膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者的生活質(zhì)量評估及其影響因素研究

（空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安 710000）

骨性關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種以慢性疼痛和功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的慢性退行性疾病[1]，其病因復雜，至今尚未闡明?；颊咧饕憩F(xiàn)為受累關節(jié)發(fā)作性疼痛及下肢運動功能障礙、關節(jié)變形等，多發(fā)生于中老年人，是一種常見于滑膜關節(jié)的退行性病變，可造成關節(jié)軟骨退化損傷、關節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)增生等。隨著人均壽命的延長，其發(fā)病率也逐年增加[2]。據(jù)統(tǒng)計，全世界OA 患病率約為15%[3]，其中50 歲以上老年人群的發(fā)病率達到50%，最終致殘率高達53%[4]。膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）在骨性關節(jié)炎多占多數(shù)，也是最常見中老年膝關節(jié)疾病。有文獻報道，我國40 歲以上中老年人膝關節(jié)骨關節(jié)炎總患病率為17.0%，其中男性12.3%，女性22.2%[5]，而55 歲以上人群中膝關節(jié)病發(fā)病率為60%，65 歲以上老年人發(fā)病率達到85%[6]。目前骨性關節(jié)炎在全世界范圍內(nèi)影響著數(shù)百萬人的生活質(zhì)量[7]。本研究主要闡述目前膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者的生活質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素，以期更好了解影響患者生活質(zhì)量的因素，進一步探討其干預措施，改善患者的生活質(zhì)量。

1 生活質(zhì)量

生活質(zhì)量（quality of life，QOL）又被稱為生存質(zhì)量或生命質(zhì)量。生活質(zhì)量概念最早出現(xiàn)在美國經(jīng)濟學家J.K.加爾布雷思所著的《富裕社會》（1958）一書中。在醫(yī)學上指一個包括生理、心理特征及其受限程度的廣泛概念，主要描述個人的執(zhí)行功能及從中獲得滿足的能力[8]。生命質(zhì)量是對由個人或群體所感受到軀體、心理、社會各方面良好適應狀態(tài)的一個綜合測量，主要有3 個方面：軀體健康、社會健康以及心理健康[9]，反映了個人期望與實際生活狀況之間的差距，差距越大，生命質(zhì)量越差。

2 KOA 患者生活質(zhì)量的研究工具

目前，KOA 患者生活質(zhì)量的研究工具主要分為4 類，分別為一般情況調(diào)查表、膝關節(jié)功能評定量表、生活質(zhì)量測量量表及心理評價量表。一般情況調(diào)查表主要內(nèi)容包括性別、年齡、BMI、婚姻、文化程度、職業(yè)、家庭收入、病程等[10-15]，用以評估KOA 患者一般情況。膝關節(jié)功能評定量表包括WOMAC 骨關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC 指數(shù)）、美國膝關節(jié)協(xié)會評分（AKS 評分）、關節(jié)炎影響評估表2（AIMS2 評估表）、膝關節(jié)損傷和骨關節(jié)炎結(jié)果評分（KOOS 評分）等[16-22]，用以多維度評估膝關節(jié)功能。生活質(zhì)量測量量表包括醫(yī)學結(jié)局研究簡明調(diào)查（SF-36）、EQ-5D、SF-6D等[22-27]，提供身心健康狀況的全面信息。心理評價量表最常用的為醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD），旨在確定焦慮和抑郁的風險，評估患者心理狀態(tài)[28]。

3 KOA 患者生活質(zhì)量的影響因素

總體來說，KOA 患者生活質(zhì)量處于中、低水平，隨著患病人群和患病率的上升，引起更多的國內(nèi)外學者的關注，通過大量研究發(fā)現(xiàn)，影響因素分別為一般情況、膝關節(jié)功能及心理情緒的影響。

3.1 一般情況的影響 患者的一般情況如年齡、居住條件、病程、治療史、文化程度及月收入等對生活質(zhì)量影響很大。年齡對于患者生活質(zhì)量的影響是顯而易見的，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎本身就是一種退行性疾病，隨著年齡的增長，關節(jié)軟骨的退變更加嚴重，關節(jié)液的減少加劇了關節(jié)面的摩擦，關節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)增生，膝關節(jié)癥狀的加重可明顯影響患者的生活質(zhì)量[29]；另一方面，年齡的增長會出現(xiàn)更多的老年性疾病，如高血壓、糖尿病、高血脂及其他慢性并發(fā)癥，包括膝關節(jié)骨性關節(jié)炎在內(nèi)的各類疾病會相互影響，導致患者更長的病程，更豐富的治療史，更多的用藥種類，加重了患者及家庭的心理及生活負擔，從而降低患者的生活質(zhì)量[30，31]。除了年齡、病程及合并慢性病外，居住條件及家庭收入也是不容忽視的因素，住所如若多層無電梯，患者出行難度加大，增加了膝關節(jié)的損傷。另外，低收入家庭患者一般選擇自我管理，不及時的就醫(yī)可延誤治療，治療方式及條件也較差，往往病情未得到有效緩解反而加重，這些都是造成患者中、低生活質(zhì)量的重要影響因素[32]。吳素琴等[33]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者的生活質(zhì)量與年齡、居住條件、病程等有關，年齡越大，居住條件越差，病程越長，患者的生活質(zhì)量越低。Kim WB 等[34]研究發(fā)現(xiàn)，運動能力的減退和并發(fā)癥的種類及數(shù)目密切相關，說明晚期膝骨關節(jié)炎患者的合并癥會影響其生活質(zhì)量，減少合并癥的發(fā)生或良好的控制合并癥可以提高KOA 患者的生活質(zhì)量。

文化程度和婚姻狀態(tài)也是不容忽視的因素，鄧文芳等[35]研究發(fā)現(xiàn)，較低的文化程度會使患者生活質(zhì)量水平降低。汪鳳蘭等[36]運用AIMS2-SF 量表調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村中老年膝骨關節(jié)炎患者生活質(zhì)量各維度得分均處于中等水平，疼痛程度、婚姻狀況可影響患者的生活質(zhì)量，其中疼痛會降低患者生活運動能力，獨居會加深這種影響。因此，婚姻狀況、文化程度也是影響患者生活質(zhì)量的重要因素?；加蠯OA獨居中老年人生活質(zhì)量往往低于非獨居人群，考慮與缺乏家人的照顧和支持有關，這不僅會降低患者的生活質(zhì)量，還使患者在心理更加脆弱。低文化程度人群對于疾病的認識往往不夠，從而造成治療的延誤和病程的延長[37]。體重對于膝關節(jié)的影響也尤為顯著，肥胖的KOA 患者膝關節(jié)所承受的壓力更大，關節(jié)軟骨磨損程度更大，疼痛更明顯。Kulkarni K 等[38]發(fā)現(xiàn)，骨關節(jié)炎伴隨肥胖會導致功能能力下降，生活質(zhì)量變差。除此之外，肥胖KOA 患者出現(xiàn)高血壓、糖尿病等并發(fā)癥的風險更大，這也會降低患者生活質(zhì)量[39，40]。總之，膝骨性關節(jié)炎患者生活質(zhì)量水平明顯低于正常人，慢性病多、未及時就醫(yī)、病程長、文化程度低、肥胖及較低的月收入均會降低患者的生活質(zhì)量。因此，在診治過程中，對KOA 患者的健康教育尤為重要，爭取早期預防，早期治療，可以有效的改善膝骨性關節(jié)炎患者的生活質(zhì)量[41]。

3.2 膝關節(jié)功能及心理因素的影響 隨著膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的進展，患者膝關節(jié)功能受到不同程度的損害，尤其上下樓、長時間步行、深蹲、登山等活動時痛感更加明顯，部分患者甚至出現(xiàn)屈曲攣縮畸形，這將進一步降低其生活質(zhì)量。Nikolic G 等[42]研究發(fā)現(xiàn)，具有嚴重膝關節(jié)影像學改變的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎可能影響膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者的功能和生活質(zhì)量，需要適當?shù)闹委熀臀锢碇委?。Nakata K 等[43]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，KOA 會嚴重影響工人的出勤率，且出勤人員需要更多的藥物去維持好的工作狀態(tài)，患有KOA 的工人存在較低的精神和身體評分和較高的抑郁狀況。另外，相比單側(cè)患病人群，雙側(cè)者生活質(zhì)量更低。王秋華等[44]研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)膝痛組生活質(zhì)量明顯低于無膝痛組，而雙側(cè)患病的患者生活質(zhì)量更差。Araujo ILA 等[45]發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)患者獨立功能性與生活質(zhì)量關聯(lián)密切，膝關節(jié)患者獨立生活能力越好，生活質(zhì)量越高，反之則越差。KOA 患者因疼痛往往難以順利完成社會活動及家庭活動，疼痛的嚴重程度與生活能力成反比。研究發(fā)現(xiàn)[46]，骨性關節(jié)炎患者在社會活動、活動水平、家務活動、疼痛程度4 個方面的表現(xiàn)較差，膝關節(jié)的嚴重程度與上述因素成反比。更嚴重的是，研究發(fā)現(xiàn)有癥狀或X 線膝骨關節(jié)炎的參與者死亡的風險增加，而死亡風險增加主要與其對患者生活質(zhì)量的影響有關。

骨性關節(jié)炎的疼痛帶來的不僅是生活活動能力的降低，也會給患者的心理產(chǎn)生一定的負面影響，而焦慮抑郁狀態(tài)更加消磨了患者戰(zhàn)勝病魔的信心和主動就醫(yī)治療的勇氣，使疾病進一步惡化。Jung JH 等[47]研究發(fā)現(xiàn)，骨關節(jié)炎組患者的抑郁情緒、心理困擾和自殺意念的幾率均高于健康組，同樣，骨關節(jié)炎組的運動障礙、自我護理障礙、日?；顒邮軗p、疼痛/不適和焦慮/抑郁的幾率也高于健康組。骨關節(jié)炎患者的壓力感知，抑郁和自殺觀念較高[48]。

4 總結(jié)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎作為常見的中老年退行性骨病，是一種嚴重影響患者生活質(zhì)量的慢性疾病，具有發(fā)病率和致殘率高的特點，主要病理改變發(fā)生在關節(jié)軟骨，包括磨損、變性、破壞、骨質(zhì)增生等，該病嚴重影響了中老年人的生活質(zhì)量，正引起臨床的重視。隨著社會老齡化進程加速，提高膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者的生活質(zhì)量具有重要意義。目前膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者生活質(zhì)量處于中等偏下水平，年齡、體重、文化程度、月收入、婚姻狀況、居住條件、病程等在不同程度均會影響患者的生活質(zhì)量，其中病程、年齡及疼痛影響較明顯。然而，膝關節(jié)功能的減退同時使患者難以很好的完成社會和家庭活動，增加患者的心理負擔，嚴重者可出現(xiàn)焦慮、抑郁及自殺傾向，阻礙了對疾病的干預和治療，進一步降低了患者生活質(zhì)量。因此，提高膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者的生活質(zhì)量，除醫(yī)務工作者的積極治療干預外，更需要從人體-社會-心理層面進行多方位、多維度的干預，積極地的開展健康教育、早期診斷等，家庭的鼓勵與支持也會對患者產(chǎn)生積極影響，有助于提高膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者的生活質(zhì)量，也為后續(xù)的預防治療提供幫助。