阿米卡星致剝脫性皮炎合并過敏性間質(zhì)性腎炎1例報(bào)告

李華彬，鞠永靜

（1臨沂市藥物警戒中心 山東 臨沂 276400）（2臨沂市中心醫(yī)院藥學(xué)部 山東 臨沂 276400）

氨基糖苷類抗菌藥物是較早用于治療細(xì)菌感染的一類抗菌藥物，有氨基糖與氨基環(huán)醇結(jié)構(gòu)，性質(zhì)穩(wěn)定，水溶性好，抗菌譜廣，抗菌能力強(qiáng)，屬于濃度依賴型抗菌藥物，可通過抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成過程，破壞細(xì)菌細(xì)胞膜的完整性發(fā)揮抗菌作用，同時(shí)具有較長的“抗菌藥物后效應(yīng)”（PAE）。臨床治療主要用于治療需氧革蘭氏陰性菌如腸桿菌屬、克雷伯菌屬、變形菌和銅綠假單胞菌以及葡萄球菌（包括耐青霉素與耐甲氧西林菌株）引起的各種中重度呼吸系統(tǒng)感染、尿路感染、腸道感染、皮膚及軟組織感染等[1]，是臨床應(yīng)用較為廣泛的抗菌藥物。氨基糖苷類抗菌藥物的常見主要不良反應(yīng)是耳毒性、腎毒性和神經(jīng)肌肉阻斷作用，但該類藥物導(dǎo)致的剝脫性皮炎嚴(yán)重不良反應(yīng)少見。本文現(xiàn)對(duì)我院發(fā)生的1例因阿米卡星導(dǎo)致的剝脫性皮炎合并過敏性間質(zhì)性腎炎嚴(yán)重不良反應(yīng)進(jìn)行報(bào)道。

1.病例資料

患者，女，61歲，因腰痛伴雙下肢放射痛5個(gè)月，伴發(fā)熱、夜間盜汗，加重半月，2019年7月27日急診CT示：L5/S1椎間盤突出；L2/3，L3/4，L4/5椎間盤膨出；腰椎骨質(zhì)疏松并腰椎退行病變；腰3椎體滑脫。以“腰椎感染”收治入院。入院查體：T：36.5℃，P：92次/min, R：20次/min, BP：168/88 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa）。既往史：平素身體健康，灰指甲數(shù)十年，有新諾明過敏史，10年前行子宮全切術(shù)，無傳染病史，無輸血史。入院后血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞百分比：81.5%，血沉78 mm/h, C反應(yīng)蛋白148.29 mg/L，降鈣素原0.116μg/mL，其他檢查項(xiàng)目大致正常。入院后患者體溫37.8～39.8℃波動(dòng)?；颊哐蹈腥久黠@，給予萬古霉素1 g，1次/d和左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3 g，1次/d，各項(xiàng)炎癥指標(biāo)大致正常后，8月16日手術(shù)室行腰椎后路感染病灶清除椎管狹窄后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后給予酮卡酸氨丁三醇注射液30 mg止痛，骨肽注射液10 mL促進(jìn)骨愈合，1次/d，頭孢曲松鈉1 g，1次/d，抗感染效果不理想。8月30加用阿米卡星注射液0.4 g，1次/d，奧硝唑氯化鈉注射液0.5 g，1次/d。8月30日晚靜脈滴注阿米卡星注射液過程中，患者出現(xiàn)皮疹不良反應(yīng)癥狀。查體：T：38.5℃，心律齊，無明顯雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙肺呼吸音清，無明顯干濕啰音，背部皮疹，立即停用阿米卡星，并給予葡萄糖酸鈣注射液20 mL，甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，地氯雷他定分散片5 mg抗過敏。9月1～2日患者皮疹不良反應(yīng)癥狀加重，全身彌漫性潮紅、腫脹，伴瘙癢，診斷剝脫性皮炎。9月3日WBC 12.44×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)4.25×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比34.2%，肌酐正常。9月8日嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)6.28×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比40.1%，肌酐137μmol/L。9月10日下午15:30，患者突然畏寒、寒顫，伴咳嗽，稍喘憋，未訴頭暈，心慌，無惡心嘔吐，給予更昔洛韋注射液0.25 g，1次/d。9月11日WBC 19.27×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)11.26×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比58.4%，肌酐267μmol/L，曲霉半乳甘露聚糖肽GM 0.51μg/L，給予碳酸氫鈉溶液20 mL漱口，3次/d，伏立康唑粉針0.2 g，1次/d，同時(shí)應(yīng)用人血白蛋白注射液50 mL，1次/d，人免疫球蛋白注射液50 mL，1次/d，甲潑尼龍琥珀酸鈉120 mg，1次/d。9月12日患者顏面部浮腫、潮紅，全身皮膚可見片狀紅色斑疹，壓制褪色，全身皮膚片狀脫屑，口腔內(nèi)可見數(shù)個(gè)皰疹，雙側(cè)面頰部黏膜可見片狀白斑。9月13日WBC 8.16×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.08×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.9%，體溫恢復(fù)正常，但肌酐水平繼續(xù)升高338μmol/L。9月15日曲霉半乳甘露聚糖肽GM＜0.5μg/L，停用伏立康唑、人血白蛋白和人免疫球蛋白注射液，患者未再出現(xiàn)發(fā)熱，剝脫性皮炎不良反應(yīng)癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，甲潑尼龍琥珀酸鈉減至80 mg，9月16日減至60 mg，9月17日減至40 mg。9月18日尿常規(guī)示尿蛋白（+），肌酐值恢復(fù)正常，9月21日尿蛋白（±），9月23日各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)大致正常，患者出院。

2.討論

剝脫性皮炎又稱紅皮病[2]，初期癥狀表現(xiàn)為細(xì)小密集的紅斑、蕁麻疹或斑丘疹，一般皮損面積超過體表面積90%以上，全身呈彌漫性潮紅、腫脹，進(jìn)一步可進(jìn)展為滲出、糜爛，伴瘙癢，可同時(shí)伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、水腫、淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞增多等全身癥狀[3]。一般2周后紅腫可逐漸消退，全身出現(xiàn)大片狀脫屑[4]，一般由Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)或重金屬藥物的直接毒性作用引起，屬重型藥疹，常見的可導(dǎo)致剝脫性皮炎的藥物有巴比妥類、磺胺類、苯妥英鈉、對(duì)氨基水楊酸鈉、青霉素、鏈霉素等。

HD-WIG是用于治療重癥皮膚病的一種新方案，在治療自身免疫性水皰性疾病、紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、中毒性表皮壞死松解癥、特應(yīng)性皮炎、慢性免疫性蕁麻疹等重癥或頑固性皮膚病的療效已經(jīng)得到部分肯定。早期足量激素治療很重要，及時(shí)聯(lián)用免疫球蛋白注射液也很關(guān)鍵，同時(shí)需加強(qiáng)皮膚與黏膜的護(hù)理，防治并發(fā)癥[5]。對(duì)使用抗菌藥物種類較多，尤其是有抗菌藥物過敏史的患者，更換抗菌藥物后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)特別加強(qiáng)對(duì)患者用藥后的體征監(jiān)護(hù)。

本例患者成功救治，得益于采取以下積極救治措施：（1）高度重視不良反應(yīng)的發(fā)生和處理。護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，臨床醫(yī)師迅速給予抗過敏藥物。（2）不間斷監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、肝腎功能、真菌感染和免疫學(xué)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)。以上監(jiān)測(cè)指標(biāo)可充分反映患者機(jī)體狀態(tài)的變化，為各種藥物使用是否高效提供判斷依據(jù)和數(shù)據(jù)支持。（3）認(rèn)真評(píng)估不良反應(yīng)轉(zhuǎn)歸情況，科學(xué)評(píng)價(jià)藥物療效，及時(shí)調(diào)整抗過敏藥物劑量增減，最大程度減少因激素使用給患者帶來的不良影響。

臨床用藥過程中，發(fā)現(xiàn)患者有皮疹、紅腫、脫屑等不良反應(yīng)癥狀時(shí)，應(yīng)立即停用可疑致敏藥物，根據(jù)病情迅速給予合適劑量的糖皮質(zhì)激素。此外，皮損嚴(yán)重時(shí)應(yīng)注意結(jié)合抗感染治療，加強(qiáng)對(duì)重要臟器的功能檢查和保護(hù)，給予恰當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理，防止繼發(fā)感染，最大程度確?；颊甙踩１匾獣r(shí)還可給予輸注血漿蛋白等支持治療，以減少藥物變態(tài)反應(yīng)對(duì)機(jī)體組織的損傷[6]。盡早給予有效劑量的糖皮質(zhì)激素抗炎抗過敏，同時(shí)聯(lián)合人血白蛋白注射液和人免疫球蛋白注射液，不失為快速改善剝脫性皮炎藥疹癥狀，治愈過敏性間質(zhì)性腎炎的一種快速高效的救治手段。

臨床醫(yī)師在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，可采取以下措施預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。首先，貫徹落實(shí)個(gè)體化用藥策略，進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，避免不合理的藥物聯(lián)用。用藥前仔細(xì)評(píng)估患者病情，確定用藥頻率、用藥時(shí)間、用藥方法和用藥劑量，確保用藥安全[7]。對(duì)危重癥患者、老年人、兒童和肝腎功能不全的患者，嚴(yán)格執(zhí)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，真正做到個(gè)體化給藥。其次，制定科學(xué)合理的抗菌藥物用藥方案。抗菌藥物聯(lián)合用藥治療起效快，但不合理應(yīng)用將會(huì)引發(fā)諸多不良反應(yīng)。因此，抗菌藥物聯(lián)用應(yīng)做到該用則用。最后，建立健全院級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)門診病歷和住院患者病歷點(diǎn)評(píng)制度。臨床醫(yī)師用藥時(shí)，嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理選用抗菌藥物，給藥前根據(jù)患者血常規(guī)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，結(jié)合感染部位及常見致病菌等信息，選擇合理、高效的抗菌藥物，確?；颊哂盟幇踩?、高效[8]。