肩關(guān)節(jié)岡上肌出口位在肩峰下綜合撞擊征臨床診斷中的價值

文/王昱鵬

肩關(guān)節(jié)是人身體中一個相當(dāng)重要也是活動度相當(dāng)靈活的一個關(guān)節(jié)，但肩痛一直是困擾人們的疾病，嚴(yán)重影響著人們的生活，雖然肩峰外側(cè)切除術(shù)、完全切除術(shù)等可用于治療，但結(jié)果較差[1]。肩峰下撞擊綜合征是肩袖、肱二頭肌長頭腱等結(jié)構(gòu)在病理狀態(tài)下摩擦擠壓撞擊引起的炎癥及損傷的一種臨床改變。在門診因肩關(guān)節(jié)來看病的患者之中，44%-65%都屬于肩峰下綜合撞擊征。肩峰下撞擊綜合征可大致分成兩類，一是岡上肌出口撞擊征，指的是岡上肌出口處和喙肩韌帶弓產(chǎn)生的撞擊，二是指繼發(fā)于滑囊增厚與肩袖處的撞擊。肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)都可引起肩痛與慢性肩痛，其中肩袖損傷占肩關(guān)節(jié)病變的17%-41%。肩關(guān)節(jié)正位片是臨床上首選的檢查肩關(guān)節(jié)的方法，但此方式不能顯示岡上肌出口位的位置，對臨床醫(yī)生進(jìn)行肩袖損傷的診斷創(chuàng)造了困難。有學(xué)者提出了肩峰形態(tài)學(xué)學(xué)說，包括平直型、曲線型、鉤型三種，以鉤型發(fā)生率最高。而這些肩關(guān)節(jié)在形態(tài)學(xué)上的差異如何通過檢查看到呢？關(guān)節(jié)造影是一種經(jīng)典方法，準(zhǔn)確率很高。由于此方式具有侵襲性，且超聲檢查又受到檢查者操作、解剖認(rèn)知及儀器好壞等影響，雖然核磁共振檢查效果很好，但其價格高昂以及諸多禁忌導(dǎo)致無法普及[2]。此時肩關(guān)節(jié)岡上肌出口位片的優(yōu)點(diǎn)就比較明顯了，其輻射小、操作便捷、價格低廉，被大眾接受，所以逐漸成為了臨床上針對肩痛的一種方便快捷的常規(guī)檢查。

1 材料、設(shè)備與方法

1.1 研究對象

本研究收集了鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院2019年1月到2019年12月共22位患者的資料，所有患者均確診為肩峰下撞擊綜合征，其中男性患者共有11例，女性患者共有11例，經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，所有患者的年齡區(qū)間為24-77歲，平均51.7±3.5歲。

1.2 檢查設(shè)備

SIEMENS YSIO(易悠)。YSIO是西門子全新一代數(shù)字X射線診斷系統(tǒng)，為懸掛式支撐設(shè)備。YSIO系統(tǒng)既可用于成人也可用于兒童的X線攝影檢查的投照?？梢愿采w頭部，脊柱，胸腔，肺部，腹部以及四肢的曝光攝影。

1.3 檢查方法及準(zhǔn)備

1.3.1 檢查前準(zhǔn)備

檢查之前將DR設(shè)備切換成立位攝片架模式，打開允許球管探測器旋轉(zhuǎn)角度的開關(guān)。患者不可穿著帶有金屬亮片、金屬裝飾物的衣物，不能佩戴項(xiàng)鏈等裝飾物，女性患者請勿穿戴帶鋼絲的內(nèi)衣。告知患者正確站姿，保持掌心向前?；颊呒珀P(guān)節(jié)以下的部位要做好防護(hù)，如穿戴防護(hù)鉛衣。

1.3.2 檢查方法

被檢者清理身上可能產(chǎn)生偽影的東西，行后前位站立，患側(cè)肩部靠緊胸片架，身體冠狀面與采集板成60°，手臂自然下垂，手掌心面向前方，中心線向著足側(cè)方面傾斜，角度是15°，通過肩峰射入。標(biāo)準(zhǔn)的岡上肌出口位片肩胛骨處的投影是“Y”形，構(gòu)成包括下方肩胛骨、前方喙突、后方肩峰，投影中心點(diǎn)為肱骨頭，肱骨全長不與肋弓重疊。

1.3.3 注意事項(xiàng)

被檢者勿穿戴有金屬裝飾物、亮片等衣物，女性不能穿帶有鋼絲的內(nèi)衣，注意手掌心朝前。檢驗(yàn)人員應(yīng)幫助患者擺好體位，避免患者接觸較多射線?；颊邇A斜的角度應(yīng)盡量使肩胛骨平面與片盒垂直，根據(jù)患者肩部的肥厚情況確定．肩部較肥大者向前傾斜角度應(yīng)略有增加。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)結(jié)果以及分類

本研究的患者術(shù)前均可完成肩關(guān)節(jié)前后位片與標(biāo)準(zhǔn)岡上肌出口位的X線片拍攝，且拍攝圖片質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)的岡上肌出口位X線片的要求和診斷要求。按Bigliani[3]的肩峰形態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型(平直形)肩峰6例，Ⅱ型（弧形）肩峰10例，Ⅲ型（鉤狀）肩峰6例。肩峰下有骨贅形成共6例。按A-H（肩峰-肱骨頭間距）診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：正常的A-H間距10-15mm，當(dāng)其＜10mm則為狹窄，＜5mm則說明存在廣泛肩袖撕裂。本組有12例A-H間距小于10mm；5例A-H間距小于5mm；5例A-H間距正常[5]。

2.2 圖像評判

岡上肌出口位的標(biāo)準(zhǔn)X線片，也叫作肩胛骨“Y”位片，岡上肌出口處與肩峰形狀都可以在肩關(guān)節(jié)岡上肌出口位X線片中被清晰的顯示，X線片可顯示出肩峰下的間隙，還能開展有效測量。圖像質(zhì)量的判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）肱骨頭的中心有無在肩胛骨的“Y”交叉點(diǎn)處重疊；（2）肩胛骨的內(nèi)外緣有無重疊，是否為側(cè)位，成像是否在肋弓的外側(cè)；（3）肱骨全長有無與肋弓發(fā)生重疊；（4）攝影技術(shù)的條件是否合理，其密度是不是合適，對比度是不是良好。

3 討論

3.1 拍攝方法的確定

本實(shí)驗(yàn)的拍攝方法參考了連益民[6]等人的文章，其文中所述方法：行前后位站立，患者面對球管，探測器位于背后，將患側(cè)的肩部向著前方旋轉(zhuǎn)，角度是45-55°，保持站位在照射野的中心位置，將健側(cè)靠近探測器，受檢側(cè)的上臂保持下垂，且掌心向前，肩胛骨和肱骨干需重疊，并和探測器保持垂直?；紓?cè)肩部的正下方約3-5cm處為中心線位置，開始水平投照，角度不傾斜。挑選最佳的照射野，曝光條件為自動，按其文章作者所述能非常清楚的將肩胛骨的側(cè)位影像顯示出來，形狀是“Y”字形，如果“Y”發(fā)生變形，則表示擺位不正確，可將DR顯示屏上的圖像直接刪除，對患肩的角度進(jìn)行調(diào)整，從而得到正確的圖像。部分患者的肩峰較平或者低，可運(yùn)用有效方法升高肩峰，從而得到正確圖像。

3.2 肩關(guān)節(jié)岡上肌出口位攝片的優(yōu)點(diǎn)

肩關(guān)節(jié)岡上肌出口位的X線攝片同其他醫(yī)學(xué)影像類檢查相比較，例如超聲檢查，CT檢查以及MRI核磁共振檢查，具有一定的優(yōu)勢，相對于被檢查的患者，既經(jīng)濟(jì)又實(shí)惠，既方便又快捷，不但可以減少患者的經(jīng)濟(jì)壓力以及患者受到的輻射量，而且同樣可以快速地知道結(jié)果。而對于醫(yī)生，肩關(guān)節(jié)岡上肌出口位X線拍攝的步驟以及操作方法相對簡便快捷，而且能夠更準(zhǔn)確地提升醫(yī)生對肩峰下綜合撞擊征的診斷，可以清晰顯示肌腱鈣化與骨質(zhì)增生等病變，為診斷肩峰分型提供準(zhǔn)確的依據(jù)[7]。

3.3 肩關(guān)節(jié)岡上肌出口位片臨床診斷中的價值

肩胛下肌、岡上肌、小圓肌、岡下肌的肌腱部分可以在肱骨頭頸位置形成袖套狀的結(jié)構(gòu)，并包裹于股骨頭之上，上方的喙突弓為喙突、喙肩韌帶、肩峰共同組成，肩峰下滑囊位于二者中間。骨骼間的正常關(guān)系是靠肩袖組織來維持的，因?yàn)榧缧涞钠瘘c(diǎn)與終點(diǎn)均為骨。肩袖組織具備兩個作用：①外展與外旋肩關(guān)節(jié)，②其他的肌肉進(jìn)行運(yùn)動時，作為旋轉(zhuǎn)中心用于肱盂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。肩袖損傷是臨床上最經(jīng)?？吹降囊环N肩關(guān)節(jié)部位的損傷，肩部關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定與疼痛的主因就是此情況導(dǎo)致的。臨床表現(xiàn)無明顯的體征和癥狀，四邊孔綜合征、頸椎病等引發(fā)的肩部障礙或疼痛與肩袖損傷引起的癥狀很難區(qū)別開來。選擇正確的治療方案和恢復(fù)運(yùn)動功能都依賴于醫(yī)生對于影像的正確診斷。鎖骨外的股骨頭間距和A-H間距即為肩峰下間隙骨性距離，A-H間距正常值是10～15 mm，狹窄指的是間距小于10mm，嚴(yán)重肩袖損傷指的是小于5mm，所以放射科醫(yī)師要重視肩關(guān)節(jié)A-H間距的測量。

岡上肌出口位的影像可以清楚顯示肩峰的下間隙、下骨贅及形態(tài)。本次研究中Ⅰ型肩峰患者6例（27%），Ⅱ型和Ⅲ型肩峰患者有16例（73%），這些數(shù)據(jù)都說明了肩峰形態(tài)與肩峰撞擊征有著較密切的關(guān)系。肩峰下骨贅的形成是引起肩袖出口處結(jié)構(gòu)性狹窄的重要因素，岡上肌出口位片能夠清楚地發(fā)現(xiàn)在肩關(guān)節(jié)正位片下不能顯示的肩峰下骨贅，本組研究中的22名患者中共有6例肩峰下骨贅形成，與檢查之前用關(guān)節(jié)鏡檢查得出的結(jié)果一致。此疾病的病因是肩峰下間隙出現(xiàn)變化，即變小，進(jìn)而導(dǎo)致隙內(nèi)組織發(fā)生嚴(yán)重的磨損，常規(guī)檢查所拍攝的肩關(guān)節(jié)正位片不能完全顯示肩峰下間隙，而岡上肌出口處的影像圖片卻能夠清楚顯示肩峰和股骨頭間隙。本組22名患者中，有12例患者的A-H間距＜10mm，并且在MRI檢查后均提示有肩袖撕裂。觀察岡上肌出口位的影像圖片，胸廓與肩胛骨是可以完全分離的，其解剖整體觀看顯示非常清晰。肩胛骨的內(nèi)緣和外緣出現(xiàn)重疊，并形成正確側(cè)位，可以清楚顯示出肩胛骨的移位和骨折情況，同時結(jié)合肩關(guān)節(jié)的正位影像，得出正確診斷，對于臨床具有重要意義。