酒精依賴的評(píng)估與康復(fù)治療進(jìn)展

袁思華

（梧州市第二人民醫(yī)院精神科，廣西梧州 543099）

酒精是一種在日常生活中廣泛存在的中樞神經(jīng)抑制劑，是公認(rèn)的依賴物質(zhì)之一。2018年全球范圍內(nèi)各國(guó)年均飲酒量顯示，我國(guó)飲酒量約為7.14 L/人，北美國(guó)家約9.71 L/人，西歐國(guó)家最高為11.13 L/人[1]。酒精依賴是由于長(zhǎng)期攝入酒精導(dǎo)致的精神系統(tǒng)病變，該病患者以對(duì)酒精的強(qiáng)烈渴求為主要特點(diǎn)，而這種對(duì)酒精的需求可分為軀體性與心理性，臨床診療的問(wèn)診過(guò)程中可明確患者酗酒史或長(zhǎng)期飲酒史以輔助診斷[2-3]。世界衛(wèi)生組織公布的《Global status report on alcohol and health 2018》報(bào)告顯示，全球范圍內(nèi)2016年期間死亡歸因于飲酒的人數(shù)達(dá)300萬(wàn)人，占全球所有死亡人數(shù)的5.3%，其中男性死亡人員超230萬(wàn)，遠(yuǎn)高于女性；同時(shí)該報(bào)告還公布了全球范圍內(nèi)酒精依賴綜合征（alcohol dependence syndrome，ADS）的患病情況，ADS全球患病人數(shù)超3億人，男女比例約為5.15∶1[4-5]。我國(guó)人口基數(shù)大，因而臨床診療中酒精依賴患者較為常見(jiàn)，目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚缺乏對(duì)本病的高效、安全治療手段，以藥物控制、心理療法最為常用，但存在較高的復(fù)飲率。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)復(fù)飲率為60%～80%，嚴(yán)重影響著疾病的預(yù)后效果[6]。本文主要介紹了酒精依賴的評(píng)估方式，并分析本病康復(fù)治療相關(guān)進(jìn)展，以期為酒精依賴診療工作的開(kāi)展提供參考。

1 酒精依賴的臨床診斷、發(fā)病原因與主要危害

1.1 臨床診斷 酒精依賴的臨床診斷有賴于系統(tǒng)化評(píng)估與檢查，而伴長(zhǎng)期大量飲酒史、對(duì)酒精的依賴無(wú)法控制是較為典型的疾病特點(diǎn)，同時(shí)，本病需與酒精濫用進(jìn)行區(qū)分，后者不會(huì)出現(xiàn)明顯的戒斷癥狀或耐受性增加的情況。目前，臨床對(duì)酒精依賴的診斷有賴于《國(guó)際疾病分類(ICD-10)應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)》[7]的相關(guān)內(nèi)容，診斷要點(diǎn)共包含6項(xiàng)，主要包括對(duì)酒精的強(qiáng)烈渴望或沖動(dòng)感；對(duì)飲酒行為無(wú)法自控；當(dāng)減少或終止酒精攝入時(shí)出現(xiàn)戒斷狀態(tài)；因飲酒行為而忽視其他興趣且獲??；使用酒或其作用中恢復(fù)時(shí)間逐漸增加；必須使用較高劑量的酒才能獲得過(guò)去較低劑量的效應(yīng)；固執(zhí)飲酒不考慮后果等，在臨床診斷過(guò)去12個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)上述至少3項(xiàng)癥狀即可診斷為酒精依賴。

1.2 發(fā)病原因 現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)領(lǐng)域普遍認(rèn)為酒精依賴的發(fā)生與心理、社會(huì)、生物學(xué)等因素的共同作用相關(guān)，目前已知的酒精成癮相關(guān)基因有γ- 氨基丁酸受體基因、5- 羥色胺相關(guān)受體基因等[8]。酒文化是我國(guó)傳統(tǒng)文化之一，白酒、啤酒、紅酒等高產(chǎn)也在一定程度增加了酒精相關(guān)疾病的發(fā)病率。部分醫(yī)者對(duì)酒精依賴患者進(jìn)行了相關(guān)心理狀況的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)這類患者普遍存在敏感多疑、不擅人際交流、缺乏責(zé)任意識(shí)、以自我為中心、遇到問(wèn)題逃避等情況[9]。

1.3 主要危害 目前全球范圍內(nèi)公共衛(wèi)生問(wèn)題較多，最為嚴(yán)重的有慢性非傳染性疾病、心腦血管病變、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等，其次即為酒精相關(guān)疾病，而全球范圍內(nèi)飲酒相關(guān)病變達(dá)200余種，在全球疾病負(fù)擔(dān)中的占比超過(guò)5%，而我國(guó)酒精使用障礙患病率達(dá)4.4%[10-11]。酒精依賴患者發(fā)生肝、腎、胃等重要臟器損害的風(fēng)險(xiǎn)較高，也是導(dǎo)致交通事故、暴力犯罪等社會(huì)問(wèn)題的直接原因之一，嚴(yán)重危害社會(huì)秩序，同時(shí)會(huì)增加家庭負(fù)擔(dān)[12]。

2 酒精依賴患者的臨床評(píng)估

2.1 病史采集 酒精依賴患者均有明確的飲酒史，但在病史采集過(guò)程中患者回避、否認(rèn)自身飲酒史等問(wèn)題較為常見(jiàn)，會(huì)在一定程度上影響病情的初步判斷，因而在病史采集時(shí)可從非酒精相關(guān)性問(wèn)題入手，在保護(hù)患者個(gè)人隱私的基礎(chǔ)上，通過(guò)引導(dǎo)性的詢問(wèn)以明確患者真實(shí)飲酒情況。病史采集過(guò)程中需詳細(xì)了解的內(nèi)容主要包括：①飲酒基本情況：初始飲酒年齡、初始規(guī)律飲酒年齡、初始晨起飲酒年齡、初始飲酒無(wú)法自控年齡、日飲酒量及酒精度數(shù)、規(guī)律飲酒后的飲酒頻率與飲酒量。②飲酒相關(guān)軀體癥狀：了解患者戒斷癥狀發(fā)生情況與具體癥狀，戒斷癥狀發(fā)生在主觀戒酒并停止飲酒后，以食欲不振、精神欠佳、焦慮不安、煩躁抑郁、渴求酒精等為主要表現(xiàn)，部分戒斷癥狀較為嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)睡眠障礙、全身疼痛等癥狀，正常生活受到極大的影響，戒斷癥狀也是導(dǎo)致復(fù)飲的直接原因[13]。除戒斷癥狀外，酒精依賴患者還會(huì)出現(xiàn)酒精相關(guān)性軀體疾病，主要以各類臟器組織損害多見(jiàn)，如酒精性胃炎、酒精性肝病、酒精性心肌病等，明確患者軀體癥狀是開(kāi)展針對(duì)性治療的基本前提。③飲酒相關(guān)影響因素：酗酒、長(zhǎng)期飲酒的患者多存在不同的心理因素、社會(huì)因素及家庭因素，了解存在的相關(guān)問(wèn)題，有助于后續(xù)康復(fù)治療的開(kāi)展。

2.2 體格檢查 酒精依賴患者多合并不同程度的酒精相關(guān)性軀體疾病，因而在體格檢查中可見(jiàn)相關(guān)體征表現(xiàn)，頜面部檢查中需要評(píng)估患者面部皮膚狀況（是否存在蜘蛛痣、酒糟鼻等）；口腔檢查時(shí)需要評(píng)估伸舌震顫情況；眼部檢查需要評(píng)估是否存在眼球震顫、眼肌麻痹情況；心臟、肝臟等重要臟器需要重點(diǎn)檢查，明確是否存在相關(guān)器質(zhì)性病變；四肢震顫、步態(tài)異常等情況在酒精依賴患者中也較為常見(jiàn)，需要予以重視。

2.3 精神檢查 酒精為精神活性物質(zhì)，故而需要完善精神檢查工作，主要進(jìn)行患者定向力、意識(shí)狀況、感知覺(jué)情況（幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)等）、思維邏輯情況、認(rèn)知水平、記憶功能、情感狀況等檢查。有研究顯示，酒精依賴患者多存在不同程度的認(rèn)知功能損害情況，通過(guò)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表可較為全面評(píng)估患者認(rèn)知功能，而通過(guò)針對(duì)性用藥、戒酒支持等治療后，患者酒精性認(rèn)知功能損害可有效改善[14]。酒精依賴患者存在不同程度的社會(huì)功能損害情況，可能會(huì)出現(xiàn)自殘、自殺、攻擊等不良行為，有學(xué)者對(duì)比分析了酒精依賴男性與網(wǎng)絡(luò)成癮者沖動(dòng)行為的特點(diǎn)，顯示兩者均具有較高的沖動(dòng)特質(zhì)，在正性或負(fù)性情緒激發(fā)下均易發(fā)生沖動(dòng)行為，這也是成癮性疾病的共同特征[15]。

2.4 心理測(cè)定 目前臨床多采用各類酒精相關(guān)障礙評(píng)定量表開(kāi)展心理測(cè)試，評(píng)估患者精神障礙情況，常用量表有《成癮嚴(yán)重程度指數(shù)量表》《酒精依賴疾患識(shí)別測(cè)驗(yàn)》《酒精依賴量表》等。

2.5 臨床檢查 常用檢查項(xiàng)目包括血生化、血、尿常規(guī)、常見(jiàn)傳染病檢查（艾滋病、梅毒等）、機(jī)體乙醇含量等，酒精依賴檢查中常用的生物學(xué)標(biāo)記物有γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、糖缺乏性轉(zhuǎn)鐵蛋白等。

2.6 預(yù)后評(píng)估 酒精依賴患者對(duì)預(yù)后效果的關(guān)注度普遍較高，也會(huì)直接影響治療的積極性與配合度。近年來(lái)，酒精依賴的高發(fā)受工作壓力、社會(huì)環(huán)境、酒文化等影響較大，關(guān)注酒精使用障礙患者的預(yù)后評(píng)估也是目前我國(guó)重要的公共衛(wèi)生議題和任務(wù)之一，預(yù)后評(píng)估需結(jié)合患者整體生理、心理狀況、家庭狀況、工作情況等進(jìn)行綜合評(píng)估，同時(shí)需結(jié)合患者治療情況進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)結(jié)果做出分析。

3 酒精依賴的康復(fù)治療

入院就診的酒精依賴患者多已明確自身存在的問(wèn)題，同時(shí)伴有焦慮、自責(zé)等負(fù)面情緒，因而在臨床診療中，醫(yī)護(hù)人員的理解尊重、共情耐心是保障后續(xù)治療順利開(kāi)展的前提[16]。目前關(guān)于酒精依賴的康復(fù)干預(yù)中以藥物、心理治療等應(yīng)用最為廣泛，但因本病患者存在較高的復(fù)飲率，為提升治療效果、改善預(yù)后，近年來(lái)結(jié)合患者具體情況的綜合療法應(yīng)用也逐漸增多，具體如下。

3.1 藥物治療 ①酒精增敏藥物：本藥的主要目的是提升酒精依賴患者機(jī)體血液中乙醛含量，最為常用的是戒酒硫，給藥后機(jī)體乙醛水平的升高會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不愉快、不舒服的體驗(yàn)，本藥初始給藥時(shí)劑量一般較大，約500 mg/d，用藥7～14 d后，需要結(jié)合患者具體情況減少用藥劑量，調(diào)節(jié)至125～500 mg/d。戒酒硫在西方部分國(guó)家中已被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，但本藥發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)用效果與安全性備受質(zhì)疑。②苯二氮?類藥物：本藥應(yīng)用的主要目的是解除酒精戒斷癥狀，具有較好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠等作用，其與酒精的藥理性質(zhì)相近，因而多用于急性期酒精依賴患者的治療工作中，由于本藥長(zhǎng)期應(yīng)用存在一定的依賴性，因此，用藥時(shí)用藥劑量應(yīng)逐步遞減直至停藥。楊哲等[17]分析了地西泮與心理干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用于男性酒精依賴伴抑郁癥患者中的應(yīng)用，其中地西泮的給藥劑量為5～10 mg/d，患者癥狀有效控制后逐步減少用藥劑量，顯示單一用藥的患者療效達(dá)77.2%，效果較為理想，同時(shí)治療后患者抑郁狀況、酒精依賴戒斷綜合征評(píng)分均有效改善，而聯(lián)合開(kāi)展心理療法有助于進(jìn)一步提升干預(yù)效果。③抗精神藥物：有學(xué)者對(duì)比分析了齊拉西酮針劑與氟哌啶醇針劑在酒精依賴患者中的應(yīng)用，納入均為伴急性激越癥狀的酒精依賴患者，通過(guò)隨機(jī)分組后分別使用齊拉西酮針劑與氟哌啶醇針劑治療，在陽(yáng)性及陰性癥狀量表 -?興奮因子分量表評(píng)定中顯示，兩組患者用藥8 h評(píng)分出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，后續(xù)評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但聯(lián)合給藥有助于降低藥源性不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[18]?？咕袼幬锝o藥后有助于通過(guò)拮抗D2受體，控制患者精神癥狀，應(yīng)用于酒精依賴患者中還有助于改善患者認(rèn)知功能，降低復(fù)飲率，從而改善預(yù)后效果。④抗酒渴求藥：這類藥物以多種活性物質(zhì)為主，通過(guò)γ- 氨基丁酸受體、阿片受體、神經(jīng)肽受體等對(duì)中腦邊緣多巴胺神經(jīng)通路產(chǎn)生直接影響，應(yīng)用于酒精依賴患者中可有效控制患者相關(guān)癥狀，緩解對(duì)酒精的渴求。現(xiàn)階段國(guó)際上較為常用的抗酒渴求藥物有巴氯芬、納曲酮、納美芬、托吡酯等，在減少酒精依賴患者酒精攝入量、降低復(fù)飲率方面的效用確切[19]。

3.2 心理治療 心理治療是一種在酒精依賴患者中應(yīng)用廣泛的治療技術(shù)，其主要目的是提升酒精依賴患者的戒酒動(dòng)機(jī)，同時(shí)打破酒精依賴患者“酗酒 -?戒酒 -?復(fù)飲”的惡性循環(huán)，降低復(fù)飲率。①簡(jiǎn)短心理干預(yù)：屬于酒精依賴診療中應(yīng)用最多的心理治療方式，于常規(guī)診療工作中開(kāi)展，即在疾病診療過(guò)程中開(kāi)展簡(jiǎn)短的心理干預(yù)，主要包括酒精依賴健康教育、提供專業(yè)咨詢、結(jié)合患者具體情況、基于專業(yè)簡(jiǎn)短建議等內(nèi)容，簡(jiǎn)短干預(yù)可在診療各個(gè)階段實(shí)施，目前已經(jīng)形成了較為系統(tǒng)化的干預(yù)流程，通過(guò)《酒精使用障礙篩查量表》[20]評(píng)估結(jié)果制定簡(jiǎn)短干預(yù)方案，通過(guò)健康教育、咨詢、建議、轉(zhuǎn)診等流程提供相應(yīng)的心理干預(yù)，達(dá)到提升患者認(rèn)知水平，降低復(fù)飲率的目的。②動(dòng)機(jī)強(qiáng)化干預(yù)：主要是通過(guò)強(qiáng)化酒精依賴患者戒酒的決定，盡可能避免患者猶豫不決、逃避等行為，該干預(yù)手段一般聯(lián)合其他心理治療技術(shù)開(kāi)展，目前以動(dòng)機(jī)促動(dòng)性交談最為常用，基本原則為規(guī)避爭(zhēng)論、表達(dá)共情、明確差距、解決阻抗及支持自信。③認(rèn)知行為干預(yù)：該療法通過(guò)識(shí)別患者酒精相關(guān)不合理的認(rèn)知與行為，通過(guò)針對(duì)性干預(yù)，改善患者負(fù)面情緒與不良行為，達(dá)到協(xié)同治療的目的。趙靜雯等[21]通過(guò)回顧性研究分析了有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)酒精依賴患者渴求度的影響，顯示有氧運(yùn)動(dòng)能夠有效改善患者渴求度。目前常用的認(rèn)知行為干預(yù)手段有應(yīng)對(duì)技能訓(xùn)練、自我管理訓(xùn)練、自我控制等，相關(guān)研究顯示，上述干預(yù)手段均能夠獲得較為理想的效果，降低復(fù)飲率[22]。④家庭心理治療：有研究分析了男性酒精依賴與家庭環(huán)境等的關(guān)系，顯示兩者具有較為顯著的相關(guān)性，而家庭心理治療的目的是發(fā)揮家庭的能動(dòng)性，通過(guò)家庭成員之間的互動(dòng)、界限來(lái)進(jìn)行患者飲酒行為的詮釋，通過(guò)家庭賦能最大限度發(fā)揮家庭的作用，如家庭傾聽(tīng)、共情、促發(fā)行為等，實(shí)現(xiàn)酒精依賴的良性轉(zhuǎn)變[23]。家庭心理治療能夠有效提升患者家庭支持度，改善遠(yuǎn)期預(yù)后效果。

4 小結(jié)與展望

酒精依賴已經(jīng)成為了全球范圍內(nèi)主要公共衛(wèi)生問(wèn)題與社會(huì)問(wèn)題，該病患者多伴有不同程度的軀體、生理與精神障礙，因而在診療工作中需要完善患者個(gè)體化評(píng)估，結(jié)合患者具體病情開(kāi)展多元化康復(fù)干預(yù)。飲酒、酗酒行為直接受到了傳統(tǒng)酒文化、制酒業(yè)等的影響，需要重視飲酒、酗酒危害的宣傳，提升大眾對(duì)不良飲酒行為的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)相關(guān)預(yù)防意識(shí)，通過(guò)正面影響達(dá)到降低酒精依賴發(fā)病率的目的。