影響腦電圖判讀的基礎(chǔ)事項(xiàng)與易誤判事項(xiàng)解讀

殷全喜

菏澤市第三人民醫(yī)院神經(jīng)電生理室 山東省 274031

腦電圖（EEG）的判讀目前主要靠視覺分析，由于視覺分析常常帶有主觀性，其判讀結(jié)果的準(zhǔn)確性受判讀者的知識水平、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和思維方法等種種因素的影響。不應(yīng)有的誤判或漏判，會(huì)給臨床診斷與治療帶來誤導(dǎo)。因此，正確判斷和應(yīng)用EEG具有重要臨床意義。對EEG的判讀，需要充分注意影響腦波的各種因素，諸如受試者的年齡、描記狀態(tài)、病因、病程、藥物等，這是正確分析EEG的條件和前提。

一、基礎(chǔ)事項(xiàng)

1. 對患者的臨床信息了解太少，會(huì)對誤讀誤判產(chǎn)生一定的影響。所以，應(yīng)了解患者更多的相關(guān)信息，密切結(jié)合臨床。

2. 由于血糖降低對腦電圖有明顯的影響，故應(yīng)在檢查前3 h內(nèi)就餐。

3. 時(shí)間常數(shù)（TC）：TC設(shè)置不當(dāng)易引起波形失真。當(dāng)輸出端的電壓下降到距離基線37%時(shí)所需用的時(shí)間稱為TC。當(dāng)TC=1、0.3、0.1、0.03 s 時(shí)，明顯衰減的頻率分別是 0.15 Hz、0.5 Hz、1.5 Hz、5 Hz。TC越大越易觀察慢波，常用0.3。當(dāng)因出汗等原因造成基線漂移較明顯時(shí)，可以適當(dāng)降低TC，但不得低于0.1。

4. 高頻濾波（HF）：設(shè)置不當(dāng)易引起波形失真。HF越高越易觀察快波，常用70 Hz。HF降低后，衰減快波或棘波成分將肌電等高頻偽差信號變?yōu)轭愃萍ǖ膱D形，易引起誤判，當(dāng)主要觀察慢波時(shí)，可以適當(dāng)降低HF，但不得低于30 Hz。

5. 屏顯時(shí)間不調(diào)整到閱圖的最佳狀態(tài)，觀測不同腦區(qū)棘尖波出現(xiàn)先后時(shí)，易產(chǎn)生誤判。一般每屏10 s，靈敏度和屏顯時(shí)間應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要及時(shí)調(diào)整，以達(dá)到最佳閱圖狀態(tài)，在測量判別不同導(dǎo)聯(lián)棘波出現(xiàn)的先后時(shí)，可以使用每屏5 s或更低。

6. 電極安放不準(zhǔn)確，導(dǎo)聯(lián)線連接不正確，直接影響閱圖。按照國際10-20系統(tǒng)，正確安放19個(gè)有效電極和兩個(gè)耳參考電極。不可以用Cz電極取代A1、A2作為參考電極［1］，因?yàn)镃z電極是一個(gè)活動(dòng)電極，而耳電極相對而言是一個(gè)“無關(guān)電極”。

7. 參閱的導(dǎo)聯(lián)組合少，易以偏概全。分析EEG時(shí)必須結(jié)合耳參考導(dǎo)聯(lián)、雙極導(dǎo)聯(lián)橫聯(lián)和縱聯(lián)、平均參考導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行綜合分析，作出正確判讀。

8. 耳參考導(dǎo)聯(lián)缺失，不利于觀測深部病變，不利于波幅的準(zhǔn)確測量，不利于α節(jié)律分布的判讀。故耳參考導(dǎo)聯(lián)是每一份圖不可或缺的導(dǎo)聯(lián)組合。標(biāo)準(zhǔn)耳參考導(dǎo)聯(lián)描記的是頭皮各記錄電極與相應(yīng)側(cè)耳極之間的電位差，在數(shù)值上非常接近記錄電極電位的絕對值。

9. 雙極導(dǎo)聯(lián)兩電極之間的距離決定了記錄到的波幅值的大小。雙極導(dǎo)聯(lián)電極之間的距離以3～6 cm較為合適，若距離過近（小于2 cm）則記錄到的電位差極小［2］。

10. 系統(tǒng)參考電極（Ref）導(dǎo)聯(lián)是用來測試放大器工作正常與否的，故不宜使用系統(tǒng)參考電極導(dǎo)聯(lián)替代耳參考導(dǎo)聯(lián)描記腦波。C3和C4的平均電位作為系統(tǒng)參考電位，在腦波記錄時(shí)，為了檢查各電極的放大器是否正常，通常使用各電極與系統(tǒng)參考電極（接入G2）的導(dǎo)聯(lián)配置記錄10 s以上的腦波。

11. 安放中性電極：使用差分放大器對腦波信號進(jìn)行放大時(shí)，一般在差分放大器的正、負(fù)端連接2個(gè)腦電電極。但每個(gè)電極還必須有一個(gè)參考點(diǎn)。模擬腦電圖的參考點(diǎn)為大地，通常使用一個(gè)地電極。數(shù)字腦電圖規(guī)定參考點(diǎn)必須使用安裝在身體上的電極，該電極通常稱為中性電極。另外，從Ref信號中檢測出的同相信號，也是通過中性電極反饋到參考點(diǎn)，由此消除同相成分的噪聲。中性電極一般裝在前額部，如果中性電極不連接，則不能有效地排除噪音的干擾，使之無法記錄平穩(wěn)的腦波波形。故必須安放中性電極。

12. 耳電極活化雖然是個(gè)“缺點(diǎn)”，但是，正是這個(gè)“缺點(diǎn)”給我們提供了一些有價(jià)值的信息，當(dāng)耳電極活化出現(xiàn)正相棘波或尖波時(shí)，雖然不能定位，但是至少提示耳電極附近有癲癇樣放電的“源”。所以，在耳參考導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)耳電極活化時(shí)，不要輕易放過，應(yīng)追根求源，首先在出現(xiàn)活化的同側(cè)耳參考導(dǎo)聯(lián)仔細(xì)查閱，看能否發(fā)現(xiàn)負(fù)相棘波，查看雙極導(dǎo)聯(lián)尤其和F7/F8相關(guān)的導(dǎo)聯(lián)是否有位相倒置的棘尖波，查看平均導(dǎo)聯(lián)是否出現(xiàn)負(fù)相棘尖波［1］。

13. 下關(guān)穴貼片電極和毫針蝶骨電極有同效之功，可以記錄到顳底部和顳葉內(nèi)側(cè)面的電活動(dòng)。所以，下關(guān)穴貼片電極應(yīng)作為癲癇患者檢查的常規(guī)電極導(dǎo)聯(lián)，可以提高棘尖波出現(xiàn)率。下關(guān)穴貼片電極不要和A1/A2相連接，由于極性和波幅的原因，影響棘尖波的出現(xiàn)或波幅明顯降低，推薦下關(guān)穴貼片電極和Cz或AV相連接［1］。

14. 睜閉眼誘發(fā)試驗(yàn)給出了很多信息，不僅能觀測α活動(dòng)的反應(yīng)，還能查看是否出現(xiàn)μ節(jié)律，以及慢波、棘尖波的出現(xiàn)或抑制情況。研究探討者還可以關(guān)注：(1) 睜-閉眼α抑制指數(shù)，系睜眼后的α功率/閉眼時(shí)的α功率；(2) 閉目空間化指數(shù)，系枕區(qū)α功率值為1，其他腦區(qū)α功率值和枕區(qū)α功率值的比值及比值之和［3］。

15. 由于過度換氣可以造成相對“堿中毒”，還可以使一些疾病加重，不適用于所有人群。嚴(yán)重心肺疾病、腦血管病、高顱壓、重度貧血、一般情況較差或高齡患者等不應(yīng)進(jìn)行過度換氣。

16. 在標(biāo)準(zhǔn)的過度換氣中出現(xiàn)慢高化反應(yīng)的，過度換氣停止后應(yīng)該繼續(xù)描記3 min，以觀察過度換氣停止后的EEG變化。

18. 描記時(shí)間短減少了癲癇樣放電的出現(xiàn)率，所以每份EEG常規(guī)描記時(shí)間不得少于20 min，癲癇患者的描記時(shí)間應(yīng)更長。

19. 由于癲癇樣放電常在睡眠的Ⅰ、Ⅱ期發(fā)放，故睡眠誘發(fā)，至少應(yīng)包括睡眠Ⅰ、Ⅱ期。

二、易誤判事項(xiàng)

1. 偽差識別要點(diǎn)：波形雜亂或不典型，缺乏腦電波的特征，空間分布不合理，定位矛盾，連續(xù)或節(jié)律性出現(xiàn)時(shí)，缺乏癲癇發(fā)作過程的動(dòng)態(tài)演變特征。

2. 小兒EEG頻率慢化與否要注意年齡因素：6個(gè)月以內(nèi)，δ活動(dòng)為主，不對稱，無光感；6個(gè)月以后，θ活動(dòng)為主，開始有光感、對稱性、節(jié)律性；3歲后兩側(cè)腦波應(yīng)對稱，主要節(jié)律不低于4.5 Hz；4歲或4歲以上，枕區(qū)基本節(jié)律不低于6 Hz；5歲時(shí)，枕區(qū)基本節(jié)律不低于7 Hz；6歲及以上兒童，枕區(qū)基本節(jié)律不低于8 Hz。

3. 兒童后頭部節(jié)律性慢活動(dòng)，睜眼不抑制為異常，明顯不對稱為異常。

4. 過度換氣中慢高化反應(yīng)不對稱時(shí)為異常，通常成人明顯側(cè)為異常，小兒不明顯或不出現(xiàn)側(cè)為異常，但尚須結(jié)合臨床進(jìn)行判斷［5］。

5. 小兒思睡期EEG與成人的鑒別，正常兒童思睡期可有明顯的廣泛性中、高波幅θ活動(dòng)，而成年人則以α活動(dòng)解體為主要標(biāo)志。

6. 正常睡眠頂尖波與發(fā)作波相鑒別：前者出現(xiàn)部位以頂區(qū)、中央?yún)^(qū)為主，且左右對稱同步出現(xiàn)，后者則不一定；前者對外界刺激（如聲音）有明顯的反應(yīng)，出現(xiàn)K-綜合波，而后者則沒有反應(yīng)。

貨幣需求上，原油作為對沖通脹的重要金融配置資產(chǎn)，經(jīng)濟(jì)下行時(shí)保險(xiǎn)、養(yǎng)老金等長期資金的避險(xiǎn)情緒上升，對于原油、股票等風(fēng)險(xiǎn)資產(chǎn)的偏好下降，原油期貨的長期配置資金減少，原油的貨幣需求減少。

7. 兩側(cè)交替出現(xiàn)的睡眠波（頂尖波、紡錘波）與不對稱的鑒別，交替出現(xiàn)為正常，恒定性不對稱為異常。

8. 睡眠紡錘波最早出現(xiàn)的年齡：正常足月兒出生3個(gè)月后淺睡期EEG中，100%應(yīng)見到紡錘波［6］。

9. 正常睡眠紡錘波與極度紡綞波的鑒別：正常紡錘波波幅多<100 μV，分布以頂、中央?yún)^(qū)為主，持續(xù)時(shí)間多<4 s 。極度紡錘是一種異常睡眠波形，分布廣泛，波幅≥100 μV，持續(xù)時(shí)間超過 10 s［3］，或波幅 ≥200 μV，持續(xù)時(shí)間通常 >4 s［7］。

10. 正常睡眠紡錘波與紡錘波昏迷的鑒別：正常情況下，在NREM睡眠Ⅰ期出現(xiàn)頂尖波，NREM睡眠Ⅱ期出現(xiàn)睡眠紡錘波和/或K-綜合波，對外界刺激反應(yīng)明顯，睡眠分期明顯；而紡錘波昏迷是指EEG顯示睡眠紡錘波及不規(guī)則的β波、少量的θ波，昏迷中的紡錘波沒有經(jīng)過頂尖波、K-綜合這一階段，給予聲音、痛覺等刺激時(shí)，紡錘波無反應(yīng)或可短暫減弱，部分患者呈漣波、頂尖波等改變，但患者仍處于昏迷狀態(tài)［6］。

11. 閃光刺激對疑有失神發(fā)作的患者3 Hz、6 Hz是不可或缺的刺激頻率。

12. 兩側(cè)波幅、指數(shù)不對稱性異常應(yīng)該是恒定性的，而不是交替優(yōu)勢的。

13. 慢α變異型與慢波的鑒別：慢α變異深度達(dá)不到腦波波幅的1/2，形成帶切跡波形，負(fù)相波顯示為α活動(dòng)，正相則顯示為θ活動(dòng)，反之亦然，同時(shí)具有α節(jié)律的性質(zhì)。而慢波深度多小于波幅的1/3。

14. 兒童后頭部插入性慢波應(yīng)與尖慢波鑒別。前者出現(xiàn)多為兒童，后者則不分年齡階段。睜閉眼試驗(yàn)時(shí)前者與α活動(dòng)同時(shí)抑制，后者睜眼不抑制。

15. 高波幅快波、α、θ波與棘波、尖波的鑒別：尤其在快波波幅不穩(wěn)定，個(gè)別快波波幅特別高時(shí)判讀困難，根據(jù)其特定頻率以及睜眼抑制等特征易與棘尖波放電相鑒別。必要時(shí)可調(diào)整增益（靈敏度）以降低α波幅增進(jìn)其正弦樣形態(tài)［8］。

16. 兩側(cè)枕區(qū)α波幅不對稱，首先考慮電極安放對稱否，再者考慮左右利手問題，還要考慮頭型問題，右利手受試者在思維活動(dòng)時(shí)往往對左枕區(qū)α活動(dòng)有減弱作用，最后考慮異常問題。

17. 藥物性快波與β型EEG的鑒別：前者指數(shù)高、波幅高、廣泛.缺乏反應(yīng)性，睜眼時(shí)前頭區(qū)的β波更明顯，有服藥史，停藥后可消失［8］。

18. 藥物性快波（睡眠期）局限性或一側(cè)性減弱，意義與睡眠波減弱相同，同屬懶波［4］。

19. 繼發(fā)性雙側(cè)同步癇樣放電（SBSD）現(xiàn)象與原發(fā)性雙側(cè)同步放電（PBSD）之間的鑒別：兩側(cè)存在微小的時(shí)間差，時(shí)間差越大，則為繼發(fā)性的可能性越大，同步癇樣放電時(shí)間差>9 ms就基本可以確定是繼發(fā)性的，若<6 ms時(shí)則應(yīng)考慮為原發(fā)性兩側(cè)同步［9］。

20. 正常α活動(dòng)與α昏迷相鑒別：正常的α節(jié)律是在清醒、安靜、閉眼時(shí)在枕區(qū)占優(yōu)勢出現(xiàn)的8～13 Hz的腦電活動(dòng)，睜眼則被抑制；α昏迷屬一種特殊類型的異常電活動(dòng)，貌似α波，但沒有α波所具有的反應(yīng)性。因此，鑒別是否是α昏迷，被動(dòng)睜眼甚為重要，α昏迷患者被動(dòng)睜眼后α波不抑制［10］。

21. “界限性”診斷要嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，不可濫用，不能把自己弄不明白的圖像歸類于“界限性”。