腹腔鏡下結(jié)腸全系膜切除術(shù)對(duì)結(jié)腸癌患者肝腸循環(huán)的近期影響

易建中 袁育軍 劉云庚 張 磊 肖荷芳 方傳發(fā)

1.江西省贛州市人民醫(yī)院胃腸疝外科，江西贛州 341000；2.江西省贛州市全南縣人民醫(yī)院普外科，江西全南 341000

結(jié)腸癌（colon cancer，CC）作為消化道常見惡性腫瘤，臨床多表現(xiàn)為腹脹、消化不良及黏液便等癥狀，晚期則可出現(xiàn)腹腔積液、肺轉(zhuǎn)移征象及腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)，危及患者生命[1]。目前，臨床針對(duì)CC 主要以手術(shù)治療為主，其中傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖能夠有效清掃淋巴結(jié)，但對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大不利于術(shù)后恢復(fù)[2]。而腹腔鏡下結(jié)腸全系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）作為目前CC 手術(shù)治療的公認(rèn)術(shù)式，其可有效延長(zhǎng)患者生存期[3]。腸系膜作為機(jī)體重要內(nèi)臟器官，其周圍淋巴結(jié)能夠有效吸收并過(guò)濾腸管及腹腔臟器內(nèi)的毒素，但手術(shù)中造成的創(chuàng)傷可能促進(jìn)肝腸循環(huán)，不利于術(shù)后恢復(fù)[4]。但目前臨床腹腔下CME 對(duì)CC患者肝腸循環(huán)的報(bào)道鮮有，故本研究旨在探討腹腔鏡下CME 對(duì)CC 患者肝腸循環(huán)的近期影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2020年7月江西省贛州市人民醫(yī)院收治的CC 患者60 例作為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，采用交替分組法分為對(duì)照組（30 例）與觀察組（30 例）。對(duì)照組中，男17 例，女13 例；年齡55～75 歲，平均（62.31±4.82）歲；發(fā)病部位：左半結(jié)腸12 例，右半結(jié)腸18 例；美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期8 例。觀察組中，男20 例，女10 例；年齡53～75 歲，平均（61.85±5.03）歲；發(fā)病部位：左半結(jié)腸14 例，右半結(jié)腸16 例；AJCC 分期：Ⅰ期8 例，Ⅱ期14 例，Ⅲ期8 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究的設(shè)計(jì)遵循江西省贛州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)制定的相關(guān)規(guī)定[倫審2019（008）號(hào)]，且經(jīng)江西省贛州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)腸癌符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]；②所有患者及家屬均對(duì)本研究知情同意，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已接受過(guò)放化療治療或既往手術(shù)治療者；②合并他其惡性腫瘤疾病者；③腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹治療者；④存在手術(shù)禁忌證者；⑤嚴(yán)重精神功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 觀察組患者均接受腹腔鏡下CME 治療，具體如下：所有患者完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)入手術(shù)室，行氣管插管全麻，建立人工氣腹并控制壓力在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。探查腹腔并確認(rèn)無(wú)臟器及腹膜轉(zhuǎn)移。分別于患者右下腹腔右鎖骨中線10 mm 與5 mm 處置入Trocar，左下腹對(duì)應(yīng)位置處放入5 mm Trocar。采用持抓鉗將小腸移至手術(shù)區(qū)域并充分暴露，游離右側(cè)結(jié)腸腸管至乙狀結(jié)腸與結(jié)腸脾曲至直腸交界處。在乙狀結(jié)腸內(nèi)分離左結(jié)腸動(dòng)脈與腸系膜下動(dòng)脈，并對(duì)血管根部進(jìn)行夾閉，將腸系膜下動(dòng)脈根部切斷后進(jìn)入左側(cè)Toldt 間隙，并沿著間隙進(jìn)行逐步拓展，在此過(guò)程中需要盡量保證腹膜與臟層筋膜之間的完整性，避免出現(xiàn)周圍血管及輸尿管受損；繼續(xù)向左側(cè)Toldt 間隙擴(kuò)展至側(cè)腹膜處，將腸系膜下靜脈切斷。若病灶區(qū)域位于結(jié)腸脾區(qū)或降結(jié)腸，則需將腸管游離至橫結(jié)腸左半部位，在充分暴露結(jié)腸動(dòng)靜脈左支根部后將其切斷，同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。在患者排氣后將套管移除，將腸段游離好后經(jīng)左下腹腹直肌旁切口處提出，將腸管、腸系膜及腫瘤切除。在右半結(jié)腸處切除覆蓋在十二指腸表面的脂肪，并沿間隙對(duì)腸系膜上動(dòng)脈及上靜脈進(jìn)行分離。對(duì)右結(jié)腸及回結(jié)腸血管進(jìn)行結(jié)扎后，將末段回腸、右半結(jié)腸及對(duì)應(yīng)腸系膜予以切除，之后進(jìn)行末端回腸-橫結(jié)腸吻合處理。在確認(rèn)吻合口通暢、完整且無(wú)張力后逐層關(guān)閉腹腔并放置引流管。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者均接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備與觀察組一致，患者取平臥位行氣管插管全麻，在患者腹部右下取切口，逐層打開腹腔后充分暴露手術(shù)視野，在仔細(xì)觀察后查看是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤暴露后，有利腸管并切斷右側(cè)大網(wǎng)膜，游離右側(cè)橫結(jié)腸并將腹壁腹膜切開，清除病灶后進(jìn)行縫合處理。術(shù)后處理與觀察組一致。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①參照相關(guān)文獻(xiàn)[6]評(píng)估兩組患者的治療效果，其中，有效表示術(shù)后臨床癥狀恢復(fù)，經(jīng)影像學(xué)檢查腫瘤切除完整且無(wú)殘留，淋巴結(jié)清掃程度超過(guò)90%；有效表示癥狀有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，淋巴結(jié)清掃程度超過(guò)50%；無(wú)效表示未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②分別于手術(shù)前及術(shù)后1 d 收集兩組清晨空腹靜脈血5 ml，以1500 r/min 離心10 min，離心半徑10 cm，隨后取上清液置于冰箱中保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法 （enzyme linked im munosorbent assay，ELISA）檢測(cè)血清25-羥維生素D3[25（OH）D3]水平；采用比色法檢測(cè)血清膽紅素（total bilirubin，TBil）水平，試劑盒（貨號(hào)MAK126）購(gòu)自Sigma-Aldrich 西格瑪奧德里奇（上海）貿(mào)易有限公司。③術(shù)后并發(fā)癥：記錄術(shù)后切口感染、吻合口瘺、腸梗阻、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果的比較

觀察組患者的手術(shù)效果優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)效果的比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)前后25（OH）D3 及TBil 水平的比較

兩組術(shù)前的血清25（OH）D3及TBil 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后的血清25（OH）D3及TBil 水平低于術(shù)前，觀察組術(shù)后的血清25（OH）D3水平高于對(duì)照組，而TBil 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組手術(shù)前后25（OH）D3 及TBil 水平的比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后25（OH）D3 及TBil 水平的比較（±s）

觀察組（n=30）術(shù)前術(shù)后t 值P 值對(duì)照組（n=30）術(shù)前術(shù)后t 值P 值t 術(shù)前組間比較值P 術(shù)前組間比較值t 術(shù)后組間比較值P 術(shù)后組間比較值25.47±2.25 18.94±1.32 13.711＜0.001 24.84±2.72 16.37±2.64 12.239＜0.001 0.931 0.356 4.769＜0.001 58.62±5.75 32.83±6.58 16.165＜0.001 59.74±5.36 41.46±5.86 12.607＜0.001 0.78 0.439 5.365＜0.001組別 25（OH）D3（ng/ml） TBil（μmol/L）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床應(yīng)用愈加廣泛，CME 在CC 患者的治療中優(yōu)勢(shì)越來(lái)越明顯，其能夠?qū)εK層與壁層筋膜進(jìn)行銳性分離，保證臟層筋膜的完整性，利于淋巴結(jié)清除[7]。文獻(xiàn)報(bào)道，將腹腔鏡技術(shù)與CME 結(jié)合發(fā)現(xiàn)，不僅能夠保證手術(shù)效果，且還具有腹腔鏡微創(chuàng)、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)效果優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示腹腔鏡下CME療效較佳。分析原因可能是由于腹腔鏡下CME 利用腹腔鏡更易于發(fā)現(xiàn)Toldt 筋膜下間隙，在進(jìn)行分離時(shí)能夠減少出血量，且進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)更徹底；此外，腹腔鏡下CME 符合腫瘤的“非觸碰”原則，能夠避免擠壓造成的腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散[9-10]。有文獻(xiàn)表明[11]，CC 患者的維生素D3缺乏較為嚴(yán)重，而維持高水平25（OH）D3能夠降低結(jié)腸癌的發(fā)病率并可以減少息肉的復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者生存期。其原因主要是由于25（OH）D3的合成是維生素D3的前提，肝臟羥化形成25（OH）D3后經(jīng)腎臟羥化生成血清1，25-二羥維生素D3，其與受體結(jié)合后能夠啟動(dòng)結(jié)合蛋白的合成，作用于腸黏膜細(xì)胞以促進(jìn)小腸對(duì)鈣磷的吸收[12]。TBil 肝腸循環(huán)是由于非結(jié)核膽紅素在肝臟轉(zhuǎn)移生成葡萄糖醛酸膽紅素（結(jié)合膽紅素），隨膽汁排泄至腸道內(nèi)并在腸道細(xì)菌的作用下，在回腸末段被水解分離成非結(jié)核膽紅素，一部分又經(jīng)腸道吸收而最終形成膽紅素肝的腸循環(huán)障礙。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后血清25（OH）D3及TBil 水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見經(jīng)手術(shù)治療可有效改善CC 患者肝腸循環(huán)，但進(jìn)一步對(duì)比發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下結(jié)腸全系膜切除術(shù)患者術(shù)后25（OH）D3及TBil 水平低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與房俊等[13]報(bào)道相符。推測(cè)可能是由于腹腔鏡下CME 能夠更加充分暴露左結(jié)腸動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈，可幫助在術(shù)中獲得充分術(shù)野，且能夠保證筋膜完整分離并確保腸系膜的完整性及連續(xù)性，利于保證機(jī)體正常的維生素D 吸收，利于改善肝腸循環(huán)[14]。此外，本研究通過(guò)對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率情況發(fā)現(xiàn)，觀察組的切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。推測(cè)可能是由于通過(guò)腹腔鏡能夠減少臟器的暴露，且受到的外界環(huán)境干預(yù)小能夠減少感染、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生[15]。進(jìn)一步證實(shí)通過(guò)腹腔鏡下結(jié)腸全系膜切除術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥，安全性較高。然而，本研究樣本量偏少，且屬于單中心研究，結(jié)果可能存在偏倚，仍需多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，腹腔鏡下CME 應(yīng)用于CC 患者的治療中療效較佳，能夠有效改善肝腸循環(huán)且術(shù)后并發(fā)癥較低，可為術(shù)后近期營(yíng)養(yǎng)和免疫療法提供藥物選擇的依據(jù)。