圍手術(shù)期嚴(yán)重過敏反應(yīng)的診斷與評估

王子熹

嚴(yán)重過敏反應(yīng)是一種因肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞源性介質(zhì)突然釋放而導(dǎo)致的急性綜合征，累及全身多個器官系統(tǒng)，可以危及生命。其發(fā)病機(jī)制包括免疫機(jī)制和非免疫機(jī)制兩大類。后者是由于直接刺激肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)釋放介質(zhì)造成的。而前者可進(jìn)一步分為IgE介導(dǎo)(最常見)，和非IgE介導(dǎo)(包括由IgG或IgM抗體介導(dǎo)的反應(yīng)，或者由抗原抗體復(fù)合物及補(bǔ)體介導(dǎo)的反應(yīng))兩類。在各種原因引起的嚴(yán)重過敏反應(yīng)中，圍手術(shù)期嚴(yán)重過敏反應(yīng)往往表現(xiàn)更嚴(yán)重，其發(fā)生率約為1/20 000～1/10 000，死亡率約為1.4%～6%，占麻醉相關(guān)死亡的3%～5%，另有2%的患者存活但發(fā)生缺氧性腦損傷[1]。因此一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即處理。

由于圍手術(shù)期患者常處于麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)，難以表達(dá)過敏早期癥狀，手術(shù)鋪巾也容易掩蓋皮膚表現(xiàn)，此外還有患者在圍手術(shù)期的機(jī)體生理變化復(fù)雜，麻醉藥物和手術(shù)因素所導(dǎo)致的血壓下降有時難以鑒別等原因，導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重過敏反應(yīng)很難被早期識別。一旦發(fā)現(xiàn)多已發(fā)生心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等明顯異常，甚至直接表現(xiàn)為過敏性休克、心臟停搏[2]。

文獻(xiàn)報(bào)道成人全身麻醉引起過敏反應(yīng)最常見的因素包括肌松藥 (50%～70%)、抗生素 (12%～50%)、乳膠(16.5%)、鎮(zhèn)靜催眠藥(7.4%)、膠體液 (3.6%)和阿片類藥物(1.9%)。約90%的過敏反應(yīng)發(fā)生在全麻誘導(dǎo)期間，但由于誘導(dǎo)期會在短時間內(nèi)給予多種藥物，并進(jìn)行多種操作，僅僅根據(jù)病歷所記載的給藥時間識別過敏原往往難以鑒別。因此，診治圍手術(shù)期藥物過敏是件很有挑戰(zhàn)性的工作，常常需要變態(tài)反應(yīng)科?？漆t(yī)師和麻醉科醫(yī)師之間密切合作。

目前各國均推薦以下流程評估圍手術(shù)期速發(fā)超敏反應(yīng)[3]。

第一步需要收集完整且正確的信息，確定是否可能發(fā)生了圍手術(shù)期超敏反應(yīng)，并初步評估可能的誘因。

應(yīng)仔細(xì)檢查發(fā)生反應(yīng)期間的事件時間表，包括相關(guān)癥狀、治療和治療反應(yīng)。當(dāng)癥狀涉及多個器官系統(tǒng)時，更可能會存在過敏機(jī)制。雖然IgE介導(dǎo)的過敏也可能僅表現(xiàn)為蕁麻疹，但如患者僅出現(xiàn)了局部一過性皮疹/潮紅，則過敏可能性小。如果可以檢測類胰蛋白酶，則可通過對比發(fā)作期(發(fā)作后1～3 h)及基線期的類胰蛋白酶水平，協(xié)助判斷。

由于術(shù)中經(jīng)常同時接觸多種物質(zhì)，因此在評估可疑誘因時，建議施加時間限制。靜脈接觸的反應(yīng)通常在幾分鐘之內(nèi)發(fā)生，但為了確保盡量不會遺漏誘因，建議限制在1 h以內(nèi)。而對于所有其他接觸途徑，建議限制在2 h以內(nèi)。由于幾乎所有患者在圍手術(shù)期都會接觸乳膠和消毒劑(例如洗必泰或聚維酮碘)，因此無論是否記錄，都建議對其進(jìn)行檢測。

一旦臨床確定可疑誘因，就應(yīng)進(jìn)入第二步，根據(jù)誘因的過敏發(fā)病率、反應(yīng)嚴(yán)重性等，制定詳細(xì)的檢查順序及方案，評估可疑誘因是否同癥狀存在因果關(guān)系。

對于過敏反應(yīng)非常嚴(yán)重或存在很嚴(yán)重的并發(fā)癥的患者，應(yīng)盡量先進(jìn)行體外檢查，包括特異性IgE、嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)(BAT)或組胺釋放試驗(yàn)，之后決定是否需要進(jìn)一步在發(fā)作4～6周后做皮試[4]。而在其他患者中，可以先在推薦濃度下進(jìn)行皮試，先進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(SPT)，之后根據(jù)SPT結(jié)果及病史，決定是否進(jìn)一步進(jìn)行多濃度皮內(nèi)試驗(yàn)。由于可能有多個可疑誘因，即使某個誘因某項(xiàng)測試陽性，除了仍要結(jié)合病史和其他結(jié)果全面評估是否存在假陽性的可能性外，同時建議測試剩余的可疑藥物或物質(zhì)，做到應(yīng)檢盡檢，以排除其他誘因。

如果沒有發(fā)現(xiàn)明確誘因，或者懷疑測試結(jié)果為假陽性，則應(yīng)重新評估，并警惕是否存在克隆性肥大細(xì)胞疾病[3]。在懷疑皮膚試驗(yàn)為假陰性或假陽性的情況下，可以考慮在密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)。

如果一旦找到明確誘因，除了要求患者規(guī)避以外，對于某些藥物類型，例如神經(jīng)肌肉阻滯劑、抗生素和局麻藥等，應(yīng)評估是否潛在交叉反應(yīng)性，并確定安全的替代用藥方法[4]。

總而言之，圍手術(shù)期過敏問題在全世界而言都屬于臨床難題，但同時又有很切實(shí)的臨床需求，因?yàn)檫@類患者常常會因出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)而中止手術(shù)。另一方面，由于患者若再次接受麻醉，其發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險明顯增高，在接受后續(xù)麻醉前應(yīng)先咨詢變態(tài)反應(yīng)?？漆t(yī)師明確麻醉相關(guān)過敏原，但實(shí)際臨床工作中，并不是所有醫(yī)院都有能力進(jìn)行檢測，這樣患者就可能面臨失去手術(shù)機(jī)會的窘境。

北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)(過敏)反應(yīng)科和麻醉科通力合作，建立了較為完善的圍手術(shù)期藥物過敏篩查操作流程，目前已幫助數(shù)十例存在圍手術(shù)期藥物過敏史的患者明確了誘發(fā)藥物，并制定了麻醉替代方案，給予了患者再次手術(shù)的機(jī)會，保障了患者再次手術(shù)時術(shù)中的安全，希望能幫助越來越多的患者。