產(chǎn)后盆底功能障礙患者盆底肌訓練依從性的研究進展

佟富爽，馬影蕊

（遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110847）

0 引言

盆底功能障礙性疾病（Pelvic Floor Dysfunction，PFD）是指由于盆底支持系統(tǒng)損傷、退行性變和松弛引起的骨盆解剖結構和功能異常，常見的臨床表現(xiàn)有尿失禁（Urinary Incontinence,UI）、盆腔器官脫垂（Pelvic Organ Prolapse,POP）、女性性功能障礙（Female Sexual Dysfunction,FSD）和糞失禁（Fecal Incontinence,FI）等[1]，是女性常見的一種慢性病，尤其以孕婦和產(chǎn)后婦女中較多見，極大地影響了產(chǎn)后婦女的生活質(zhì)量。據(jù)調(diào)查，PFD發(fā)病率呈逐年上升趨勢，妊娠和分娩是盆底功能問題的獨立危險因素，分娩過程中對盆底組織損傷是PFD發(fā)病重要因素之一[2]。且隨著我國“三胎”政策全面開放，多胎次產(chǎn)婦增加，產(chǎn)后婦女的健康問題備受關注。研究證實，盆底肌肉訓練是目前應用最廣泛的防治產(chǎn)后PFD的非手術治療方法，但諸多研究結果顯示產(chǎn)后盆底功能障礙婦女盆底肌訓練的依從性尚不理想，從而影響疾病的治療效果[3-4]。因此，本文將從盆底肌訓練依從性的概念、測量工具、盆底肌訓練研究現(xiàn)狀、影響因素、干預策略等方面進行綜述，及時明確產(chǎn)后盆底功能障礙患者盆底肌訓練依從性偏低的相關因素，以期為臨床護理干預提供依據(jù)。

1 盆底肌訓練依從性概念

盆底肌肉訓練(Pelvic Floor Muscle training，PFMT，PFMT)也稱Kegel運動，由美國醫(yī)生Kegel于20世紀80年代提出的，是目前預防和治療產(chǎn)后PFD應用最廣泛的非手術治療方法，指以肛提肌為主的盆底肌群有規(guī)律的自發(fā)收縮訓練[3]。中國女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）版推薦盆底肌訓練方法為：盆底肌連續(xù)收縮（即肛門收縮運動）不少于3s，放松休息2～6s，連續(xù)15～30min，每天重復3次；或每天做150-300次肛門收縮運動[5]。目前，大多數(shù)國內(nèi)外研究證實[6]，堅持進行Kegel運動6～8周可顯著增強盆底肌肉的張力及收縮力，緩解盆底功能紊亂?！耙缽男浴币辉~在臨床試驗中研究的較多，但在護理領域中的研究開展相對較晚。不同學者對依從性的定義不同。在早期的研究中，“依從性”被簡單地定義為患者的行為與醫(yī)生的治療的符合程度，常用“遵醫(yī)行為”這個術語來解釋[7]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，“依從性”也被賦予了新的內(nèi)涵，其主要是指患者為維持健康，在醫(yī)護工作者的指導下所采取的行為與臨床醫(yī)囑的相符程度[8]。周霞[9]認為“PFMT的依從性”是產(chǎn)婦按照出院時制定的盆底肌訓練醫(yī)囑進行訓練的程度。學者谷瑞芮[10]定義“PFMT的依從性”是指產(chǎn)后壓力性尿失禁產(chǎn)婦對醫(yī)生制定的盆底肌訓練方案的依從程度?？偠灾缽男允腔颊邽楸苊饧膊〉奈ｋU因素等影響而采取的預防措施的一種體現(xiàn)。

2 盆底肌訓練依從性的測量工具

目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的測量盆底肌肉訓練依從性的量表。在國外，盆底肌訓練的依從性常用盆底肌訓練自我效能量表衡量。我國目前使用最廣泛的盆底肌肉訓練依從性評價問卷分別為學者楊支蘭等人設計的盆底肌訓練依從性調(diào)查問卷及臺灣學者Chen自行設計的盆底肌訓練依從性問卷。

2.1 盆底肌訓練自我效能量表

自我效能是測量盆底肌訓練依從性的重要預測指標[11]。該量表最初是1999年由美國學者Broome[12]設計并應用于測量產(chǎn)后盆底功能障礙患者盆底肌訓練的自我效能感。后來陸續(xù)被世界各地學者翻譯成適合本國語言、文化背景的量表。2015年，我國學者白雪[13]將盆底肌肉運動自我效能量表進行漢化及信效度檢驗，該量表有兩個維度：預期自我效能和預期結果，共包含23個條目，其中預期自我效能有14個條目，預期結果有9個條目，每個條目的得分均采用0-10分表示，得分與自我效能呈正相關，得分越高，自我效能水平越好?？偭勘淼腃ronbach’s α系數(shù)為0.912，各個維度Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.845、0.941，此量表內(nèi)容效度為0.861。

2.2 盆底肌訓練依從性問卷

2.2.1 盆底肌訓練依從性調(diào)查問卷

此問卷是由學者楊支蘭等[14]基于自我效能理論為指導，分析并參考Messer[15]的量表，結合盆底肌訓練的特點編制而成的。共包括3個問題：即①平均每天盆底肌的訓練時間；②每日盆底肌重復訓練次數(shù)；③執(zhí)行盆底肌訓練與所傳授的方法符合程度。前兩個問題采用Liket 5級評分法，最后一個問題采用視覺模擬量表（VAS）評分，從0“完全不一致”到10“完全一致”10分制評分。總分是每個條目得分的總和，從2分至20分不等，得分越高，患者的依從性越好。經(jīng)專家咨詢，問卷具有較好的內(nèi)容效度。此問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.80。該問卷的優(yōu)點是條目數(shù)較少，可以迅速地測量出患者的依從性，但此問卷缺乏大樣本數(shù)據(jù)，需要進一步在臨床工作中擴大樣本量以檢測該問卷的質(zhì)量。

2.2.2 盆底肌訓練依從性問卷

2009年，臺灣學者Chen[16]設計了盆底肌訓練依從性問卷，該問卷一共由三個部分組成，用來描述患者每日平均盆底肌訓練情況，第一部分是每天平均花多少時間進行盆底肌訓練，按1-5分5級進行評價；第二部分是平均每次進行盆底肌訓練收縮的次數(shù)，按1-6分6級評定；第三部分是根據(jù)盆底肌訓練依從性視覺模擬量表，從0到10之間選擇最能反映盆底肌訓練依從性的數(shù)字。三個問題的總分可以用來衡量患者盆底肌訓練的依從性。總分是2-21分，分數(shù)越高，依從性越好。此問卷條目數(shù)簡單，Cronbach’s α系數(shù)為0.81。我國學者谷瑞芮[10]在其研究中使用大樣本數(shù)據(jù)測量該問卷的質(zhì)量，證明信效度良好。且已經(jīng)由專家評審，可以在大陸婦女人群中使用，適用于盆底功能障礙患者盆底肌訓練依從性的測定。

3 盆底肌訓練依從性研究現(xiàn)狀

3.1 國外研究現(xiàn)狀

國外對于PFMT依從性的相關研究起步較早。在1991年，Lagro-Janssen等[17]一項評估PFMT在尿失禁患者治療中的作用的隨機對照試驗顯示，通過對66名尿失禁患者的PFMT情況調(diào)查，研究結果顯示治療成功的最重要的因素是患者的依從性。在挪威，一項壓力性尿失禁患者盆底肌訓練的系統(tǒng)評價[18]提示長期堅持PFMT的比例為10%～70%，個體差異較大，且PFMT依從性同隨訪時間的延長而降低。2010年，美國學者Borello-France等[19]通過對144名尿失禁患者的隨訪發(fā)現(xiàn)僅有32%的女性堅持PFMT每周至少運動5至6天，且發(fā)現(xiàn)伴隨隨訪時間的延長，患者的依從性有所下降，其中影響依從性的重要原因是患者無法尋找訓練的時間。2020年，泰國的學者Temtanakitpaisan等[20]通過對110名到三級醫(yī)院產(chǎn)前診所就診的泰國孕婦進行PFMT的知識、態(tài)度及實踐調(diào)查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)有一半的孕婦知道PFMT，僅有10.7%的婦女在懷孕期間不定期進行PFMT。據(jù)資料顯示[21]，隨著信息化技術的發(fā)展，國外許多國家已紛紛研究如何借助信息化技術以增強患者的依從性。在巴西，Sacomori等[22]的研究表明對干預組產(chǎn)后尿失禁患者采用PFMT會議的形式，可以使產(chǎn)后尿失禁患者PFMT依從性增加。如今，美國及部分歐洲發(fā)達國家都有許多針對產(chǎn)前婦女的專業(yè)PFMT俱樂部或康復中心，并成立了盆底康復學院，培養(yǎng)專業(yè)的盆底肌肉訓練康復師來做這項工作[23]。由此看來，國外對于盆底功能問題的研究開展的更為廣泛，但患者PFMT依從性仍需提高。

3.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

近年來，為延緩老齡化進程，我國全面放開“三胎”生育政策，產(chǎn)后婦女的盆底康復治療逐漸受到重視，而PFMT作為產(chǎn)后婦女的首選防治PFD的非手術治療方式，其效果也備受關注。目前，大多數(shù)研究表明PFMT的有效性取決于患者的依從性[24]。但PFMT是一個長期的過程，而產(chǎn)后婦女承擔著沉重的育兒負擔，實施過程受諸多因素影響，其依從性不容樂觀[25]。我國學者王新等[26]應用自制知信行問卷對610名孕婦盆底肌訓練現(xiàn)狀進行調(diào)查，結果顯示孕婦對盆底肌訓練認知和行為水平均較低，僅有11.3%的孕婦知道盆底肌的具體訓練方法。駱雪梅等[27]人對80例產(chǎn)褥期女性盆底肌鍛煉的依從性調(diào)查顯示：只有29例女性有良好的盆底肌功能鍛煉行為，依從性為36.25%。同年，劉慶慶等[4]研究表明產(chǎn)褥期產(chǎn)后盆底功能障礙患者PFMT依從性差主要與受教育程度低、PFMT認知評分低有關，分析原因可能與PFMT相關知識缺乏，從而患者無法正確、有效地進行PFMT。如今，國內(nèi)部分學者也建議將信息化管理應用于PFMT中，且研究證實能有效提升患者的PFMT依從性[28-29]，但其與發(fā)達國家信息化應用程度相比，仍有部分差距。

4 影響盆底肌訓練依從性的因素

4.1 一般資料

產(chǎn)婦的孕次、年齡、文化程度、睡眠質(zhì)量及行為方式等改變都是影響產(chǎn)后PFMT依從性的重要因素。據(jù)調(diào)查顯示[30]，孕次多、文化程度高的產(chǎn)婦是堅持產(chǎn)后PFMT的保護因素，主要是因為孕次多的產(chǎn)婦相對于初產(chǎn)婦更有經(jīng)驗，且學歷較高的婦女能正確認識盆底肌肉訓練，并制定科學的產(chǎn)后康復計劃，堅持PFMT，以減少盆底功能障礙的發(fā)生。同時，周珊珊[31]對影響產(chǎn)褥期婦女堅持PFMT的原因進行調(diào)查，結果顯示臨床中多數(shù)產(chǎn)褥期婦女對盆底肌功能訓練的作用及優(yōu)勢等缺乏正確的認識與理解，使得其在產(chǎn)后難以堅持開展訓練。此外，睡眠質(zhì)量也是影響產(chǎn)婦PFMT依從性的重要因素[32]，調(diào)查顯示產(chǎn)后婦女需要在夜間哺乳新生兒，多次起夜導致婦女白天的精神狀態(tài)差，不能得到很好的休息，致其不愿意進行PFMT。

4.2 自我效能

2014年關于提高盆底肌訓練堅持性的共識聲明指出[33]，通過女性PFMT的自我效能感和意向堅持可以預測PFMT依從性，而依從性是短期和長期盆底肌效應的中心。Chen[16]等通過對106名尿失禁患者的PFMT依從性、自我效能、PFMT相關知識進行調(diào)查，結果顯示PFMT自我效能強烈而直接地影響運動方案的堅持，肯定了自我效能在預測PFMT依從性中的重要作用。我國學者王雪格[34]基于自我管理的干預模式在女性壓力性尿失禁患者PFMT中的調(diào)查顯示，產(chǎn)后尿失禁婦女的自我管理能力水平較低，產(chǎn)婦容易出現(xiàn)情緒低落、孤獨、訓練效果的信心不足等心理問題，與產(chǎn)后自我效能水平具有密切的關聯(lián)性，所以產(chǎn)生負面情緒的患者具有低水平的行為訓練。據(jù)研究證明[14]，PFMT自我效能是PFMT依從性的重要影響因素，如果產(chǎn)婦缺乏堅定的信念和正確的指導，必然會影響患者盆底肌訓練的信心，也會影響產(chǎn)婦盆底肌訓練的效果。因此，臨床工作中醫(yī)務人員應當注重激發(fā)產(chǎn)后盆底功能障礙患者堅持PFMT的信心，鼓勵患者追求健康的生活方式，從而提高患者PFMT依從性。

4.3 認知水平

大多數(shù)女性對盆底功能障礙缺乏正確的認識，尤其是對PFMT的認知水平不高，已成為影響PFMT的阻礙因素。一項對上海市某社區(qū)產(chǎn)后盆底障礙患者相關知識認知情況分析發(fā)現(xiàn)[35]，患者的盆底障礙疾病相關知識得分較低，僅有26.20%婦女知道PFMT。司麗云等[36]通過對80例農(nóng)村育齡婦女的盆底康復需求及認知情度調(diào)查，結果顯示婦女在盆底康復方面需求較高，但呈現(xiàn)出較低認知程度。此外，一項對產(chǎn)褥期盆底功能障礙患者PFMT依從性影響因素分析表明[27]，PFMT認知程度是影響PFMT的關鍵因素。由此可見，患者對PFMT的認知程度低，嚴重影響了盆底障礙患者PFMT的進行，從而影響疾病的治療效果。

4.4 心理因素

產(chǎn)后盆底功能障礙給患者的工作和生活造成諸多不便，加之產(chǎn)婦產(chǎn)后面臨角色轉(zhuǎn)換、育兒及其他方面的調(diào)節(jié)需求，因此表現(xiàn)出各方面心理狀態(tài)的壓力，從而影響產(chǎn)后PFMT的依從性。我國學者代貝貝[37]對產(chǎn)后盆底功能障礙患者心理彈性現(xiàn)狀調(diào)查顯示，產(chǎn)后盆底功能障礙患者心理彈性水平顯著低于美國社區(qū)人群水平，也低于我國常模；主要是因為產(chǎn)后盆底功能障礙患者面臨不同程度的心理壓力；且PFMT需要持久力，具有一定的周期性，從而導致患者依從性較差，治療效果不顯著。因此，積極關注患者的心理狀態(tài)有助于緩解患者焦慮、抑郁情緒，從而有利于提高患者訓練的依從性。

4.5 社會支持

社會支持是影響PFMT依從性的重要因素之一。社會支持是指來自社會各方面精神和物質(zhì)上的幫助與支持，包括親人、朋友及專業(yè)醫(yī)護人員等。據(jù)調(diào)查顯示[38-39]，盆底功能障礙患者中有約97.56%的患者有心理社會支持需求，他們希望得到來自醫(yī)務人員、家人和朋友的支持與幫助，且研究表明，社會支持與患者生活質(zhì)量呈正相關。社會支持水平越高，患者生活質(zhì)量改善越明顯。同時，在一項尿失禁婦女的質(zhì)性研究中顯示家庭伴侶的支持是她們進行PFMT的動力[38]。因此，鼓勵和促進患者的伴侶參與和監(jiān)督PFMT，有助于確?；颊哂柧毜囊缽男?。

5 干預策略

5.1 加強疾病健康宣教，提高孕產(chǎn)婦的認知度

PFMT作為臨床中治療產(chǎn)后盆底功能障礙疾病最簡單、有效的方式，然而大多數(shù)女性對PFMT缺乏正確的認識，很多醫(yī)療機構針對孕產(chǎn)婦保健宣教的重點放在孕期和分娩期，相對忽視了產(chǎn)后婦女的健康指導。由于受諸多因素的影響，產(chǎn)婦出院后再獲得充分、正規(guī)的產(chǎn)后保健的機會較少，這在一定程度上阻礙了對PFD的早期干預[40]。因此，加強疾病健康教育是強化PFMT意識的關鍵環(huán)節(jié)。成玉芬等[41]采用格林模式健康教育方式，指導產(chǎn)后尿失禁患者進行PFMT可提高患者的依從性。袁瑞芳等[42]在研究中指出，應建立圍生期PFMT管理指南，加強對所有護士和孕婦產(chǎn)前PFMT的相關知識培訓，并將PFMT作為每次產(chǎn)前檢查及產(chǎn)后隨訪的項目，確保其認識到PFMT的重要性，監(jiān)督產(chǎn)婦配合完成PFMT，從而有效提高孕產(chǎn)婦的依從性 。

5.2 提供延續(xù)性護理服務，實現(xiàn)專業(yè)人員監(jiān)督與指導

延續(xù)護理是一種新的護理模式，也是臨床護理工作服務的延伸。學者周霞[9]及王新霞等[43]通過實施延續(xù)性護理模式，其能夠有效的提高婦女PFMT的自我效能,從而提高患者PFMT依從性。依從性是保證盆底肌訓練效果的關鍵，一項對老年女性尿失禁患者PFMT依從性的護理干預研究證實[14]，試驗組的依從性遠高于對照組，說明醫(yī)療工作者加強對PFMT的監(jiān)督指導可以提高患者的依從性。

5.3 基于護理理論為指導，提升患者PFMT的依從性

促進患者行為轉(zhuǎn)變的主要方式是基于健康行為理論指導。在2011年國際研討會關于盆底肌訓練依從性和理論總結指出[33]，健康信念模式（Health Belief Model，HBM）、計劃行為理論（Theory of Planned Behavior，TPB）、社會認知理論（Social Cognitive Theory，SCT）、跨理論模型（Trans Theoretical Model，TTM）、自我調(diào)節(jié)模型（Self-Regulatory Model，SRM）及健康-行動-過程理論（Health Action Process Approach，HAPA）6種理論模型已用于PFMT依從性的研究中，專家小組又提出6個在未來研究中重點研究的理論模型。目前，國內(nèi)基于知信行模式（Knowledge Attitude Practice，KAP）[44]、自我效能理論（Self-EfficacyTheory）[14]、跨理論模型（Trans Theoretical Model，TTM）[45]、信息-動機-行為（IBM）護理模式[46]等為基礎的PFMT護理干預有效地提高了患者對PFMT的依從性。因此，護理理論作為依從性研究的依據(jù)，可以有效的促進患者行為轉(zhuǎn)變過程，以達到預期目的。

5.4 依托互聯(lián)網(wǎng)技術，構建信息化管理平臺。

伴隨互聯(lián)網(wǎng)電子技術的發(fā)展，信息化設備逐漸步入大眾視野。通過移動醫(yī)療app和網(wǎng)絡信息平臺管理，可以更合理地配置現(xiàn)有資源，成為患者獲得專業(yè)醫(yī)療和健康教育的有效途徑。日本學者Kinouchi等[47]基于智能手機的提醒系統(tǒng)，增強了產(chǎn)后尿失禁患者PFMT的依從性，提高女性管理病情的能力及改善尿失禁患者的生活質(zhì)量。2017年，學者王紅燕[48]借助信息化技術，為孕產(chǎn)婦構建了一套系統(tǒng)化盆底功能康復信息化管理策略，從而提高了婦女產(chǎn)后盆底康復訓練的依從性，實現(xiàn)對PFD的三級預防。由此可見，智能信息化支持不僅減輕了醫(yī)療系統(tǒng)的壓力，還督促患者進行盆底康復治療，也為醫(yī)護工作者隨訪工作創(chuàng)造了便捷條件。

6 小結

綜上所述，PFMT在產(chǎn)后PFD的防治過程中發(fā)揮著重要的作用，其如何提高PFMT依從性問題也是今后研究熱點之一。目前，針對PFD患者PFMT依從性測量工具相對匱乏，還需進一步研制和完善。影響PFMT依從性因素的主要是疾病認知水平低、自我效能感差、缺乏盆底康復專業(yè)人員指導與監(jiān)督等，并且研究類型大多數(shù)是以量性研究為主，但對盆底肌訓練過程中的真實體驗和內(nèi)心感受關注較少。因此，下一步還需從研究類型上予以豐富，全面探索影響產(chǎn)后盆底功能障礙患者盆底肌訓練的因素，提高PFMT依從性，實現(xiàn)對PFD的三級預防。