直腸癌患者根治術后盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α預測早期吻合口瘺的臨床價值

孟 闖,張 躍,姚澤明，王 建

1.徐州醫(yī)科大學第一臨床學院，江蘇徐州 221004 ；2.徐州市腫瘤醫(yī)院胃腸外科，江蘇徐州 221000

吻合口瘺是直腸癌根治術后嚴重的并發(fā)癥之一，極易導致患者死亡，病死率高達5%～22%[1]。研究發(fā)現(xiàn)，吻合口瘺多發(fā)生在術后7 d左右，易導致患者出現(xiàn)嚴重的腹腔感染，因此對于吻合口瘺的早期預測極其重要[2]?；|金屬蛋白酶(MMP)-2、MMP-9能聚集蛋白聚糖、腫瘤壞死因子(TNF)等物質，有研究認為高水平的MMP-2、MMP-9與炎性反應和惡性腫瘤有關[3]。C反應蛋白(CRP)是一種廣泛性蛋白質，已有研究證實CRP在吻合口瘺的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[4]。白細胞介素(IL)-1β、TNF-α均是炎性反應的監(jiān)測指標，有研究發(fā)現(xiàn)引流液中的炎癥因子能夠反映局部炎性反應，推測炎癥因子能夠作為預測吻合口瘺的檢測指標[5]。本研究對徐州市腫瘤醫(yī)院收治的118例接受直腸癌根治術的患者的臨床資料進行分析，以研究直腸癌患者根治術后盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α預測早期吻合口瘺的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2020年11月于徐州市腫瘤醫(yī)院接受直腸癌根治術的患者118例作為研究對象。納入標準：(1)符合《結直腸癌規(guī)范化診療》中直腸癌診斷標準[6]；(2)年齡>18歲；(3)近期未服用激素類藥物。排除標準：(1)存在嚴重肝、腎功能不全；(2)術后出現(xiàn)嚴重肺部、泌尿系統(tǒng)或切口感染；(3)合并消化性潰瘍；(4)合并神經系統(tǒng)疾病。根據患者術后是否出現(xiàn)吻合口瘺分為吻合口瘺組(32例)和對照組(86例)。吻合口瘺組男17例，女15例，年齡50～73歲，平均(60.54±10.14)歲，體質量指數(shù)(BMI)18～24 kg/m2，平均(22.14±1.04)kg/m2；對照組男42例，女44例，年齡50～73歲，平均(60.83±10.26)歲，BMI 18～24 kg/m2，平均(22.09±1.13)kg/m2。兩組患者年齡、性別、BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1吻合口瘺判斷標準 參考《結直腸癌規(guī)范化診療》中吻合口瘺判斷標準[6]：(1)患者術后體溫正常，在第5～10天體溫突然升高；(2)存在腹膜炎體征或者直腸刺激征；(3)盆腔引流液突然增多；(4)血常規(guī)結果可見白細胞和中性粒細胞水平升高；(5)通過直腸指診可發(fā)現(xiàn)吻合口瘺。

1.2.2MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α檢測 收集患者術后1、3、5 d盆腔引流液，以2 000 r/min離心7 min，-80 ℃保存送至檢驗科，采用固相夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測MMP-2、MMP-9(人MMP-2、MMP-9 ELISA試劑盒，上海酶聯(lián)生物科技有限公司)；采用ELISA檢測CRP(人CRP ELISA試劑盒，上海晶抗生物工程有限公司)和IL-1β(IL-1β ELISA試劑盒，上海廣銳生物科技有限公司)；采用雙抗體夾心法檢測TNF-α(人TNF-α ELISA試劑盒，上海紀寧生物科技有限公司)。

1.3觀察指標 比較兩組患者一般資料以及手術相關指標；比較兩組患者術后1、3、5 d盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α水平?；颊咭话阗Y料包括：性別、年齡、BMI、腫瘤最大徑、腫瘤TNM分期、腫瘤距離肛緣位置；手術相關指標包括：手術時間、術中出血量、手術類型、淋巴結清掃數(shù)量。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、BMI、腫瘤最大徑、腫瘤TMN分期、腫瘤距離肛緣位置比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者手術相關指標比較 兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)量、手術類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較

2.3兩組患者術后1、3、5 d盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α水平比較 兩組患者術后1 d盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3、5 d，對照組患者盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α水平逐漸降低，吻合口瘺組患者盆腔引流液MMP-2、MMP-9水平逐漸降低，CRP、IL-1β、TNF-α水平逐漸升高，且吻合口瘺組MMP-2、MMP-9水平低于對照組，CRP、IL-1β、TNF-α水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者后1、3、5 d盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α水平比較

2.4盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α對直腸癌根治術后早期吻合口瘺的預測價值分析 ROC曲線分析顯示，盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α聯(lián)合檢測預測直腸癌根治術后早期吻合口瘺的靈敏度、特異度以及曲線下面積(AUC)均優(yōu)于各項單獨檢測。見表4。

表4 盆腔引流液中MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β、TNF-α對直腸癌根治術后早期吻合口瘺的預測價值分析

3 討 論

直腸癌是大腸癌的一種，其發(fā)病率呈逐年升高趨勢。直腸癌根治術是治療直腸癌的主要手段，主要是將腫瘤、區(qū)域淋巴結以及伴行血管切除，通常在腹腔鏡下進行，具有創(chuàng)傷小、見效快、恢復快的優(yōu)勢[7-10]。但是患者接受直腸癌根治術后很容易出現(xiàn)吻合口瘺，通常出現(xiàn)在術后5～7 d，嚴重威脅患者的生命健康[11-13]。因此尋找有效的血清學指標以預測術后吻合口瘺較為重要。

MMP是一類可以降解細胞外基質蛋白的內肽酶，富含鋅、鈣等金屬離子。MMP可以分為膠原酶、基質溶解酶、明膠酶以及膜型等，而明膠酶又包括MMP-2以及MMP-9，在傷口的愈合、血管生成方面發(fā)揮著重要的作用[14-15]。本研究結果顯示，吻合口瘺組患者盆腔引流液MMP-2、MMP-9水平顯著低于對照組(P<0.05)，說明直腸癌根治術后的患者可出現(xiàn)盆腔引流液MMP-2、MMP-9水平降低。CRP是非特異性免疫機制的一部分，可在特定條件下和磷脂酰膽堿、脂多糖等結合，促進巨噬細胞的吞噬效果以及淋巴細胞和單核細胞的活化[16]。CRP在腹腔感染的早期診斷和鑒別中發(fā)揮著重要的作用。本研究結果顯示，吻合口瘺組患者盆腔引流液CRP水平顯著高于對照組(P<0.05)，分析原因可能為吻合口瘺的出現(xiàn)多由不良因素導致吻合口周圍出現(xiàn)小膿腫，隨著膿腫的發(fā)展，小膿腫可慢慢加重直到形成潰瘍，以及消化道被破壞出現(xiàn)明顯的癥狀，這一系列癥狀也會促進CRP的生成[17]。IL-1β是一種單核巨噬細胞分泌的多肽調節(jié)因子，在細胞免疫的激活中起重要作用，當體內出現(xiàn)炎性反應時，IL-1會促進IL-1β的分泌。TNF-α是一種參與到系統(tǒng)的炎癥因子，主要由巨噬細胞分泌，能夠促進炎性反應的發(fā)生[18-19]。本研究結果顯示，吻合口瘺組患者盆腔引流液IL-1β、TNF-α水平顯著高于對照組(P<0.05)。推測可能因為當機體出現(xiàn)炎性反應時，會誘導機體合成IL-6和TNF-α，而IL-6又會促進IL-1β的生成，進而促進機體進入急性期免疫反應，從而出現(xiàn)機體的免疫防御，但僅用這兩種指標進行預測可能會因為靈敏度不高出現(xiàn)漏診[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β與TNF-α聯(lián)合檢測對預測直腸癌根治術后早期吻合口瘺的靈敏度、特異度以及AUC均優(yōu)于各項單獨檢測。說明MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β及TNF-α聯(lián)合檢測能夠彌補各項指標單獨檢測的不足。但是本研究可能因為樣本量較小導致結果出現(xiàn)偏差，今后應當擴大樣本量做進一步研究。

綜上所述，對于接受直腸癌根治術的患者，其盆腔引流液MMP-2、MMP-9、CRP、IL-1β和TNF-α的聯(lián)合檢測在其術后早期吻合口瘺的預測中具有重要意義，臨床上應該加強指標的聯(lián)合檢測，預防吻合口瘺的發(fā)生。