.5～6.5 mm，冷光源、液體膨?qū)m機(jī)等。檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，將外陰消毒后，鋪巾，通過雙合診確定子宮的位置與體積。窺陰器暴露子宮頸，并對陰道、子宮頸進(jìn)行消毒，宮頸鉗鉗夾子宮頸前唇，將宮口擴(kuò)張到6.5 號宮頸擴(kuò)張器，連接液體膨?qū)m泵，壓力為100～150 mmHg，排空氣體，5%葡萄糖（國藥準(zhǔn)字H20113362）作為膨?qū)m液膨開宮頸，緩慢置入宮腔鏡，清洗子宮后，推動宮腔鏡沿宮腔方向向子宮底部移動，檢查子宮狀態(tài)，包括子宮底、子宮前壁與后壁、子宮左右宮角、左右側(cè)輸卵管口等[8]，對可疑部位取材活檢、診斷性刮宮，送病理。宮腔鏡檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《宮腔鏡學(xué)及圖譜》進(jìn)行。宮腔鏡檢查后患者口服抗生素抗感染，并囑其術(shù)后禁盆浴及性生活1 個月。若出現(xiàn)腹痛、陰道流血較多的現(xiàn)象及時來院就診。

1.3 觀察指標(biāo)

以病理性診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，按照致病因素對子宮異常出血進(jìn)行分類，將子宮內(nèi)膜分為子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮頸管息肉、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜炎以及正常子宮內(nèi)膜幾種類型。比較陰道彩超、宮腔鏡檢查的符合率，并分析宮腔鏡檢查的準(zhǔn)確率、特異度及敏感度，計算公式參照相關(guān)文獻(xiàn)[9]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 異常子宮出血的病理檢查結(jié)果

108 例異常子宮出血的患者，病理檢查結(jié)果顯示，有50 例子宮內(nèi)膜息肉，占46.3%；25 例子宮內(nèi)膜增生（10 例為復(fù)雜性增生/子宮內(nèi)膜單純性增生，8 例為子宮內(nèi)膜增生伴有息肉形成，7 例為子宮內(nèi)膜不典型增生），占23.1%；9 例子宮內(nèi)膜癌，占8.3%；7 例子宮黏膜下肌瘤，占6.5%；7 例正常子宮內(nèi)膜（增殖期/分泌期內(nèi)膜），占6.5%；5 例宮頸管息肉，占4.6%；5 例子宮內(nèi)膜炎，占4.6%。

2.2 宮腔鏡與陰道彩超檢查結(jié)果比較

所有患者均順利通過了陰道彩超檢查、宮腔鏡檢查，未出現(xiàn)水中毒、子宮穿孔以及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。以病理檢查為基本標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡的診斷符合率為86.1%高于陰道彩超的60.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。且宮腔鏡在診斷子宮內(nèi)膜息肉、宮頸管息肉、子宮內(nèi)膜炎方面的符合率分別為92.0%、100.0%、80.0%高于陰道彩超的66.0%、20.0%、0.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在子宮黏膜下肌肉、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌、正常子宮內(nèi)膜方面的診斷符合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 宮腔鏡與陰道彩超檢查結(jié)果比較[n(%)]

2.3 宮腔鏡診斷的準(zhǔn)確率、特異度、敏感度分析

宮腔鏡診斷子宮各疾病類型中的準(zhǔn)確率均大于90.0%，特異性均大于95.0%（子宮內(nèi)膜息肉除外），但敏感度的差異較大。見表2。

表2 宮腔鏡診斷的準(zhǔn)確率、特異度、敏感度分析（%）

3 討論

女性絕經(jīng)后出現(xiàn)子宮異常出血多表現(xiàn)為白帶帶血、不規(guī)則出血、接觸性出血等，其往往是疾病的早期征兆，可分為良性疾病如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮頸息肉等，惡性疾病如子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌等[10]，需要明確出血原因，以有針對性的治療疾病[11]，避免嚴(yán)重后果。既往臨床上對多采用診斷性刮宮明確絕經(jīng)后出血的病因，但該操作為盲目性操作，整個宮腔全面搔刮操作難以施行，對于一些子宮內(nèi)膜炎、萎縮性內(nèi)膜疾病的患者，可能會因刮出的組織過少，無法明確診斷，漏診率較高[12-13]。陰道超聲診斷子宮異常出血具有一定的應(yīng)用價值，能初步判斷有誤子宮腫瘤、卵巢囊腫、子宮腺肌病等，但該診斷方式對于病變范圍在1.0 cm 以內(nèi)的疾病診斷準(zhǔn)確率有待提高，特異性不強(qiáng)。且以上方法對于鑒別良惡性診斷的良性預(yù)測值較低。

近年來，宮腔鏡在診斷子宮異常出血中的價值受到重視。宮腔鏡下不僅能全年觀察宮腔，放大病變，明確病灶大小、部位及顏色，而且能對活檢可疑病灶進(jìn)行定位，彌補(bǔ)陰道超聲診斷的不足[14-15]。該研究結(jié)果顯示，宮腔鏡的診斷符合率（86.1%）高于陰道彩超（60.2%）（P＜0.05）。這與既往研究的報告結(jié)果基本一致。該研究中絕經(jīng)后子宮異常出血的主要疾病為子宮內(nèi)膜息肉，其次為子宮內(nèi)膜增生。該研究中宮腔鏡在診斷子宮內(nèi)膜息肉符合率為91.9%，宮頸管息肉為100.0%，子宮內(nèi)膜增生為73.1%，子宮內(nèi)膜炎為80.0；顯著高于該研究中陰道彩超的66.0%、20.0%、64.0%和0.0%（P＜0.05）。鄒晶晶等[16]的研究中宮腔鏡在診斷子宮內(nèi)膜息肉符合率為92%，子宮內(nèi)膜增生為86%，子宮內(nèi)膜炎為41%；顯著高于陰道彩超的46%、32%和0.0%（P＜0.05）。同時，楊秀萍[17]研究顯示，宮腔鏡診斷異常子宮出血的總符合率為91%高于陰道超聲的85%。研究發(fā)現(xiàn)，陰道超聲可有效的反映宮腔內(nèi)部直徑較大的異物以及子宮內(nèi)膜的厚度，對于較大體積的息肉與肌瘤、細(xì)微的子宮內(nèi)膜息肉，鑒別起來具有一定的難度[18]。宮腔鏡克服了以上缺點，能清晰顯示子宮內(nèi)的異物、子宮內(nèi)膜厚度、血管走向等，明確病變類型，由于創(chuàng)傷性較小，還能達(dá)到“即查即治”的目的。該研究結(jié)果還顯示，宮腔鏡診斷子宮各疾病類型中的準(zhǔn)確率均大于90.0%，特異性均大于95.0%（子宮內(nèi)膜息肉除外），但敏感度的差異較大?；魸峓19]的研究顯示，宮腔鏡檢查結(jié)果與病理結(jié)果的符合率為86.6%高于陰道彩超檢查與病理結(jié)果的符合率58.8%，且宮腔鏡診斷的準(zhǔn)確率均＞90%，診斷的特異度均＞95%（除子宮內(nèi)膜息肉外）。有研究建議，對于經(jīng)陰道超聲提示子宮內(nèi)有異常者，可進(jìn)一步行宮腔鏡檢查，并將所取的標(biāo)本送病理檢查，以判斷腫瘤的良惡性以及分化程度等[20]。

值得注意的是，對于由排卵功能障礙、凝血功能異常、子宮內(nèi)膜局部異常及性生活習(xí)慣等導(dǎo)致的子宮異常出血，采用病理檢查和影像學(xué)是無法明確病因的，在對患者進(jìn)行臨床診斷時，應(yīng)該全面結(jié)合患者的婦科檢查結(jié)果、性生活史、避孕措施以及血清生化指標(biāo)等綜合考慮，以提高子宮異常出血的病因判斷，提高診斷的準(zhǔn)確率[21]。

綜上所述，宮腔鏡對絕經(jīng)后子宮異常出血患者的疾病診斷準(zhǔn)確率較高，優(yōu)于傳統(tǒng)陰道彩超，且具有微創(chuàng)、直觀的優(yōu)點，應(yīng)用價值較高。