集束化護(hù)理在乳腺癌術(shù)后淋巴水腫護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展

肖 旭，關(guān)瓊瑤，沈昱含，蘇 艷，苗金虎，嚴(yán) 梅，熊 靚

(1.云南省腫瘤醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南昆明，650118；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院，江蘇南京，211100)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，手術(shù)室乳腺癌患者主要的治療方式，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理對(duì)手術(shù)以及患者預(yù)后都要重要作用［1］。集束化護(hù)理干預(yù)是將一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施集合處理某種難治臨床疾患［2］，采用集束化護(hù)理措施以促進(jìn)患者早日康復(fù)是目前臨床治療和護(hù)理的關(guān)鍵。本文主要總結(jié)了集束化護(hù)理在乳腺癌術(shù)后淋巴水腫護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 集束化護(hù)理的概念及發(fā)展

集束化護(hù)理是一種新型護(hù)理模式，以證據(jù)為基礎(chǔ)主要針對(duì)臨床上多因素影響的某一類或疾病的某一項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行的一組護(hù)理干預(yù)措施，共同實(shí)施以改善患者的預(yù)后，目前多用于危重癥患者的治療及護(hù)理中［3-4］。美國健康研究所(IHI)最早提出集束化護(hù)理理念［5］，是針對(duì)臨床上影響因素較多而又難以解決的護(hù)理問題而制定的一組護(hù)理措施，不是簡單地將一些臨床護(hù)理措施進(jìn)行捆綁，其制定須有詢證來源和較高等級(jí)的臨床證據(jù)來支持的以理論為基礎(chǔ)，將循證文化引入床邊管理并為重癥患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的護(hù)理實(shí)踐指南［6］。目前集束化護(hù)理已成為全球臨床上推行的一種新型護(hù)理理念，更加系統(tǒng)地對(duì)疾病進(jìn)行綜合性的干預(yù)，比起傳統(tǒng)護(hù)理方式單獨(dú)執(zhí)行某種單一措施能夠得到更加有效的效果［7-12］。

2 集束化護(hù)理在臨床的應(yīng)用現(xiàn)狀

國外集束化干預(yù)的應(yīng)用已較為普遍，且近年來，國內(nèi)集束化護(hù)理也被應(yīng)用到多個(gè)臨床領(lǐng)域［13］。集束化護(hù)理模式較為新穎，更加系統(tǒng)有效，已有眾多研究證明采用集束化護(hù)理后有效提高了護(hù)理質(zhì)量。國外學(xué)者Resar等［8］、中國臺(tái)灣學(xué)者Kao等［14］將集束化護(hù)理應(yīng)用于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)，結(jié)果顯示VAP的總體發(fā)生率顯著下降，患者得到了良好的結(jié)局。Lin等［15］研究集束化護(hù)理在中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)預(yù)防中的應(yīng)用，結(jié)果表示實(shí)施了集束化護(hù)理的患者CLABSI的發(fā)生率明顯下降。范大麗等［16］研究集束化護(hù)理在膿毒血癥患者方面的應(yīng)用，結(jié)果表明血液凈化治療的重度膿毒血癥患者應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)，能有效改善患者重要臟器的功能，減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，還能提高患者的生存率和護(hù)理滿意度。羅薇等［17］在急性心肌梗死患者行主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)治療中應(yīng)用集束化護(hù)理，不僅有效減少患者便秘，而且縮短住院時(shí)間，提高了患者滿意度。朱亞麗等［18］研究表明集束化護(hù)理在重癥中暑患者急救中的應(yīng)用，可降低患者的病死率和傷殘率。王艷等［19］研究集束化護(hù)理對(duì)高血壓性腦出血鼻飼患者反流誤吸的影響，可降低高血壓性腦出血鼻飼患者誤吸與反流發(fā)生率，降低吸入性肺炎發(fā)生率。

3 集束化護(hù)理在乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者的應(yīng)用

國內(nèi)外學(xué)者基于詢證的基礎(chǔ)上已將集束化護(hù)理應(yīng)用于淋巴水腫治療中，主要采用的集束化護(hù)理措施包括:徒手淋巴引流、彈力胸帶加壓包扎、功能鍛煉、肢體氣壓治療、心理指導(dǎo)。

3.1 徒手淋巴引流

Ezzo等［20］采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究徒手淋巴引流治療乳腺癌相關(guān)的淋巴水腫的有效性和安全性，研究組采取徒手淋巴引流，結(jié)果表明治療無不良反應(yīng)并緩解疼痛、沉重和緊張等主觀感受，可以有效減輕腫脹。辛紅梅等［21］研究行改良根治術(shù)后淋巴水腫的患者40例，按隨機(jī)對(duì)照分組，對(duì)照組給予健康教育和常規(guī)功能鍛煉，研究組采取物理治療(全身手法淋巴引流)，沿著全身淋巴管的回流路徑，從肢體遠(yuǎn)心端按摩淋巴結(jié)至近心端，增加淋巴液輸送速率，通過刺激淋巴系統(tǒng)循環(huán)，對(duì)淋巴管施加外部壓力，增強(qiáng)淋巴液的泵送，使淋巴液回流、吸收，減少組織間液，以促進(jìn)水腫的消退，可有效減輕術(shù)后水腫的嚴(yán)重程度，結(jié)果顯示研究組手臂周徑差值在治療1個(gè)月、3個(gè)月后低于對(duì)照組，研究組有效率治療3個(gè)月后高于對(duì)照組(P＜0.05)。劉小春等［22］研究行乳腺癌改良根治術(shù)的患者195例，按隨機(jī)分組法，試驗(yàn)組采用徒手淋巴引流的治療后，結(jié)果顯示試驗(yàn)組術(shù)后發(fā)生皮下積液和上肢水腫的明顯低于對(duì)照組。

3.2 彈力胸帶加壓包扎

據(jù) Mondry等［23］、徐磊等［24］、Jeffs等［25］報(bào)道，加壓包扎上肢可減少水腫的發(fā)生和減輕水腫的嚴(yán)重程度。王蓓等［26］研究選取38例淋巴水腫護(hù)理門診乳腺癌淋巴水腫患者，采用泡沫塊繃帶+低彈力繃帶+高彈力繃帶聯(lián)合包扎，實(shí)施綜合淋巴消腫治療，結(jié)果表明治療10天、20天后，患側(cè)上肢5個(gè)測量點(diǎn)周徑均小于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且治療20天后患者的患側(cè)上肢肢體周徑比率、組織水分比率、皮膚纖維化發(fā)生率均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3 功能鍛煉

術(shù)后功能鍛煉改善淋巴水腫癥狀、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)、加快血液的循環(huán)，促使淋巴管及血管代償性新生。據(jù) Mondry 等［23］、徐磊等［24］、韓翎燕等［27］報(bào)道，患者術(shù)后功能鍛煉可加快乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)速度，每天半小時(shí)集中康復(fù)操訓(xùn)練，醫(yī)護(hù)患三方共同參與，使患肢功能康復(fù)最優(yōu)化，能提高乳腺癌患者術(shù)后自我效能和生活質(zhì)量。趙慧慧等［28］采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)，通過循證的方法總結(jié)了目前關(guān)于淋巴水腫患者運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的相關(guān)證據(jù)，研究表明運(yùn)動(dòng)干預(yù)可改善淋巴水腫癥狀，臨床醫(yī)護(hù)人員可為淋巴水腫患者提供個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，發(fā)揮運(yùn)動(dòng)療效，以進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量。

3.4 肢體氣壓治療

氣壓治療是一種無創(chuàng)性的治療方法，操作簡便，可按摩擠壓深層組織，增加局部組織的血液循環(huán)，從而有效地減輕患肢水腫。劉曉溪等［29］對(duì)150例乳腺癌患者術(shù)后采取肢體氣壓治療，其中僅20例發(fā)生水腫，發(fā)生水腫的患者給予集束化護(hù)理，患者取平臥位，將氣壓治療儀袖套包裹患肢，疼痛評(píng)分明顯下降，手臂腫脹體積減小，與護(hù)理前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.5 心理指導(dǎo)

裴新宇等［2］研究報(bào)道，集束化護(hù)理應(yīng)用到乳腺癌圍術(shù)期護(hù)理中，可縮短患者住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，改善患者焦慮抑郁情況，提高患者滿意度，有利于改善護(hù)患關(guān)系。倉梅等［30］研究表示，集束化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于乳腺癌患者圍手術(shù)期，能有效緩解患者焦慮，改善患者心理狀況。杜葵英等［31］、何俊等［32］報(bào)道，采用集束化護(hù)理可提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量，緩解不良情緒，改善患者預(yù)后。目前國內(nèi)外?？谱o(hù)理領(lǐng)域都在積極開展的集束化護(hù)理方案，系統(tǒng)全面的制定護(hù)理措施并改善患者預(yù)后［3］。

4 小結(jié)

集束化護(hù)理將有科學(xué)研究依據(jù)的研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的最佳途徑之一，有利于推動(dòng)臨床護(hù)理質(zhì)量的提升。集束化護(hù)理實(shí)施過程中依據(jù)循證實(shí)踐指南，由傳統(tǒng)護(hù)理模式向詢證為基礎(chǔ)的護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變體現(xiàn)了過程管理的理念，是近年來護(hù)理領(lǐng)域發(fā)展的新趨勢［33］。綜上所述，集束化護(hù)理可以更加系統(tǒng)全面實(shí)施護(hù)理措施并改善乳腺癌患者預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。我國現(xiàn)階段集束化護(hù)理在臨床中廣泛應(yīng)用，但在乳腺癌術(shù)后淋巴水腫預(yù)防及治療中的應(yīng)用研究報(bào)道不多，還需要更多研究者的參與及更大樣本的深入研究，需要更多學(xué)科和臨床循證證據(jù)支持，基于詢證的基礎(chǔ)上應(yīng)用集束化護(hù)理措施來改善乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者的健康結(jié)局。