醫(yī)院管理制度下醫(yī)院醫(yī)保物價(jià)管理措施研究

文/王簫劍

我國(guó)醫(yī)改以來(lái)，現(xiàn)代基本醫(yī)療保障制度在逐步完善。一方面，它釋放了現(xiàn)代社會(huì)大量的醫(yī)療需求，另一方面，它也滿足了大多數(shù)現(xiàn)代人的醫(yī)療需求。醫(yī)?；颊呤乾F(xiàn)代醫(yī)院患者的主要人群。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用，不僅可以達(dá)到患者滿意、國(guó)民滿意、社會(huì)滿意的社會(huì)效益，而且可以保證大型公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入的可持續(xù)發(fā)展，減少因醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差造成的經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格管理和醫(yī)療保險(xiǎn)管理已經(jīng)成為現(xiàn)代大型公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的兩項(xiàng)非常重要的任務(wù)。因此，做好醫(yī)療保險(xiǎn)和價(jià)格的統(tǒng)一管理，對(duì)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展和醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)具有積極意義。

1 傳統(tǒng)醫(yī)保物價(jià)管理工作中的不足

傳統(tǒng)醫(yī)保物價(jià)管理模式當(dāng)中，公立醫(yī)院往往需要設(shè)置物價(jià)辦公室和醫(yī)保辦公室依次開(kāi)展物價(jià)和醫(yī)保管理工作，兩個(gè)部門(mén)分屬財(cái)務(wù)部門(mén)與醫(yī)務(wù)部門(mén)相互獨(dú)立，各司其職，這種管理方式會(huì)對(duì)信息傳遞和人員專(zhuān)業(yè)水平產(chǎn)生不良影響，進(jìn)而影響醫(yī)保、物價(jià)管理和醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作。

1.1 工作效率較為低下

實(shí)際工作開(kāi)展過(guò)程中，物價(jià)辦公室與醫(yī)保辦公室分別由財(cái)務(wù)部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)把控物價(jià)，辦公室的實(shí)際工作是開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相關(guān)工作管理，醫(yī)保辦公室則是將醫(yī)院各項(xiàng)工作和醫(yī)保相關(guān)政策進(jìn)行聯(lián)動(dòng)，以確保國(guó)家醫(yī)保政策能夠在實(shí)際醫(yī)療管理工作中得到落實(shí)和應(yīng)用[1]。這種情況下醫(yī)院日常工作當(dāng)中的醫(yī)療項(xiàng)目增減新醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，支付范圍分?jǐn)?shù)以及相應(yīng)工作均要由兩個(gè)辦公室甚至更多部門(mén)進(jìn)行協(xié)調(diào)和溝通才能夠開(kāi)展，也造成了信息傳遞過(guò)程中多層次管理審批的情況，且審批過(guò)程延長(zhǎng)，操作次數(shù)增加，會(huì)使得審批效率受到嚴(yán)重影響[2]。另外,不同部門(mén)開(kāi)展內(nèi)部考核工作時(shí)，受到個(gè)體職能影響，出發(fā)點(diǎn)會(huì)存在偏頗，臨床科室實(shí)際管理工作中不能夠有效適應(yīng)不同部門(mén)考核需求，導(dǎo)致其工作效率受到影響，醫(yī)保和物價(jià)難以得到同意。

1.2 醫(yī)院醫(yī)?？傤~被物價(jià)管理影響

既往我國(guó)公立醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)管理工作中主要的收入來(lái)源是藥品與醫(yī)療材料等，近些年來(lái)現(xiàn)代化醫(yī)療環(huán)境已經(jīng)導(dǎo)致公立醫(yī)院無(wú)法保持此種收入結(jié)構(gòu)，而是轉(zhuǎn)變成為以技養(yǎng)醫(yī)模式[3]。在這種經(jīng)營(yíng)管理模式下，醫(yī)院內(nèi)部物價(jià)管理工作中，傳統(tǒng)物價(jià)管理部門(mén)無(wú)法滿足現(xiàn)代化醫(yī)療管理體制實(shí)際需求，加之近些年來(lái)，物價(jià)水平持續(xù)升高，以及醫(yī)療環(huán)境不斷變化，很多醫(yī)院在開(kāi)展現(xiàn)代化醫(yī)療操作時(shí)，醫(yī)療成本明顯增加，但由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格整體并沒(méi)有提升，導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入出現(xiàn)下降。針對(duì)這種情況醫(yī)院物價(jià)管理工作中，相應(yīng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是需要進(jìn)行調(diào)整和更換的，以保證其實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)化需求和時(shí)代發(fā)展要求，這樣才能夠使醫(yī)院醫(yī)療收入得到保障，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展[4]。但從目前實(shí)際情況來(lái)說(shuō)，我國(guó)大部分公立醫(yī)院管理工作中，針對(duì)部分檢查項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并沒(méi)有制定科學(xué)有效的收費(fèi)機(jī)制，主觀收費(fèi)和無(wú)統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題時(shí)而出現(xiàn)。

1.3 績(jī)效管理和獎(jiǎng)懲方式不當(dāng)

公立醫(yī)院日常工作當(dāng)中最及時(shí)融合醫(yī)療價(jià)格管理和醫(yī)院績(jī)效分配，這造成醫(yī)院部分部門(mén)無(wú)法依照醫(yī)療物價(jià)規(guī)定開(kāi)展醫(yī)療操作，進(jìn)而出現(xiàn)操作后無(wú)記錄、漏記或是誤記等狀況，提這些問(wèn)題會(huì)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療物價(jià)審批工作產(chǎn)生不良影響[5]。除此之外，醫(yī)院針對(duì)出現(xiàn)錯(cuò)誤的責(zé)任人或是當(dāng)事部門(mén)沒(méi)有及時(shí)處理，相應(yīng)獎(jiǎng)懲制度不夠完善使得責(zé)任分工不明、獎(jiǎng)賞分擔(dān)不到位，甚至出現(xiàn)無(wú)人監(jiān)管等嚴(yán)重問(wèn)題。管理方式的固化，對(duì)醫(yī)療物價(jià)和醫(yī)保管理工作有效性產(chǎn)生不良影響，醫(yī)療物價(jià)調(diào)整及更換過(guò)程中，需要按照醫(yī)院實(shí)際情況并在靈活完整管理方式保障下實(shí)現(xiàn)，否則將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)行管理質(zhì)量較低，無(wú)法及時(shí)有效地處理意外事件。

2 醫(yī)院管理制度下醫(yī)院醫(yī)保物價(jià)管理措施

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是將政府與醫(yī)院的權(quán)責(zé)進(jìn)行合理劃分，規(guī)范醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)以及內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，依次形成更加符合現(xiàn)代化背景下醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展所需的體系和制度架構(gòu)?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度下，醫(yī)院要從多個(gè)角度出發(fā)優(yōu)化醫(yī)保物價(jià)管理。

2.1 組成醫(yī)保物價(jià)管理組織機(jī)構(gòu)

國(guó)家醫(yī)療保障局具備3項(xiàng)主要功能：醫(yī)藥定價(jià)、醫(yī)藥器械采購(gòu)和醫(yī)保支付。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是醫(yī)療保險(xiǎn)基本診療目錄制定的前提條件，科學(xué)有效的醫(yī)保管理，能夠促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范性和科學(xué)性提升[6]。醫(yī)保和物價(jià)工作屬于醫(yī)院醫(yī)療管理工作政策抓手，低保管理和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理具有密切關(guān)系，對(duì)于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)各個(gè)環(huán)節(jié)均產(chǎn)生顯著影響，每項(xiàng)績(jī)效運(yùn)營(yíng)指標(biāo)均需要在醫(yī)保物價(jià)的杠桿作用下實(shí)現(xiàn)。物價(jià)辦和醫(yī)保辦兩個(gè)部門(mén)積極溝通、密切配合，能夠促使醫(yī)院物價(jià)管理工作更加規(guī)范，有助于醫(yī)療和醫(yī)保服務(wù)水平的提升，廣大群眾能夠獲得質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)。組成醫(yī)保物價(jià)聯(lián)合管理工作委員會(huì)，每季度定期召開(kāi)聯(lián)合管理會(huì)議，針對(duì)性總結(jié)監(jiān)督和評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為，能夠促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保物價(jià)管理水平提升，并為和諧醫(yī)患關(guān)系的創(chuàng)建提供助力。

2.2 合理控制和監(jiān)督醫(yī)保物價(jià)

醫(yī)保屬于雙刃劍，做好利益導(dǎo)向工作，能夠?qū)崿F(xiàn)其利民惠民和救助作用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的嚴(yán)格執(zhí)行能夠確保醫(yī)院實(shí)行良性健康發(fā)展[7]。依據(jù)物價(jià)部門(mén)核定后的標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保規(guī)定準(zhǔn)入報(bào)銷(xiāo)范圍落實(shí)日常收費(fèi)工作，又要避免出現(xiàn)多收費(fèi)、不按醫(yī)囑收費(fèi)或是分解項(xiàng)目收費(fèi)等不良現(xiàn)象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要注意積極提升單病種管理水平，及時(shí)在醫(yī)院顯著位置或是網(wǎng)站公示醫(yī)保政策和物價(jià)政策，進(jìn)行藥品和耗材招標(biāo)采購(gòu)工作時(shí)堅(jiān)持國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品優(yōu)先原則，強(qiáng)化對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備與高值材料的價(jià)格管理，保證大型設(shè)備價(jià)格合理公開(kāi)且透明，能夠接受患者監(jiān)督。我國(guó)醫(yī)療改革的重要目標(biāo)之一是提升合理用藥水平，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的科學(xué)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)薪酬制度改革，減緩人民群眾負(fù)擔(dān)，將醫(yī)保費(fèi)用用在真正所需之處。依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委要求，醫(yī)院還要強(qiáng)化輔助用藥臨床應(yīng)用管理，在工作中盡量實(shí)現(xiàn)合理用藥的目標(biāo)，制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥目錄。

2.3 在科學(xué)戰(zhàn)略目標(biāo)指導(dǎo)下制定可持續(xù)發(fā)展指標(biāo)

新的社會(huì)形勢(shì)下，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)面臨著諸多挑戰(zhàn)，比如不同社會(huì)保險(xiǎn)類(lèi)型的人群，其醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例存在較大差異；實(shí)施兩票制之后，基本藥品以及急救藥品和精神藥品價(jià)格迅速上漲；還有新型耗材發(fā)展速度迅猛，醫(yī)療保險(xiǎn)支付目錄制定速度相對(duì)滯后，導(dǎo)致醫(yī)保管理存在較大困難[8]。在確保公立醫(yī)院公益性質(zhì)以及醫(yī)保基金有效結(jié)算的基礎(chǔ)上，科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用上漲水平，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)性地從不同科室以及性質(zhì)出發(fā)，確定每個(gè)科室的合理費(fèi)用以及人均定額和耗材占比的目標(biāo)任務(wù)，逐漸形成全院醫(yī)保規(guī)范管理意識(shí)和控制意識(shí)，使醫(yī)院全員參與的醫(yī)保物價(jià)控制工作當(dāng)中，避免短期化醫(yī)療行為。針對(duì)超出醫(yī)保統(tǒng)籌定額基金范圍的部分有針對(duì)性地調(diào)查分析不合理用藥檢查或是收入結(jié)構(gòu)情況，并在此基礎(chǔ)上提出優(yōu)化和改進(jìn)措施，及時(shí)調(diào)整和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，同時(shí)對(duì)收費(fèi)管理進(jìn)行規(guī)范，避免發(fā)生亂收費(fèi)情況。

除此之外，為實(shí)現(xiàn)全員參與醫(yī)保物價(jià)管理工作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要強(qiáng)化臨床科室管理人員對(duì)于醫(yī)藥價(jià)格改革相關(guān)措施的掌握，在新形勢(shì)經(jīng)濟(jì)管理手段指導(dǎo)下，開(kāi)展醫(yī)保結(jié)算考核方式、醫(yī)保內(nèi)部管理制度，以及價(jià)格公示、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄和新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目申報(bào)制度等針對(duì)性培訓(xùn)，定期組織多種形式的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。每月定期通報(bào)審核聯(lián)合檢查結(jié)果，針對(duì)醫(yī)保扣款與病歷檢查當(dāng)中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，并制定改進(jìn)優(yōu)化措施，督促相應(yīng)科室及時(shí)整改。

2.4 強(qiáng)化信息技術(shù)應(yīng)用和管理人員素質(zhì)培訓(xùn)

信息技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展對(duì)各個(gè)行業(yè)均產(chǎn)生顯著影響，互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療健康診療聯(lián)合屬于新型業(yè)態(tài)，醫(yī)療改革的根本目的是調(diào)整醫(yī)療資源分配不合理的問(wèn)題。分級(jí)診療與醫(yī)聯(lián)體能夠提升患者就醫(yī)便利性，通過(guò)信息共享互通以及醫(yī)療資源貫通，還能夠促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療收入水平提升，擴(kuò)展醫(yī)療服務(wù)范圍。慢性疾病、家庭醫(yī)生以及醫(yī)聯(lián)體有效發(fā)展，均要在合理的醫(yī)保物價(jià)管理體系下實(shí)現(xiàn)醫(yī)保物價(jià)監(jiān)督管理工作，要有信息網(wǎng)絡(luò)大數(shù)據(jù)作為支撐?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度下，醫(yī)保物價(jià)管理人員要具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和素養(yǎng)。管理人員要明確自身的職責(zé)，堅(jiān)持終身學(xué)習(xí)理念，一方面要及時(shí)了解和熟悉醫(yī)保物價(jià)最新政策，另一方面也要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，以及財(cái)務(wù)藥理和病案編碼等相關(guān)知識(shí)，并學(xué)習(xí)一定的信息化技術(shù)以此開(kāi)展良好的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析工作，為醫(yī)保付費(fèi)和績(jī)效指標(biāo)考核等提供數(shù)據(jù)信息基礎(chǔ)，以此促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范性。

3 結(jié)論

醫(yī)院管理制度下醫(yī)院醫(yī)保物價(jià)管理水平的提升，首先要注意組成醫(yī)保物價(jià)管理組織機(jī)構(gòu)，規(guī)范診療行為，同時(shí)強(qiáng)化監(jiān)督管理，合理控制醫(yī)保物價(jià)水平，并要在科學(xué)戰(zhàn)略目標(biāo)指導(dǎo)下制定可持續(xù)發(fā)展指標(biāo)，且對(duì)指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化分解和有效評(píng)估，除此之外，醫(yī)院還要強(qiáng)化信息技術(shù)應(yīng)用和管理人員素質(zhì)培訓(xùn)，確保醫(yī)保物價(jià)管理工作效率和質(zhì)量。