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    CT-三維虛擬重建技術(shù)在肝臟腫瘤切除中的應(yīng)用

    2021-11-29 12:11:20于牧川
    醫(yī)藥前沿 2021年13期
    關(guān)鍵詞:脈管三維重建外科

    于牧川

    (濟南市章丘區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科 山東 濟南 250200)

    我國是國際公認的肝炎、肝癌大國。原發(fā)性肝癌惡性程度極高,發(fā)病率目前高居第2位,病死率為第5位[1]。目前肝臟惡性腫瘤有手術(shù)、放療、化療、射頻消融、靶向藥物、中藥方劑等諸多治療方法中,其中根治性手術(shù)仍被國內(nèi)外學者認為是早期唯一最有效的手段。我國肝膽外科技術(shù)經(jīng)歷了將近40年長足的發(fā)展,從開腹切除手術(shù)起始,歷經(jīng)腹腔鏡微創(chuàng)操作,直到目前最為精細的達芬奇手術(shù)機器人手術(shù)。手術(shù)操作方式雖歷經(jīng)三代更迭,日進臻熟,逐漸精準,但無論外科技術(shù)如何更新進步,手術(shù)仍是目前唯一能治愈肝癌的手術(shù)方法。肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和不確定性,導致肝臟腫瘤的外科切除極易諸多并發(fā)癥,例如:術(shù)中出血、術(shù)后感染、腫瘤切除不精準、術(shù)后膽漏,甚至術(shù)后小肝綜合癥、低蛋白血癥、肝衰竭、死亡等風險。而有效的術(shù)前評估是必不可少的環(huán)節(jié),雖評估手段及方法諸多,但其中CT的可視化三維重建卻是其中最重要的一項。

    1.手術(shù)現(xiàn)狀

    國內(nèi)肝臟外科大家黃志強教授早些年就曾提出:肝臟腫瘤患者術(shù)前C-P肝功能分級A級的患者剩余肝應(yīng)不少于1/2,而B級的患者剩余肝應(yīng)不少于3/4。剩余肝體積(FLR)是衡量肝臟儲備功能的一項極其的重要指標,PLR的準確計算與手術(shù)方式對患者手術(shù)預(yù)后有著極其緊密的關(guān)聯(lián)[2]。正常肝體積切除過多或FLR不足是導致患者術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭的最直接危險因素。術(shù)前評估FLR在肝臟腫瘤切除手術(shù)前是不可或缺的,目前主流最常用的評估方法是CT三維重建。通過術(shù)前完善患者腹部CT檢查并同時行三維重建技術(shù)操作,均能精準計算出體積大小、功能肝體積、腫瘤/肝臟體積占比,并能精確標識腫瘤空間位置毗鄰[3]。指導術(shù)前完善肝臟腫瘤手術(shù)方案的制定及選擇,并同時通過虛擬技術(shù)計算出需切除的肝腫瘤及部分肝臟體積,確定手術(shù)切除方式及切緣邊界,可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,肝臟功能損傷小,縮短平均住院天數(shù),減少患者的醫(yī)療負擔。

    董家鴻教授于2006年在國際肝膽外科會議上第一次提出“精準肝膽外科”理念,該理念的核心精神就是要求在根治性切除腫瘤病灶的必備前提下,最大化的保留剩余肝體積(FLR),最大化的保證剩余肝臟功能,最大化的控制術(shù)中出血,降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。從而提高病變的根治性、切除率及5年甚至長久生存率。精準肝切除理念,簡而言之就是精準的將患者收益最大化、最優(yōu)化,患者損傷最小化、最簡化。該理念的實現(xiàn)需要對肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)及走行進行詳細完備的精準定位及準確認知。鑒于肝臟門脈結(jié)構(gòu)及肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)天然的復(fù)雜性和多樣性,腫瘤因其擴散轉(zhuǎn)移的生長特性,常侵犯臨近的肝內(nèi)脈管,致使正常的生理結(jié)構(gòu)和解剖位置發(fā)生改變,百年前肝臟手術(shù)一直視為外科手術(shù)的禁區(qū),這是不無道理的。腫瘤與血管及膽管的復(fù)雜空間位置及毗鄰關(guān)系是直接影響手術(shù)方式的選擇和手術(shù)的難易程度,是外科醫(yī)師難以駕馭肝臟手術(shù)的根本原因,所以肝臟腫瘤常常難以行徹底而精準的根治手術(shù)。

    肝臟腫瘤術(shù)前需考慮以下幾方面:腫瘤血供來源及血管走向、肝靜脈回流、腫瘤切緣、腫瘤所在肝段及肝臟體積、FLR等[4],剩余肝臟體積(FLR)的計算仍是國內(nèi)外很多學者在研究肝癌術(shù)前評估的首要考慮因素。

    2.CT三維虛擬重建技術(shù)

    利用三維重建軟件將CT肝臟斷層掃描影像進行X/Y/Z三軸矢量重建,從而計算出腫瘤區(qū)域的體積及肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)走向;此技術(shù)通過虛擬場景重建、虛擬現(xiàn)實等計算機視覺方法提供清晰準確并直觀立體的圖像[5],分別用不同顏色標注出腫瘤位置、腫瘤血供、靜脈回流、肝臟脈管結(jié)構(gòu)及其立體空間關(guān)系,判斷肝臟脈管系統(tǒng)保留情況。利用CT三維虛擬重建技術(shù),術(shù)前進行全方位、任意角度、多次重復(fù)的進行觀察,指導術(shù)前手術(shù)評估,從而降低手術(shù)風險。此技術(shù)可以為實現(xiàn)“精準肝切”保駕護航,在準確的基礎(chǔ)上日臻精準,有效地保證肝切除術(shù)的精確性及安全性。CT三維虛擬重建技術(shù)提供更豐富更高質(zhì)量的影像學信息,為完善手術(shù)規(guī)劃及評估手術(shù)的可行性提供了重要的影像學依據(jù)。計算肝臟體積其平均誤差范圍小于30 mL,目前這是近些年來國內(nèi)外學者利用CT三維重建技術(shù)制定的誤差上限值[6-7]。綜上所述,三維重建軟件的優(yōu)勢是二維圖像不可替代的。

    CT三維重建是迅速的CT二維圖像轉(zhuǎn)化為三維可視化圖像的影像技術(shù),總而言之具有以下優(yōu)點[8]:(1)與傳統(tǒng)二維圖像對比,直觀立體感強,重建顯示清楚,比例大小真實,可通過視頻設(shè)備進行任意角度的旋轉(zhuǎn)、切割以及縮放,有助于對腫瘤及肝臟解剖進行全面細致的分析和判讀。(2)可精準地計算瘤體體積、余肝體積、肝體積。相比于肝體積計算公式法及排水法,誤差更小。(3)精準顯示腫瘤的大小和立體位置,以達到完整切除病灶的目的,實現(xiàn)精準腫瘤切除,促進手術(shù)方案優(yōu)化、保證手術(shù)順利進行。(4)手術(shù)預(yù)演和精準制定手術(shù)路徑,減少出血、縮短手術(shù)時間、避免副損傷,具有良好臨床應(yīng)用價值。(5)肝膽外科醫(yī)生少走彎路,少走錯路,縮短青年醫(yī)師成長時間。(6)重建的圖像經(jīng)視頻設(shè)備可以永久性呈現(xiàn)在治療團隊面前,使得醫(yī)療團隊規(guī)范化,程序化,精準化。所以CT三維重建集合了術(shù)前診斷、結(jié)構(gòu)成像、體積計算、手術(shù)預(yù)演等多種功能,不僅是功能數(shù)量上超過以往影像技術(shù),更是在性能質(zhì)量上更加精準。

    但目前CT三維虛擬重建技術(shù)仍存在以下的不足之處,仍需更新進步:(1)該技術(shù)是基于CT二維斷層掃描技術(shù),其CT斷層掃描圖像的精確性直接影響了三維虛擬重建圖像準確度。(2)腫瘤血栓存在而強化造影劑無法顯影或當巨大腫瘤壓迫血管時,三維重建模型都無法完成。(3)FLR與剩余肝功能儲備量并不存在線性相關(guān)性,單純只憑借計算PLR來評估手術(shù)風險及術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生風險仍缺少循證依據(jù),肝功能儲備仍需吲哚青綠清除率進一步明確[9-10]。因此,CT三維虛擬重建技術(shù)雖然優(yōu)點明確,但仍不能以一概全。

    3.總結(jié)

    綜上所述,人們生活的環(huán)境是由三維信息組成,人通過視覺系統(tǒng)感知圖像整體深度的特性去感受三維信息。圖像作為三維場景的重要載體,反映了場景中畫面在相機的成像效果。在三維虛擬現(xiàn)實技術(shù)的基礎(chǔ)上,圖像是獲取場景畫面結(jié)構(gòu)的必要信息,在三維虛擬場景重建、三維虛擬現(xiàn)實等計算機視覺的應(yīng)用中起到了非常關(guān)鍵的作用[11]。目前隨著肝臟外科技術(shù)的不斷發(fā)展,對術(shù)前影像學資料的評估提出了更高的要求,三維成像技術(shù)可為肝臟疾病的臨床診治提供更豐富更高質(zhì)量的影像學信息,從而為評估手術(shù)的可實施性及完善手術(shù)計劃提供重要依據(jù),必將成為臨床的一項常規(guī)技術(shù),促進肝臟外科的進一步發(fā)展[12]。CT三維虛擬重建技術(shù)對病灶進行精準定位和術(shù)前評估,可實現(xiàn)對病灶的精準化切除,減少患者并發(fā)癥及痛苦同時,并能快速康復(fù)、增加效益,值得臨床應(yīng)用。

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