SPECT 腎動(dòng)態(tài)顯像在泌尿外科疾病評(píng)價(jià)中的臨床應(yīng)用

吳 昊，段 東（通訊作者）

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 重慶 400010）

腎臟是構(gòu)成泌尿系統(tǒng)的重要器官之一，它通過濾過、重吸收和分泌來維持電解質(zhì)和體液的穩(wěn)態(tài)。許多臨床疾病，如泌尿系梗阻、腎腫瘤、高血壓、糖尿病等都會(huì)引起腎損傷。輕度腎損傷可通過適應(yīng)性修復(fù)反應(yīng)恢復(fù)，重度損傷會(huì)明顯損害腎功能。血管損傷、血流動(dòng)力學(xué)異常、腎小球和小管微結(jié)構(gòu)破壞、腫瘤等都會(huì)導(dǎo)致低灌注、缺氧和代謝異常，最終影響腎臟結(jié)構(gòu)和功能[1-3]。傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查方法要么只反映全腎功能，要么只提供反映解剖結(jié)構(gòu)的影像學(xué)信息，難以滿足多元化的臨床需求。放射性核素腎動(dòng)態(tài)顯像是靜脈注射經(jīng)腎小球?yàn)V過或腎小管分泌且不被腎小管重吸收的顯像劑后，用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影（single photon emission computed tomography，SPECT）連續(xù)動(dòng)態(tài)采集，獲得反映血流灌注和顯像劑排泄的全過程圖像，能為臨床提供分腎血供、腎實(shí)質(zhì)功能、上尿路引流等方面的信息，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)檢查方法的不足。在上尿路梗阻的診斷與鑒別診斷、定量分腎功能、評(píng)估活體腎移植供體腎功能及對(duì)移植腎功能的隨訪、診斷及篩選腎血管性高血壓等方面具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 在上尿路梗阻中的應(yīng)用

上尿路結(jié)石伴梗阻性腎積水是泌尿外科的常見病，常伴有不同程度的腎功能損害。臨床上常用診斷上尿路梗阻方法較多，超聲檢查作為一線篩查方法，可以迅速、無創(chuàng)地發(fā)現(xiàn)腎盂積水時(shí)發(fā)生的形態(tài)學(xué)變化。靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）由于需要事先腸道準(zhǔn)備，且受干擾因素較多，致使診斷陽性率較低。計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）的掃描速度快，分辨率高，但不能提供準(zhǔn)確的腎功能信息。磁共振尿路造影（MR urography，MRU）具有更高的解剖分辨率，無輻射，不需要對(duì)比劑就可以顯示尿路通暢情況。由于MRU 相對(duì)昂貴，且兒童需要鎮(zhèn)靜，通常用于其他檢查難以確診的病例。通過手術(shù)治療以減輕梗阻、最大限度地保留腎功能是腎盂積水治療的主要目標(biāo)。早期、準(zhǔn)確的腎功能評(píng)估對(duì)于制定臨床方案和改善預(yù)后至關(guān)重要[4]。臨床上，部分重度尿路梗阻患者的受累腎臟功能不能恢復(fù)，出現(xiàn)反復(fù)感染和萎縮，病人需要?jiǎng)邮中g(shù)切除受影響的腎臟。既往研究發(fā)現(xiàn)[5]，術(shù)前患者患腎腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）值超過10 mL/（min·1.73 m2）時(shí)，臨床應(yīng)予以患者手術(shù)治療，進(jìn)而利于促進(jìn)術(shù)后腎功能恢復(fù)；而當(dāng)GFR 值低于10 mL/（min·1.73 m2）時(shí)，病人的腎臟功能可能發(fā)生了不可逆轉(zhuǎn)的損傷，手術(shù)后腎功能不能有效恢復(fù)。朱艷卿等[6]研究表明，放射性核素腎動(dòng)態(tài)顯像可有效評(píng)價(jià)尿路梗阻術(shù)后腎功能的恢復(fù)情況，對(duì)臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。余會(huì)麗等[7]研究通過對(duì)80例IVP 不顯影患者行99mTc-DTPA 腎動(dòng)態(tài)顯像，結(jié)果顯示72.5%的患腎有顯影，并根據(jù)顯影程度進(jìn)行了病情分級(jí)，根據(jù)病情行患腎切除或保留腎臟手術(shù)等治療后，所有患者術(shù)后腎功能均恢復(fù)良好，說明腎動(dòng)態(tài)顯影在評(píng)價(jià)重度腎積水患腎殘余腎功能方面更靈敏，并且能準(zhǔn)確地定量分析腎小球的濾過率，有助于臨床確定患腎是否具有保留價(jià)值。利尿腎動(dòng)態(tài)顯像不僅可以評(píng)估分腎功能，還可以協(xié)助臨床鑒別機(jī)械性尿路梗阻和非機(jī)械性尿路擴(kuò)張。從而判斷是否為真正的阻塞[8]。

2 在腎臟占位性病變中的應(yīng)用

腎臟占位性病變大多伴有腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常。雖然99mTc-DTPA 腎動(dòng)態(tài)顯像在腎腫塊病變的定性診斷價(jià)值上不如超聲、CT 尿路造影，但其可用于準(zhǔn)確判斷單側(cè)腎切除術(shù)前后腎癌患者的留存腎功能，有助于評(píng)估疾病的預(yù)后。王瑩等[9]對(duì)96 例惡性腎腫瘤患者手術(shù)前后行腎動(dòng)態(tài)顯像，以觀察患腎與健腎GFR 之間的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前健腎GFR ≥30 mL/min 時(shí)，術(shù)后腎功能生化指標(biāo)基本可維持在正常水平。術(shù)前健腎GFR ＜30 mL/min 時(shí)，術(shù)后多數(shù)會(huì)出現(xiàn)腎功能異常。李旭等[10]研究了腎癌患者單側(cè)腎切除前后留存腎的各項(xiàng)功能參數(shù)變化，結(jié)果顯示：留存腎的GFR ＜43.35 mL/min，峰時(shí)、腎臟半排時(shí)間及20 min殘留率的95%置信區(qū)間上限分別為：6.00 min、30.95 min及0.81，當(dāng)任一指標(biāo)超出此上限，均提示留存腎排泌功能不良。因此，腎臟惡性腫瘤手術(shù)前后行99mTc-DTPA 腎動(dòng)態(tài)顯像可早期評(píng)價(jià)腎功能狀態(tài)及評(píng)估預(yù)后。

在實(shí)性腎內(nèi)占位性病變中，通過腎動(dòng)態(tài)血流灌注后功能顯像，可了解占位部位的血流分布和功能狀況，以此來進(jìn)行良惡性病變的鑒別診斷。李娜等[11]通過觀察120 余例腎癌患者的核素腎動(dòng)態(tài)顯像結(jié)果，分析血流相、功能相病灶血供情況與病理的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)病灶在核素腎顯像早期血供豐富能對(duì)腎臟腫瘤診斷提供佐證。Grüning等[12]在15 例腎占位研究中發(fā)現(xiàn)，99mTc-DMSA SPECT 顯像可能對(duì)于鑒別診斷有幫助，但樣本量太小，尚需更多證據(jù)支持。Michael 等[13]對(duì)50 例臨床T1 期的腎腫瘤患者進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，99mTc-MIBI SPECT/CT 對(duì)腎嗜酸細(xì)胞腺瘤的診斷靈敏度為87.5%。Tzortzakakis 等[14]研究了99mTc-MIBI SPECT/CT 在腎腫瘤顯像中的表現(xiàn)，在研究納入的12 例腎嗜酸細(xì)胞腺瘤患者中，有11 例為顯像陽性，1 例為假陰性；在惡性腫瘤中，除1 例乳頭狀腎癌呈假陽性外，其余11 例腎癌均為陰性。

3 腎移植

腎移植是終末期腎病的最終治療方法，移植成功可顯著提高患者生存率。術(shù)前為供腎者進(jìn)行腎動(dòng)態(tài)顯像評(píng)估的臨床意義有：①術(shù)前判斷供者腎功能狀況，如果發(fā)現(xiàn)腎臟的血液灌注和實(shí)質(zhì)功能下降，則不應(yīng)該手術(shù)；②術(shù)后評(píng)估余腎功能，即供者捐獻(xiàn)一側(cè)腎臟后，剩余腎仍能否維持機(jī)體代謝需要；③指導(dǎo)手術(shù)方案的指定，當(dāng)腎功能差異較大時(shí)，選擇供腎，再以腎臟的血管結(jié)構(gòu)作為標(biāo)準(zhǔn)，保留功能較好的腎臟以滿足供腎的需要[4]。腎移植術(shù)后的并發(fā)癥有排斥反應(yīng)、急性腎小管壞死、環(huán)孢菌素毒性、腎周液體積聚、泌尿系梗阻、血管并發(fā)癥（腎動(dòng)脈狹窄、腎動(dòng)靜脈血栓）等[15]。通過無創(chuàng)的檢查手段判斷移植腎的功能狀態(tài)、功能損傷原因及嚴(yán)重程度是臨床治療的關(guān)鍵。核素腎動(dòng)態(tài)顯像有助于將需要手術(shù)處理的疾病（例如血管并發(fā)癥或輸尿管阻塞）與可以保守治療或通過藥物治療的并發(fā)癥（例如急性腎小管壞死或急性排斥反應(yīng)）區(qū)分開來。移植腎功能障礙的常見臨床表現(xiàn)是肌酐水平升高，尿量減少或兩者兼有。出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)燒、疼痛和腫脹癥狀。移植后的初始核素腎顯像檢查很有價(jià)值，從顯像清晰程度可以發(fā)現(xiàn)缺血性損傷并預(yù)測(cè)移植物功能下降的持續(xù)時(shí)間以及短期和長(zhǎng)期移植物預(yù)后情況。殷艷海等[16]研究結(jié)果證實(shí)99mTc-DTPA 腎動(dòng)態(tài)顯像及GFR、K/A 數(shù)值，在判斷移植腎排斥反應(yīng)的過程中有應(yīng)用價(jià)值，可作為判斷移植腎狀態(tài)的靈敏度指標(biāo)。Yazici 等[17]研究顯示術(shù)后48 h 內(nèi)獲得的抵抗指數(shù)（resistance index，RI）和核素腎顯像可以預(yù)測(cè)早期移植物功能障礙，雖然可以使用腎顯像診斷急性排斥反應(yīng)，但是區(qū)分排斥反應(yīng)和急性腎小管壞死仍然很困難。發(fā)病的時(shí)機(jī)也有助于區(qū)分這兩種并發(fā)癥：急性排斥反應(yīng)通常發(fā)生在移植后1 周到幾個(gè)月，而急性腎小管壞死通常發(fā)生在移植后的前幾天，并在接下來的幾天或幾周內(nèi)自發(fā)消退。在血管并發(fā)癥的診斷方面，腎顯像是侵入性手術(shù)檢查的替代方法。腎盂輸尿管或膀胱輸尿管術(shù)后早期可能出現(xiàn)漏尿，在核素腎顯像上表現(xiàn)為尿路外出現(xiàn)放射性聚集。綜上，核素腎動(dòng)態(tài)顯像可以對(duì)移植腎功能進(jìn)行隨訪、監(jiān)測(cè)，并預(yù)測(cè)長(zhǎng)期移植腎功能水平。

4 在腎血管性高血壓患者中的應(yīng)用

在高血壓患者中，有1%～5%的患者患有腎血管性高血壓（renal vascular hypertension，RVH）。動(dòng)脈硬化或纖維肌發(fā)育不良可引起腎動(dòng)脈主干或主干分支狹窄。動(dòng)脈粥樣硬化病變通常累及近端腎動(dòng)脈，而纖維肌發(fā)育不良常累及遠(yuǎn)端和腎段動(dòng)脈。由于MR 血管造影及多普勒超聲檢查僅對(duì)腎主動(dòng)脈及近端腎動(dòng)脈顯示較好，所以在懷疑有纖維肌發(fā)育不良的患者中價(jià)值較小。在常規(guī)血管造影和腎血運(yùn)重建之前用無創(chuàng)的檢查方法對(duì)患者進(jìn)行篩選至關(guān)重要。腎閃爍顯像對(duì)診斷腎血管性高血壓很敏感，但在雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和腎衰竭的患者中有一定的局限性。多普勒超聲可以直接觀察腎動(dòng)脈及血流頻譜進(jìn)行分析，但檢查的準(zhǔn)確性依賴于操作者。增強(qiáng)磁共振血管造影是傳統(tǒng)血管造影的一種極好的替代方法，該技術(shù)的主要局限性是不能充分顯示腎段動(dòng)脈和副腎動(dòng)脈，以及在部分患者中會(huì)高估狹窄程度。由于常規(guī)血管造影檢查成本高、操作復(fù)雜，因此核素腎顯像和多普勒超聲成為篩查腎血管性高血壓的主要方法[18]。但是，在具有顯著腎動(dòng)脈狹窄的患者中，只有30%的患者在血運(yùn)重建后顯示高血壓改善，而27%～80%的患者顯示腎功能改善或穩(wěn)定。此外，事實(shí)證明，RVH 的藥物治療效果不如經(jīng)皮或外科血運(yùn)重建術(shù)。因此，懷疑患有RVH 的患者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮Y查，以明確是否有血流動(dòng)力學(xué)意義。卡托普利介入腎動(dòng)態(tài)顯像是一種成熟的腎血管性高血壓的無創(chuàng)篩查方法，其目的在于確定腎動(dòng)脈狹窄是否是導(dǎo)致高血壓的原因，預(yù)測(cè)患者血管成形術(shù)后獲益的可能性。此外，在腎血管性高血壓腎衰患者中使用該技術(shù)可以避免不必要的診斷性血管造影。雖然卡托普利介入試驗(yàn)對(duì)檢測(cè)腎血管性高血壓很敏感，但在雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和腎功能衰竭的患者中仍有局限性[19]。

5 小結(jié)

放射性核素腎動(dòng)態(tài)顯像是一種無創(chuàng)、簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確的泌尿系統(tǒng)疾病診斷技術(shù)。與其他影像學(xué)技術(shù)相比，它可以提供分腎血供、腎實(shí)質(zhì)功能、上尿路引流等方面的信息。對(duì)定量腎功能、尿路梗阻的鑒別診斷、移植腎功能監(jiān)測(cè)、腎血管性高血壓的診斷等方面具有很重要的臨床價(jià)值。