預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式對(duì)31例急性腦梗死溶栓患者療效及并發(fā)癥的臨床影響分析

楊秋菊

江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院急診科，江蘇東臺(tái)224200

急性腦梗死是常見(jiàn)的心腦血管疾病，約占腦卒中的80%，腦組織因缺血、缺氧而出現(xiàn)壞死，致殘、致死率及復(fù)發(fā)率高[1]。靜脈溶栓是治療該病的有效手段，均經(jīng)臨床認(rèn)可[2-3]。但靜脈溶栓時(shí)間窗限制嚴(yán)格，在發(fā)病4.5 h內(nèi)給予溶栓治療，方能恢復(fù)血管正常血流，修復(fù)受損的神經(jīng)功能[4]。但患者受診時(shí)間長(zhǎng)、治療期間出血、藥物不良反應(yīng)等情況均會(huì)影響溶栓效果，增加醫(yī)患矛盾。同時(shí)患者溶栓后恢復(fù)效果及預(yù)后與臨床護(hù)理的合理性、科學(xué)性呈正向關(guān)系[5]。因此強(qiáng)化溶栓患者臨床護(hù)理，提高醫(yī)護(hù)之間的合作能力，給予其高效、便捷護(hù)理，能改善患者預(yù)后。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是整體護(hù)理主要內(nèi)容，預(yù)測(cè)患者治療期間可能發(fā)生的問(wèn)題，確定護(hù)理重點(diǎn)，以預(yù)見(jiàn)性、前瞻性思維實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，以此提高護(hù)理有效性[6]。但關(guān)于預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是否能減少溶栓后患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高康復(fù)效果，鮮有報(bào)道，且具有研究意義。因此，該次研究分析預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)2019年1月—2020年10月到院溶栓的31例患者的影響，以期為疾病恢復(fù)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的62例急性腦梗死患者為研究對(duì)象。按摸球法分為兩組。對(duì)照組31例，男17例，女14例；年齡60~80歲，平均（68.51±3.20）歲；梗死部位：前動(dòng)脈、中動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈各有16、12、3例；發(fā)病至溶栓時(shí)間30 min~4.5 h，平均（1.98±0.47）h；基礎(chǔ)病癥：高血壓、糖尿病、高血脂各15、6、10例。觀察組31例，男15例，女16例；年齡60~80歲，平均（69.10±3.18）歲；梗死部位：前動(dòng)脈、中動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈各有15、14、2例；發(fā)病至溶栓時(shí)間30 min~4.5 h，平均（2.01±0.45）h；基礎(chǔ)病癥：高血壓、糖尿病、高血脂各18、5、8例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①入組患者經(jīng)臨床表現(xiàn)、頭顱CT、MRI等綜合檢查，符合疾病判定標(biāo)準(zhǔn)[7]；②發(fā)病時(shí)間≤4.5 h；③無(wú)意識(shí)障礙、溶栓禁忌證；④未伴其他臟器疾??；⑤患者其家屬對(duì)研究的目的、具體事宜知情，自愿簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①錯(cuò)過(guò)溶栓時(shí)機(jī)或有溶栓禁忌證者；②伴局灶性癲癇、阿-斯綜合征等病癥者；③伴顱內(nèi)出血、腫瘤及血管畸形等疾病者；④凝血障礙、血常規(guī)異常者；⑤曾有顱腦手術(shù)史者。

1.2.3 倫理要求 研究未有倫理糾紛，遵循臨床研究的透明、公開(kāi)、實(shí)事求是的原則，符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法

兩組患者由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施靜脈溶栓，rt-PA溶栓，0.9 mg/kg（最高不得超過(guò)90 mg），總劑量10%藥物靜脈推注，于1 min內(nèi)完成，剩余90%藥物，靜脈泵入，60 min內(nèi)完成。對(duì)照組：常規(guī)護(hù)理。溶栓前持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧，清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢。溶栓后取仰臥位，清潔體表，觀察是否存在出血傾向，指導(dǎo)其營(yíng)養(yǎng)支持及康復(fù)護(hù)理。觀察組：預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。①成立預(yù)見(jiàn)性護(hù)理小組，獲取循證支持。由1名主治醫(yī)師、4名責(zé)任護(hù)士、2名康復(fù)醫(yī)師組成，對(duì)小組成員進(jìn)行溶栓培訓(xùn)，了解溶栓知識(shí)、發(fā)病機(jī)制、康復(fù)措施等。由小組成員運(yùn)用循證知識(shí)，從維普、知網(wǎng)、萬(wàn)方、PCNI數(shù)據(jù)庫(kù)等探尋溶栓后遇到的問(wèn)題，制定針對(duì)性干預(yù)方法。②預(yù)見(jiàn)性基礎(chǔ)護(hù)理。溶栓后密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、呼吸等體征變化，觀察是否存在頭痛、血壓急性升高、焦慮等癥狀，若懷疑腦出血，停止抗凝、溶栓的治療，行組織搶救?；颊呷芩? h需要絕對(duì)臥床休息，體位更換時(shí)，頭顱保持平穩(wěn)，調(diào)整血壓使其維持在180/100 mmHg左右。觀察是否存在黑便、嘔血、血尿等情況，若有消化道出血，可偏向一側(cè)，以免嘔吐導(dǎo)致呼吸道窒息。少量出血用生理鹽水沖洗，大量出血?jiǎng)t注射奧美拉唑，并給予云南白藥。待溶栓24 h無(wú)繼續(xù)出血，給予流質(zhì)飲食。同時(shí)治療護(hù)理期間減少有創(chuàng)性操作，以免發(fā)生黏膜或皮膚出血。③預(yù)見(jiàn)性并發(fā)癥護(hù)理?；颊呷芩ㄆ陂g及溶栓后，每15~30分鐘巡視1次，觀察皮膚、鼻腔、黏膜等有無(wú)瘀斑或出血點(diǎn)，大便有無(wú)隱血，呼吸道、消化道是否有出血傾向。出血性轉(zhuǎn)化是早期溶栓主要并發(fā)癥，占比10%~30%，嚴(yán)密觀察意識(shí)、體征、瞳孔等變化，溶栓24 h內(nèi)出現(xiàn)嘔吐、頭痛、雙側(cè)瞳孔不等大等情況，提示腦出血或再灌注損傷，因此需要報(bào)告給醫(yī)生，給予脫水、降顱內(nèi)壓等常規(guī)護(hù)理。④溶栓后預(yù)見(jiàn)性康復(fù)干預(yù)?；颊呷芩ê? h內(nèi)需要絕對(duì)臥床休息，1周內(nèi)準(zhǔn)確運(yùn)動(dòng)，不可大幅度運(yùn)動(dòng)，以免加重顱腦損傷。待意識(shí)恢復(fù)后，采用健康手冊(cè)、視頻、一對(duì)一溝通等方法，說(shuō)明疾病病因、危害及并發(fā)癥防治等知識(shí)。耐心傾聽(tīng)患者的疾病訴說(shuō)，了解情緒變化原因，運(yùn)用鼓勵(lì)、轉(zhuǎn)移、暗示宣泄等方法，介紹成功案例，減輕其心理負(fù)擔(dān)。對(duì)意識(shí)障礙者，宜清理呼吸道內(nèi)分泌物，短期不能清醒或通氣障礙者，采用氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)，痰多、痰液黏稠者，霧化吸入，并及時(shí)吸痰。對(duì)患者進(jìn)行翻身叩背，每2小時(shí)翻身1次，合理使用抗生素防感染。⑤溶栓后預(yù)見(jiàn)性神經(jīng)功能康復(fù)護(hù)理。溶栓結(jié)束、待其意識(shí)恢復(fù)后，要求患者自行讀書、認(rèn)字，或播放音樂(lè)，要求患者分辨清楚歌詞；通過(guò)益智卡片、數(shù)字對(duì)對(duì)碰等方法，使其能準(zhǔn)確分辨顏色，學(xué)會(huì)數(shù)據(jù)計(jì)算，恢復(fù)認(rèn)知功能。采用電刺激治療，于四肢放置電極陽(yáng)極，陰極置于頭皮，電極下方由蘸有鹽水的棉墊固定，30 min/次，1次/d，每周連續(xù)5次，連續(xù)兩周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 溶栓效果 溶栓兩周后評(píng)價(jià)，基本痊愈：無(wú)病殘，神經(jīng)缺損評(píng)分（NIHSS）減少≥90%；顯效：功能恢復(fù)良好，NIHSS評(píng)分減少46%~89%；有效：病殘1~3級(jí)，評(píng)分減少18%~45%；無(wú)效：NIHSS評(píng)分減少<18%[8]。

1.4.2 NIHSS評(píng)分 評(píng)估患者溶栓前、溶栓24 h、7 d后的NIHSS評(píng)分，評(píng)分計(jì)0~42分，分為4個(gè)缺損等級(jí)（0分：無(wú)；1~15分：輕微缺損；16~30分：中度；31~42分：重度），評(píng)分越高，缺損越明顯[9]。

1.4.3 并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)溶栓后發(fā)生的鼻出血、牙齦出血、消化道出血、肺部感染等發(fā)生病例數(shù)。

1.4.4 情緒變化 采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）[10]評(píng)估，各有7個(gè)條目反映焦慮、抑郁變化，條目0~3分，分值越高，負(fù)性情緒越明顯。

1.4.5 日常生活能力及認(rèn)知功能 于治療前、護(hù)理兩周評(píng)估，分別用Barthel（BI指數(shù)）[11]、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)表（MMSE）[12]分別評(píng)價(jià)，前種量表總計(jì)100分，后者計(jì)為30分，分值越高，日常生活能力、認(rèn)知功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者溶栓效果比較

觀察組溶栓效果高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者溶栓效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者NIHSS評(píng)分比較

治療前兩組NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療24 h、治療7 d后，評(píng)分減少，且以觀察組評(píng)分降低最為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者NIHSS評(píng)分比較[(±s),分]

表2 兩組患者NIHSS評(píng)分比較[(±s),分]

注：與治療前比較，*P＜0.05

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2.3 兩組患者情緒評(píng)分比較

兩組護(hù)理前情緒評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，護(hù)理2周情緒評(píng)分減少，且以觀察組評(píng)分降低最為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理情緒評(píng)分比較[(±s),分]

表3 兩組患者護(hù)理情緒評(píng)分比較[(±s),分]

注：與護(hù)理前比較，*P＜0.05

?

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組有1例牙齦出血，1例肺部感染，占6.45%；對(duì)照組有3例牙齦出血，2例消化道出血，1例鼻腔出血，2例肺部感染，占25.81%；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.292，P=0.038）。

2.5 兩組患者日常生活能力及認(rèn)知功能評(píng)分比較

兩組護(hù)理前BI指數(shù)、MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，護(hù)理2周日常活動(dòng)及認(rèn)知能力均提高，且以觀察組評(píng)分提高最為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者BI指數(shù)、MMSE評(píng)分比較[(±s),分]

表4 兩組患者BI指數(shù)、MMSE評(píng)分比較[(±s),分]

注：與護(hù)理前比較，*P＜0.05

?

3 討論

急性腦梗死是高發(fā)性腦血管疾病，早期靜脈溶栓是其首選手段，溶栓時(shí)間窗是降低疾病致死、致殘率的關(guān)鍵，可迅速溶血栓，恢復(fù)組織血流循環(huán)，糾正神經(jīng)障礙[13]。但溶栓時(shí)間窄，溶栓后并發(fā)癥多等情況，均會(huì)影響其預(yù)后效果[14]。因此對(duì)溶栓患者，溶栓后合理、有效的護(hù)理干預(yù)，利于治療進(jìn)展，改善患者預(yù)后。既往常規(guī)護(hù)理是憑經(jīng)驗(yàn)實(shí)施，護(hù)理干預(yù)缺乏計(jì)劃性、科學(xué)性，只觀察病情變化，可缺乏前瞻性、預(yù)見(jiàn)性護(hù)理特征，對(duì)患者心理、生理等功能重視不足，或針對(duì)已出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，難以完成預(yù)期護(hù)理，且難以落實(shí)護(hù)理要求[15-16]。因此需要采用一種合理、有效的護(hù)理干預(yù)，提高護(hù)理效果，減少溶栓差錯(cuò)。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是一種前瞻性護(hù)理，要求醫(yī)護(hù)人員以敏銳的觀察力、高度的責(zé)任意識(shí)，提前、準(zhǔn)確分析就診期間可能遇到的問(wèn)題，早期發(fā)現(xiàn)、早期診治，并能積極配合醫(yī)生救治，將被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)為主動(dòng)護(hù)理，可提高護(hù)理效率[17]。對(duì)溶栓患者采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，建立小組，獲取循證支持，利用循證知識(shí)提供生理、心理、康復(fù)等功能干預(yù)，減少治療風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理安全性；同時(shí)提前、主動(dòng)評(píng)估患者溶栓后可能發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及并發(fā)癥，做好觀察及護(hù)理防范，以此提高護(hù)理效果，降低護(hù)理差錯(cuò)[18]。

該組研究，觀察組總有效率（96.77%）高于對(duì)照組（74.19%），治療24 h、治療7 dNIHSS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果論述預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能提高臨床效果，緩解神經(jīng)缺損程度。推測(cè)是該護(hù)理方法能提前預(yù)測(cè)病癥變化，觀察是否有惡心嘔吐、血壓波動(dòng)、頭痛等不適表現(xiàn)，提前采用康復(fù)護(hù)理、病癥觀察干預(yù)，以此能使患者盡快進(jìn)行腦細(xì)胞重建，減少腦細(xì)胞缺損程度，提高神經(jīng)功能恢復(fù)效果[19]。溶栓后并發(fā)癥多，加之腦梗死發(fā)病后更易發(fā)生軀體、心理等異常變化，影響疾病恢復(fù)。出血是溶栓后常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率在8.5%~30.0%；同時(shí)患者臥床期間，氣管插管、靜脈輸液等有創(chuàng)性操作等，均會(huì)增加感染發(fā)生率，使預(yù)后質(zhì)量差[20]。該組研究，觀察組護(hù)理2周后焦慮、抑郁評(píng)分低于對(duì)照組，并發(fā)癥率（6.45%）低于對(duì)照組（25.81%）（P＜0.05）。郭艷俠等[21]報(bào)道，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理后有效率（83.33%）高于對(duì)照組（69.05%），缺損評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。賈愛(ài)紅等[22]研究表明觀察組并發(fā)癥率（7.50%）低于對(duì)照組（27.50%）（P＜0.05）。多結(jié)果證實(shí)該護(hù)理方案的應(yīng)用，可提高護(hù)理安全性，減輕其負(fù)性情緒。同時(shí)觀察組護(hù)理2周日常活動(dòng)及認(rèn)知能力高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果表明預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能提高患者發(fā)病后日常生活能力，使認(rèn)知功能恢復(fù)正常?？赡苁穷A(yù)見(jiàn)性護(hù)理可提前預(yù)測(cè)患者心理情緒變化，介紹疾病發(fā)生機(jī)制、治療措施，說(shuō)明溶栓方法及效果，解除其治療期間的恐懼、焦慮等不良情緒。同時(shí)重視患者治療期間可能發(fā)生的并發(fā)癥，保持呼吸道通暢，控制血壓在正常值。溶栓24 h內(nèi)禁食，觀察有無(wú)黑便、出血風(fēng)險(xiǎn)，質(zhì)量、護(hù)理操作動(dòng)物輕柔，減少有創(chuàng)操作，以此提高患者護(hù)理安全性，緩解負(fù)性情緒。此外注重患者精神狀態(tài)，對(duì)其進(jìn)行早期預(yù)見(jiàn)性肢體康復(fù)護(hù)理以及認(rèn)知功能干預(yù)，通過(guò)益智游戲、聽(tīng)歌詞等方法，有利于提高患者認(rèn)知功能。

綜上所述，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式可改善急性腦梗死溶栓患者的預(yù)后質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕神經(jīng)缺損程度，臨床意義高，有推廣應(yīng)用價(jià)值。