頸椎手術(shù)重要并發(fā)癥研究進(jìn)展

郭澍溟 魯世保 孔超 李翔宇

頸椎手術(shù)是目前用于治療頸椎病、頸髓損傷、頸椎感染、頸椎腫瘤、頸椎不穩(wěn)或畸形等的常見(jiàn)骨科手術(shù)。盡管頸椎手術(shù)的術(shù)式在不斷地精進(jìn)和完善，但并發(fā)癥仍然是困擾脊柱外科醫(yī)生和患者的臨床難題，應(yīng)予以重視。了解頸椎手術(shù)并發(fā)癥的原因及預(yù)防或處理方法在臨床實(shí)踐中有著重大意義。與手術(shù)操作精細(xì)度相關(guān)的并發(fā)癥 ( 如腦脊液漏、術(shù)中牽拉損傷、傷口血腫、術(shù)后感染 ) 及常規(guī)外科手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 ( 如麻醉意外、呼吸道或尿路感染等 )不在討論范圍之內(nèi)。本研究將對(duì)常見(jiàn)于頸椎手術(shù)后影響患者生活質(zhì)量且具有重要臨床意義的并發(fā)癥的研究進(jìn)行以下綜述。

一、C5 神經(jīng)根麻痹

1. 定義及特點(diǎn)：C5神經(jīng)根麻痹是由 Scoville 等[1]首先發(fā)現(xiàn)報(bào)道，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是頸椎減壓術(shù)后上肢運(yùn)動(dòng)障礙( 以三角肌為主 )，不伴有脊髓壓迫癥狀[2-4]。C5神經(jīng)根麻痹多發(fā)生在術(shù)后即刻至術(shù)后 2 個(gè)月期間[5]，女性及后縱韌帶骨化患者有更高出現(xiàn)術(shù)后 C5神經(jīng)根麻痹風(fēng)險(xiǎn)[6]。頸椎術(shù)后 C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率在 0%～2.5%，發(fā)病率依據(jù)術(shù)式和入路不同會(huì)有所差異[7]。Bydon 等[8]的研究發(fā)現(xiàn)后路手術(shù)較前路手術(shù)有更高的發(fā)病率。Takemitsu 等[9]報(bào)道后路椎板成形術(shù)伴內(nèi)固定患者發(fā)生 C5神經(jīng)根麻痹的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于單純椎板成形術(shù)的患者。

2. 病因或發(fā)病機(jī)制：目前對(duì)產(chǎn)生 C5神經(jīng)根麻痹的原因并不明確，術(shù)中過(guò)度牽引或直接損傷，輻射動(dòng)脈供血減少，缺血再灌注損傷、栓系效應(yīng)以及術(shù)前脊髓扭轉(zhuǎn)是其發(fā)生的可能機(jī)制[2-3,10-12]。其中栓系效應(yīng)更為廣泛接受，栓系效應(yīng)理論主要包括以下幾點(diǎn)：( 1 ) 有研究認(rèn)為頸椎后路減壓手術(shù)會(huì)因弓弦原理產(chǎn)生脊髓向后漂移，C5神經(jīng)根常在前凸頂點(diǎn)，使得對(duì)應(yīng)節(jié)段的脊髓漂移最遠(yuǎn)，C5神經(jīng)根牽拉受力最大，且 C5神經(jīng)根在解剖上更短，出頸髓時(shí)走向更直，容易在向后漂移的過(guò)程中產(chǎn)生栓系，從而導(dǎo)致僅受 C5神經(jīng)根支配的三角肌產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)障礙[1,13]。Yamashita 等[14]的研究發(fā)現(xiàn)較未發(fā)生 C5神經(jīng)根麻痹患者，C5神經(jīng)根麻痹患者在 C4～5節(jié)段對(duì)應(yīng)的脊髓出現(xiàn)向背側(cè)明顯漂移，佐證了以上觀點(diǎn)。( 2 ) Hirabayashi 等[15]的研究認(rèn)為 C5神經(jīng)根麻痹可能和 C5神經(jīng)根在椎間孔出口受壓有關(guān)。Katsumi等[16]發(fā)現(xiàn)發(fā)生 C5神經(jīng)根麻痹患者和未發(fā)生 C5神經(jīng)根麻痹患者的平均 C4～5椎間孔直徑分別為 1.99 mm 和 2.76 mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù) C5神經(jīng)根在椎間孔處的解剖結(jié)構(gòu)可知 C5前根與椎間孔最窄處 ( 即上小關(guān)節(jié)尖端 ) 相鄰，沿后根尾側(cè)延伸，因此，C5前根更容易受到來(lái)自小關(guān)節(jié)附近的牽拉或壓迫，尤其在小關(guān)節(jié)增生導(dǎo)致椎間孔狹窄時(shí)。( 3 ) 除了以上提及的椎管內(nèi)受壓外，椎管外軟組織也可能起到重要影響。Zhang 等[17]認(rèn)為 C5神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支發(fā)出至多裂肌，后路手術(shù)中拉鉤過(guò)度拉扯多裂肌可能使得后內(nèi)側(cè)支、后支甚至前根也會(huì)同時(shí)受到牽連。Usami 等[18]對(duì)椎板成形術(shù)前和術(shù)后多裂肌在 MRI 上橫截面積的研究中得出了多裂肌術(shù)后腫脹與 C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生密切相關(guān)?？傮w而言，在 C5神經(jīng)根受到機(jī)械性牽拉或者壓迫這一理論可以較好地解釋 C5神經(jīng)根麻痹患者多為運(yùn)動(dòng)障礙，單側(cè)癱瘓，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)起病以及良好預(yù)后等現(xiàn)象，但在術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間后才發(fā)病上解釋力不足，這也暗示了 C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生可能與多種因素有關(guān)。

3. 預(yù)防及治療：根據(jù)可能存在的病因機(jī)制，臨床上也提出了預(yù)防和緩解 C5神經(jīng)根麻痹的方法。術(shù)前 CT 評(píng)估 C4～5椎間孔大小或超聲評(píng)估 C5神經(jīng)根橫截面積[19]，圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用地塞米松[20]。術(shù)中實(shí)時(shí)肌電圖監(jiān)測(cè)神經(jīng)損傷[21]，避免長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度牽拉頸部后方肌肉[18]，必要時(shí)行預(yù)防性椎孔切開(kāi)術(shù)[22]，避免過(guò)大的開(kāi)門角度[23]，減少椎板切除寬度[24]，術(shù)中使用冰鹽水配合骨鉆[25]等。術(shù)后保持患者肘關(guān)節(jié)屈曲，肩部輕微外展，以減少對(duì) C5神經(jīng)根的牽引[26]。除了常規(guī)用激素、脫水等減輕神經(jīng)根水腫及炎癥反應(yīng)，可進(jìn)行物理康復(fù)治療來(lái)恢復(fù)肌肉力量和相關(guān)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)[27]。也有文獻(xiàn)報(bào)道甲鈷胺等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物和高壓氧治療有助于 C5神經(jīng)根麻痹的恢復(fù)[3,28]。

整體來(lái)說(shuō)保守治療的 C5神經(jīng)根麻痹患者的預(yù)后良好。最近，一項(xiàng)關(guān)于 C5神經(jīng)根麻痹流行病學(xué)的多中心研究發(fā)現(xiàn)，多于半數(shù)的有癥狀患者在 6 個(gè)月內(nèi)完全康復(fù)[29]?；謴?fù)期的長(zhǎng)短和其嚴(yán)重程度相關(guān)，臨床上常用徒手肌力檢查法 ( manual muscle test，MMT ) 評(píng)估其嚴(yán)重程度[30]。Macki 等[31]通過(guò)建立離散時(shí)間比例風(fēng)險(xiǎn)模型發(fā)現(xiàn)，癥狀開(kāi)始時(shí) MMT 評(píng)分每增加一級(jí)，C5神經(jīng)根麻痹緩解的風(fēng)險(xiǎn)就增加 19%，同時(shí)癥狀開(kāi)始時(shí)有著更高的 MMT 評(píng)分預(yù)示著更短的恢復(fù)時(shí)間。

二、術(shù)后軸性疼痛

1. 定義及特點(diǎn)：頸椎術(shù)后軸性疼痛于 1996 年 Hosono等[32]首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道，通常被定義為頸椎術(shù)后從頸背到肩周或肩周區(qū)的疼痛，坐位和站位時(shí)軸性疼痛程度增加，仰臥位時(shí)軸性疼痛程度減輕，上肢向下移位可能會(huì)引起坐姿的軸性疼痛[33]。術(shù)后軸性疼痛主要發(fā)生在頸椎后路手術(shù)后，根據(jù)以往文獻(xiàn)研究，頸椎術(shù)后軸性疼痛的發(fā)生率為7%～58%，差異較大[34]。

2. 病因或發(fā)病機(jī)制：目前產(chǎn)生術(shù)后軸性疼痛的病因并不清楚，頸后方韌帶復(fù)合體可能與其有關(guān)，其終止于 C2棘突的頸半棘肌和作為斜方肌、小菱形肌起點(diǎn)和項(xiàng)韌帶止點(diǎn)的 C7棘突與產(chǎn)生軸性疼痛的相關(guān)性也被廣泛研究。傳統(tǒng)的單開(kāi)門手術(shù)為了保證減壓效果，通常并切除 C2～3及C6～7部分棘突、棘間韌帶及附著其上的棘上韌帶，并剝離雙側(cè)椎旁肌，降低了頸椎后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，進(jìn)而出現(xiàn)軸性癥狀。通過(guò)保護(hù)或重建頸半棘肌和 C7棘突功能對(duì)維持術(shù)后頸活動(dòng)度和維持頸椎穩(wěn)定性上有積極作用，從而較少有術(shù)后軸性癥狀，這一點(diǎn)已經(jīng)很多研究證明[33,35-36]。相比于重建，保護(hù)原有后方結(jié)構(gòu)的效果更好[33-37]。然而也有研究發(fā)現(xiàn)保留與 C7相連的椎旁肌并不會(huì)增加或減小術(shù)后軸性疼痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[38-39]。Kato 等[40]的研究結(jié)果顯示相較于 C7椎旁肌，只有保留 C2的椎旁肌可顯著預(yù)防術(shù)后軸性疼痛。雖然爭(zhēng)議存在，但目前仍認(rèn)為在保證充分減壓的前提下，應(yīng)盡可能保留頸部后方結(jié)構(gòu)的完整性。

頸后肌群受損甚至萎縮可能與術(shù)后軸性疼痛有關(guān)。一方面，手術(shù)導(dǎo)致肌肉的直接損傷可能會(huì)引起早期軸性疼痛[39]，此外，假設(shè)軸性疼痛是由肌肉損傷引起的，應(yīng)該只發(fā)生在肌肉剝離側(cè)，而不是在肌肉保留側(cè)。Hidai 等[41]通過(guò)單側(cè)入路完成 C3～7的椎板成形術(shù)，盡管對(duì)側(cè)結(jié)構(gòu)未被破壞，術(shù)后仍有 15% 出現(xiàn)了對(duì)側(cè)術(shù)后軸性疼痛。另一方面，長(zhǎng)期慢性軸性疼痛可能是由肌肉破壞后的瘢痕增生或者肌萎縮使得原有肌肉力量減弱，屈肌和伸肌力量的不平衡導(dǎo)致的[42]。Yin 等[43]對(duì) 37 例頸椎后路椎板成形術(shù) + 側(cè)塊固定植骨融合術(shù)患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后 6 個(gè)月 MRI T2相上，C3～4、C4～5節(jié)段對(duì)應(yīng)椎旁肌面積較術(shù)前增大，術(shù)后6 個(gè)月的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS )也較前增加，且與 C3～4、C4～5椎旁肌肌肉面積呈正相關(guān)，而術(shù)后 18 個(gè)月 VAS 值較前明顯減少，疼痛癥狀減輕，但局部頸后部肌肉也逐漸萎縮，該結(jié)果提示椎旁肌萎縮與出現(xiàn)長(zhǎng)期軸性疼痛的關(guān)系仍有待更長(zhǎng)時(shí)間的臨床隨訪研究。另外，有研究認(rèn)為頸椎椎板成形術(shù)后為維持頸椎穩(wěn)定性而長(zhǎng)時(shí)間佩戴頸托與軸性疼痛有關(guān)[38]，但 Cheung 等[44]的一項(xiàng)前瞻性對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在接受單開(kāi)門椎板成形術(shù)后的患者中，較未使用頸托的患者，使用頸托可減輕術(shù)后前 2 周的軸性頸痛。雖然該研究未評(píng)估兩組頸后部肌肉情況，但術(shù)后 2 周至術(shù)后 12 個(gè)月的隨訪期間內(nèi)，兩組在頸椎序列、活動(dòng)度和生活質(zhì)量等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。長(zhǎng)時(shí)間佩戴頸托是否會(huì)引起軸性疼痛還需進(jìn)一步研究，就目前的研究來(lái)看，建議在術(shù)后短期時(shí)間內(nèi)佩戴頸托，及早進(jìn)行頸后部肌肉功能鍛煉。

也有研究提出小關(guān)節(jié)的破壞，頸椎活動(dòng)度的減低[45]，單開(kāi)門角度 > 40°[46]，術(shù)前椎間盤 Modic 變性[47]和單開(kāi)門鉸鏈側(cè)肌筋膜室壓力增高[48]可能與產(chǎn)生軸性癥狀相關(guān)，但仍需要更多的研究來(lái)明確其發(fā)病機(jī)制。

3. 預(yù)防及治療：多數(shù)的研究認(rèn)為頸椎術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)和軸性疼痛之間沒(méi)有明顯的相關(guān)性[49-50]，大多數(shù)患者在術(shù)后早期出現(xiàn)頸肩痛，隨后癥狀逐漸消退，一般不需要服用止痛藥，但也有報(bào)道術(shù)后軸性疼痛長(zhǎng)達(dá) 10 余年的嚴(yán)重病例[51]。目前臨床上還沒(méi)有特定的治療方案，上述保留頸椎后方韌帶復(fù)合體和創(chuàng)傷性小的改良手術(shù)方式、縮短頸托佩戴時(shí)間、早期頸部肌肉功能鍛煉等方法可以減少軸性癥狀的發(fā)生。

三、鄰近節(jié)段退變和病變

1. 定義及特點(diǎn)：頸椎前路椎間盤切除融合術(shù) ( anterior cervical discectomy and fusion，ACDF ) 已成為多種頸椎病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，隨著對(duì) ACDF 的長(zhǎng)期隨訪，鄰近節(jié)段退變和病變也逐漸受到重視。通常認(rèn)為相鄰節(jié)段退變是指影像學(xué)上手術(shù)融合節(jié)段的相鄰節(jié)段處發(fā)生的退行性改變，如椎間盤間隙變窄、椎間盤 MRI 信號(hào)減低和椎間盤骨贅形成、鄰近椎體的不穩(wěn)、滑移和局部后凸增大等。而鄰近節(jié)段病變是指鄰近節(jié)段有上述影像學(xué)表現(xiàn)，且出現(xiàn)了與其相關(guān)的脊髓受壓臨床癥狀。

鄰近節(jié)段退變和病變的流行病學(xué)參數(shù)因?yàn)槭中g(shù)方式、手術(shù)節(jié)段數(shù)、研究對(duì)象人數(shù)、隨訪時(shí)間、診斷標(biāo)準(zhǔn)等原因而導(dǎo)致各研究間差異性較大。有研究報(bào)道 ACDF 鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率為 18.33%～96.00%，鄰近節(jié)段病變?yōu)?1.1%～38.1%[52]。整體來(lái)說(shuō)，ACDF 術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)病率較鄰近節(jié)段病變高[53-54]。臨床中更加關(guān)注鄰近節(jié)段病變，其發(fā)病率隨時(shí)間增加有上升趨勢(shì)。Lawrence 等[55]在系統(tǒng)回顧中發(fā)現(xiàn)頸椎融合術(shù)后，鄰近節(jié)段病變的發(fā)病率在 1 年內(nèi)為 1.6%～4.2%，5 年內(nèi)為 11%～12%，10 年內(nèi)為 16%～38%。Chung 等[56]回顧 177 例 ACDF 術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)，19.2% 的患者在至少 10 年的隨訪期間發(fā)生了鄰近節(jié)段病變，其中 6.8% 需要再次手術(shù)。Alhashash 等[57]的長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)需要手術(shù)干預(yù)的鄰近節(jié)段病變的患者是在初次手術(shù)平均 32 個(gè)月后再次行 ACDF，54% 的患者在單節(jié)段 ACDF 術(shù)后發(fā)生，最常見(jiàn)于 C5～6節(jié)段融合之后，其中初次手術(shù)時(shí)影像學(xué)上鄰近節(jié)段退變和矢狀位序列不良是鄰近節(jié)段病變的危險(xiǎn)因素。

2. 病因或發(fā)病機(jī)制：鄰近節(jié)段退變和病變是融合術(shù)后相鄰節(jié)段的生物力學(xué)改變的結(jié)果抑或是頸椎病自然進(jìn)展的結(jié)果仍未有定論。目前而言，大多數(shù)的研究認(rèn)為前者是其主要原因。融合術(shù)后相鄰節(jié)段的生物力學(xué)改變使得鄰近節(jié)段椎間盤應(yīng)力增加，加速了退行性改變。Park 等[58]報(bào)道了 C5～7ACDF 融合術(shù)后，C4～5椎間盤內(nèi)壓力和節(jié)段間運(yùn)動(dòng)均增加。Dmitriev 等[59]的尸體研究也得出了相似的結(jié)論。Matsunaga 等[60]發(fā)現(xiàn)頸椎前路術(shù)后 1 年相鄰椎間盤內(nèi)的張力較前增加 20%。此外，鄰近節(jié)段椎間盤負(fù)荷增大會(huì)抑制椎間盤的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換[61]，上調(diào)白介素-1β 和腫瘤壞死因子-α 等炎癥因子水平，進(jìn)而導(dǎo)致蛋白多糖和分解代謝酶的釋放導(dǎo)致椎間盤退化[62-63]。但是，Song 等[64]對(duì)87 例接受單節(jié)段頸椎前路減壓融合術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后隨訪 5 年以上的回顧性研究，融合節(jié)段鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率要高于非鄰近節(jié)段退變，但是兩組在癥狀性病變發(fā)生率無(wú)明顯差異，可能提示了相鄰節(jié)段疾病更多的是頸椎病自然病史的結(jié)果。

3. 相關(guān)危險(xiǎn)因素及預(yù)防手段：鄰近節(jié)段退變與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)。術(shù)前鄰近節(jié)段存在退行性改變和術(shù)前頸椎序列失平衡會(huì)明顯增加發(fā)生鄰近節(jié)段病變的風(fēng)險(xiǎn)[65-66]。Zhang 等[67]報(bào)道頸椎前凸充分的重建可以降低鄰近節(jié)段病變的發(fā)生率。Wang 等[68]的研究發(fā)現(xiàn)雙節(jié)段頸椎融合術(shù)，上端融合在 C5椎體和頸椎前路鈦板至鄰近椎間盤的距離 <3 mm 是重要的危險(xiǎn)因素。除了上述危險(xiǎn)因素外，也有不少研究報(bào)道了與 ACDF 相比，頸椎椎間盤成形術(shù)后有著術(shù)后較低的鄰近節(jié)段退變和相鄰節(jié)段再手術(shù)率，相鄰節(jié)段活動(dòng)度較低和頸椎活動(dòng)度較高等優(yōu)勢(shì)[69-70]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)初次手術(shù)時(shí)年齡 < 50 歲和發(fā)育性椎管狹窄是單節(jié)段 ACDF 術(shù)后出現(xiàn)鄰近節(jié)段病變的危險(xiǎn)因素[71]。Wu 等[72]對(duì) ACDF 術(shù)后的患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，年紀(jì)較輕和患有精神障礙是鄰近節(jié)段病變行二次 ACDF 的重要非手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素，這也提示臨床醫(yī)生除了術(shù)前評(píng)估影像學(xué)上可能存在的潛在發(fā)生術(shù)后鄰近節(jié)段病變的因素外，有必要針對(duì)不同患者采取個(gè)性化方案來(lái)改善或推遲鄰近節(jié)段病變的發(fā)展。

4. 治療：頸椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的保守治療基本同鄰近節(jié)段退變前的頸椎疾病的保守治療，對(duì)于有明顯臨床癥狀且保守治療無(wú)效的頸椎術(shù)后鄰近節(jié)段病變，目前主要的治療方式是手術(shù)干預(yù)。一項(xiàng)多中心回顧性研究針對(duì) ACDF 術(shù)后患者進(jìn)行至少 10 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)原手術(shù)節(jié)段的上一節(jié)段椎間盤的手術(shù)翻修率為 5.9%。20.5% 的患者有頻繁的頸臂神經(jīng)痛發(fā)作。隨訪發(fā)現(xiàn) 81.3% 的病例有影像學(xué)上的鄰近節(jié)段退變[73]。ACDF 是常見(jiàn)的經(jīng)典手術(shù)術(shù)式，ACDF 能有效重建前凸和直接減壓，然而 ACDF 術(shù)后再發(fā)鄰近節(jié)段病變和再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高。Xu 等[74]的一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá) 20 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn) 888 例 ACDF 術(shù)后患者中，108例出現(xiàn)鄰近節(jié)段病變并需要再次手術(shù)治療。再次 ACDF 治療的患者中出現(xiàn)第 3 次鄰近節(jié)段病變的概率從初次術(shù)后的12.2% 增加至 25.0%，且發(fā)病時(shí)間明顯縮短。同時(shí)，再次接受頸椎后路融合術(shù)的患者比再次接受 ACDF 的患者術(shù)后發(fā)生鄰近節(jié)段病變和需要第 3 次手術(shù)的概率均更低。頸椎椎間盤置換術(shù)也是治療 ACDF 術(shù)后鄰近節(jié)段病變的有效手段，同時(shí)還保留了手術(shù)節(jié)段和鄰近節(jié)段的活動(dòng)度[75-76]。由于人工椎間盤種類不一且缺少大樣本前瞻對(duì)照性研究，椎間盤置換術(shù)的長(zhǎng)期效果仍然有待進(jìn)一步研究。

四、頸椎術(shù)后后凸畸形

1. 定義及特點(diǎn)：頸椎術(shù)后后凸畸形是一種常見(jiàn)椎板切除術(shù)后的醫(yī)源性后凸畸形，可能會(huì)引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，影響患者生活質(zhì)量。有報(bào)道稱接受椎板切除術(shù)的脊髓型頸椎病患者術(shù)后后凸的發(fā)生率高達(dá) 21%[77]。其發(fā)生原因多認(rèn)為與術(shù)后頸椎生物力學(xué)改變有關(guān)。正常情況下，頸椎后柱承擔(dān)了 64% 的重力負(fù)荷[78]。椎板切除術(shù)在一定程度上破壞了頸椎解剖和生物力學(xué)的完整性，尤其是對(duì)后柱的破壞，使得頸椎穩(wěn)定性變差，頸椎前柱負(fù)荷增加，引起前柱楔形變或椎間盤退變加速，從而導(dǎo)致后凸畸形，產(chǎn)生后凸后的頸椎在軸向負(fù)荷的作用下可能會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致后凸的惡化進(jìn)展[79-80]。Kong 等[81]通過(guò)建立羊活體動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)椎板切除術(shù)后頸椎后凸畸形可能與終板軟骨細(xì)胞凋亡有關(guān)。

2. 治療：術(shù)后頸椎后凸患者的臨床表現(xiàn)可能會(huì)有所不同。在早期，肌肉勞損所致的機(jī)械性頸痛可能為主要表現(xiàn)，此時(shí)頸椎牽引、康復(fù)鍛煉和藥物疼痛管理等方法可能對(duì)緩解癥狀有所幫助。隨著后凸的進(jìn)展，可能會(huì)導(dǎo)致脊髓卡壓，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。對(duì)于伴有脊髓型頸椎病表現(xiàn)的術(shù)后頸椎后凸患者，保守治療往往效果不佳，手術(shù)干預(yù)應(yīng)作為首選治療方案。

術(shù)后頸椎后凸畸形的再翻修術(shù)式有多種。前路手術(shù)可以在恢復(fù)前凸同時(shí)達(dá)到減壓目的，適用于脊髓腹側(cè)受壓和沒(méi)有小關(guān)節(jié)強(qiáng)直的患者。其中，ACCF 還適用于多節(jié)段前柱塌陷、壓迫位于椎體后方等情況，但通常很難通過(guò)單一節(jié)段的重建來(lái)矯正頸椎后凸，超過(guò) 2 個(gè)節(jié)段的椎體切除有著很高的內(nèi)固定失敗率[82]。因此，建議在需要多節(jié)段椎體切除的患者中，同時(shí)聯(lián)合采用后路融合術(shù)固定來(lái)穩(wěn)定頸椎結(jié)構(gòu)，尤其在椎板切除術(shù)后出現(xiàn)頸椎后凸的患者。在沒(méi)有脊髓腹側(cè)受壓的情況下，如果后凸畸形可以通過(guò)伸頸或牽引來(lái)矯正，則可以單純使用后路內(nèi)固定融合術(shù)。如果存在脊髓背側(cè)受壓，小關(guān)節(jié)僵硬或者僅靠前入路不能矯正畸形，則可以采用前后聯(lián)合入路解除對(duì)脊髓的背腹部壓迫，通過(guò)延長(zhǎng)前柱和縮短后柱，有效矯正后凸畸形，并提供強(qiáng)大的頸椎固定，有助于抵抗脊柱的平移和扭轉(zhuǎn)。大部分的術(shù)后后凸畸形可以通過(guò)前后路聯(lián)合解決[83]。而重度的剛性畸形和前后聯(lián)合入路效果較差的術(shù)后后凸畸形可能需要截骨矯形，雖然在截骨矯形能達(dá)到更大的前凸恢復(fù)，但也伴隨著更大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和更多的手術(shù)并發(fā)癥[84-85]。術(shù)后頸椎后凸的再手術(shù)方式、畸形位置和嚴(yán)重程度、是否為剛性畸形、初次手術(shù)類型、后凸椎體鄰近節(jié)段是否有退行性改變以及患者的一般狀況息息相關(guān)，術(shù)前認(rèn)真評(píng)估有著重要意義。

3. 相關(guān)危險(xiǎn)因素及預(yù)防：除了手術(shù)治療術(shù)后頸椎后凸，避免初次手術(shù)后產(chǎn)生頸椎后凸同樣意義重大。了解相關(guān)危險(xiǎn)因素也為脊柱外科醫(yī)生在避免術(shù)后發(fā)生頸椎后凸畸形提供了思路。

術(shù)前中立位頸椎患者較前凸頸椎患者更容易出現(xiàn)椎板切除術(shù)后后凸畸形[77]。Machino 等[86]的研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)前無(wú)頸椎后凸的脊髓型頸椎病患者中，術(shù)前臨界值為 7° 的術(shù)前 C2～7前凸角可以預(yù)測(cè)椎板成形術(shù)后凸畸形的發(fā)生，前凸角 < 7° 則出現(xiàn)后凸風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。對(duì)于術(shù)前存在頸椎后凸畸形的患者不推薦行后路非融合手術(shù)。

手術(shù)對(duì)頸部后方結(jié)構(gòu)過(guò)多的破壞也與術(shù)后后凸有關(guān)。在手術(shù)過(guò)程中，注意對(duì)小關(guān)節(jié)的保護(hù)，避免椎板過(guò)多的切除以及保護(hù)頸后方伸肌都對(duì)預(yù)防術(shù)后頸椎后凸有積極意義[87-89]。另外，術(shù)前頸深伸肌相關(guān)參數(shù)如 C7～T1節(jié)段的相對(duì)頸深伸肌面積較小和 C4～5頸深伸肌脂肪浸潤(rùn)程度較大也被認(rèn)為與術(shù)后前凸丟失有關(guān)[90]。

術(shù)前頸椎矢狀位的參數(shù)在頸椎術(shù)后凸畸形中的作用逐漸被重視。Lee 等[91]發(fā)現(xiàn) T1傾斜角 > 29° 時(shí)椎板成形術(shù)后頸椎后凸畸形的重要預(yù)測(cè)因素。T1傾斜角越大，C2～7SVA越大及起于 C4節(jié)段的椎板成形術(shù)也被報(bào)道與椎板成形術(shù)后前凸丟失相關(guān)[92]。近期，Rao 等[93]研究報(bào)道了類似結(jié)論，發(fā)現(xiàn) T1傾斜角和頸椎前凸的不匹配也可能是引起術(shù)后頸椎后凸的重要原因。這也從側(cè)面說(shuō)明頸椎作為一個(gè)整體，各種頸椎參數(shù)都影響著后凸的發(fā)展，可以作為評(píng)估頸椎術(shù)后后凸畸形的重要指標(biāo)和依據(jù)。總之，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者的頸椎序列，選擇合適的手術(shù)方式，避免術(shù)中過(guò)多的有創(chuàng)操作，最大限度地減少術(shù)后畸形的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，頸椎手術(shù)的發(fā)展解除了無(wú)數(shù)飽受折磨患者的痛苦，但任何外科手術(shù)都有相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。了解頸椎手術(shù)重要的并發(fā)癥，術(shù)中精細(xì)操作，規(guī)避可能存在的風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)每個(gè)脊柱外科醫(yī)生的要求。目前的研究來(lái)看，頸椎手術(shù)是相對(duì)有效和安全的臨床選擇，但有關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的研究仍存在定義不清、分級(jí)不明的現(xiàn)象，明確的定義和分級(jí)對(duì)并發(fā)癥的診斷及治療均有重大的意義，這也許是以后可以關(guān)注的研究方向。此外，相對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的治療，術(shù)前危險(xiǎn)因素的評(píng)估和篩查更具有重要意義，這也提醒脊柱外科醫(yī)師應(yīng)術(shù)前認(rèn)真評(píng)估患者，制訂適合的手術(shù)方案。