學(xué)習(xí)曲線期直接前入路和后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體位置的比較研究

馬云青 張洪

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA) 是 20 世紀(jì)最成功外科手術(shù)之一，其可選擇的手術(shù)入路較多，直接前入路(direct anterior approach，DAA) 最早見于 Hueter 的報道，此后 Smith-Peterson 對此入路進(jìn)行了改良[1]。近年來，由于假體設(shè)計進(jìn)步、手術(shù)器械改進(jìn)和快速康復(fù)理念的推廣，DAA 的應(yīng)用得到了更大普及。DAA 是直接經(jīng)肌間隙的髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路，多數(shù)報道顯示術(shù)中軟組織損傷少，術(shù)后早期步態(tài)、關(guān)節(jié)功能和脫位率較其它入路具有一定的優(yōu)勢[2-3]，但學(xué)習(xí)曲線期的并發(fā)癥發(fā)生率較高，且學(xué)習(xí)曲線較其它手術(shù)入路時間長[4-5]。我科于 2013 年 8 月開展 DAA THA 手術(shù)，早期 DAA 病例術(shù)后 X 線片顯示髖關(guān)節(jié)假體位置和同期后外側(cè)入路 (posterolateral approach，PLA) 病例存在部分差異。本研究通過回顧性分析比較同一時期不同手術(shù)入路患者的術(shù)中情況、術(shù)后影像學(xué)資料和隨訪結(jié)果，對比熟練掌握 PLA THA 的外科醫(yī)師 DAA 學(xué)習(xí)曲線早期病例假體位置的準(zhǔn)確性和變化趨勢，探討 DAA 早期病例圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況和對術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 初次單側(cè) THA；( 2) 采用 DAA 或 PLA；(3) 術(shù)前診斷為髖關(guān)節(jié)原發(fā)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死或髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 一期雙側(cè) THA；( 2) 年齡 > 75 歲；( 3) 新鮮或陳舊髖部骨折；( 4) 既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；( 5) 術(shù)前診斷為股骨頭壞死、原發(fā)骨關(guān)節(jié)炎和髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；( 6) 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI) > 30；( 7) 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 Crowe Ⅲ、Ⅳ 型和因股骨前傾角異常應(yīng)用可調(diào)節(jié)前傾角的股骨假體；( 8) 隨訪資料不完整。

二、一般資料

2013 年 8 月至 2015 年 4 月，本病區(qū)連續(xù)前 50 例單側(cè) DAA 初次 THA 病例，所有手術(shù)均由同一名熟練掌握 PLA 的高年資關(guān)節(jié)外科醫(yī)師完成。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，至末次隨訪資料完整的共 46 例 (DAA 組)，平均隨訪 4.5 年。選擇同一名主刀醫(yī)師在開展 DAA 手術(shù)前符合納入標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù) 46 例經(jīng) PLA 行初次單側(cè) THA 且隨訪資料完整的患者為 PLA 組。DAA 組男 19 例，女 27 例，平均年齡 (56.2±10.3) 歲；術(shù)前診斷：股骨頭壞死 26 例，骨關(guān)節(jié)炎 14 例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 6 例。PLA 組男 20 例，女 26 例，平均年齡(60.3±12.4) 歲；術(shù)前診斷：股骨頭壞死 22 例，骨關(guān)節(jié)炎 16 例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 8 例。

三、手術(shù)方法

1. DAA THA：采用全身麻醉，仰臥位，患者臀部墊高使髖關(guān)節(jié)輕度后伸。雙側(cè)下肢常規(guī)消毒鋪單，切口開始于髂前上棘遠(yuǎn)側(cè) 3 cm 外側(cè) 2 cm，遠(yuǎn)端指向腓骨頭方向，長度 10～12 cm，顯露闊筋膜張肌筋膜層，注意保護股外側(cè)皮神經(jīng)。銳性切開闊筋膜張肌筋膜，以手指鈍性向上分離至髂前上棘，向內(nèi)側(cè)牽開縫匠肌，外側(cè)牽開闊筋膜張肌顯露前關(guān)節(jié)囊，電凝旋股外側(cè)動脈升支分支，切除關(guān)節(jié)囊，2 把 Cobbra 拉鉤置入關(guān)節(jié)囊內(nèi)，股骨頸上下緣，擺鋸分兩側(cè)截斷股骨頸，取出股骨頭。Hoffman 拉鉤暴露髖臼，去除盂唇及增生骨贅，磨銼髖臼至合適大小，C 型臂 X 線機透視輔助下外展(40±10) °，前傾(15±10) ° 打入髖臼假體。股骨側(cè)操作：患肢后伸、內(nèi)收外旋位，骨鉤提起股骨近端松解上關(guān)節(jié)囊，內(nèi)側(cè)軟組織，用偏心距髓腔銼把持器磨銼髓腔至合適大小，試模股骨頭復(fù)位，測試軟組織張力，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及雙下肢長度，C 型臂 X 線機透視確認(rèn)假體位置后再次脫位。取出試模植入生物型髖臼杯內(nèi)襯，生物型股骨柄。選擇合適股骨頭復(fù)位，縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口。

2. PLA THA：采用全身麻醉，健側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子尖為中心做后側(cè)小弧形切口，長度約 10～12 cm，逐層切開皮膚、淺筋膜，暴露闊筋膜及臀大肌，切開闊筋膜及臀大肌，顯露外旋肌群，切開梨狀肌至股方肌之間的關(guān)節(jié)囊，屈曲內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，使股骨頭脫位，小轉(zhuǎn)子上 1.0～1.5 cm 截骨，取出股骨頭。顯露髖臼，去除盂唇及周圍增生骨贅。磨銼髖臼至合適大小，髖臼假體位置為外展(40±10) °，前傾(15±10) °。植入髖臼假體、內(nèi)襯。屈曲、內(nèi)收并內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，顯露股骨近端，擴髓至合適大小后選擇合適股骨頭試模復(fù)位關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和雙下肢長度。最后植入股骨假體，選擇合適股骨頭復(fù)位。重建外旋肌群，逐層縫合切口。

3. 圍術(shù)期處理和隨訪：記錄手術(shù)時間和術(shù)中出血量。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、抗凝治療，鼓勵患者麻醉恢復(fù)后即開始行踝泵運動和股四頭肌等長訓(xùn)練，術(shù)后第 1 天可輔助助行器下床部分負(fù)重活動。兩組患者髖關(guān)節(jié)活動限制相同，術(shù)后 6 周內(nèi)避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲內(nèi)外旋，余無特殊體位限制。術(shù)后 5～7 天出院，出院前行站立位骨盆正位 X 線檢查，出院后門診隨訪時行站立位骨盆正位和患側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位 X 線攝片，并行髖關(guān)節(jié) Harris 功能評分。

四、影像學(xué)指標(biāo)評價

患者的影像學(xué)資料來源于術(shù)前、術(shù)后出院前和末次隨訪的骨盆站立位 X 線片資料，根據(jù)術(shù)前 X 線片閉孔形狀以及骶髂關(guān)節(jié)位置，排除術(shù)后骨盆前后傾斜和旋轉(zhuǎn)與術(shù)前比較變化較大的影像學(xué)資料。將 Dicom 文件導(dǎo)入 UniWeb Server 網(wǎng)絡(luò)版。測量中以雙側(cè)淚滴下連線作為測量的水平基準(zhǔn)線，髖臼外傾角前傾角的測量參照 Lewinnek 等[6-7]的方法。髖臼假體安全區(qū)范圍設(shè)定為外傾(40±10) °，前傾(15± 10) °[6]。股骨柄的內(nèi)、外翻的測量方法如 Abe 等[8]的介紹：股骨假體的長軸與股骨髓腔解剖長軸的夾角，內(nèi)、外翻夾角 < 3° 定義為假體居中(圖 1)。影像學(xué)測量分別由一名關(guān)節(jié)科醫(yī)師和一名放射科醫(yī)師獨立采用雙盲的方式進(jìn)行，應(yīng)用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)評價測量的可靠性，影像學(xué)數(shù)據(jù)取兩者測量的平均數(shù)。為檢測組內(nèi)變異，同一名醫(yī)師 1 個月后對影像學(xué)資料重復(fù)測量 1 次，一致性檢測采用雙向隨機模型，比較組內(nèi)相關(guān)系數(shù)。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用 x-±s 表示，對正態(tài)分布連續(xù)數(shù)據(jù)采用獨立樣本 t 檢驗，采用 F 檢驗確定變異度差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義。對非參數(shù)數(shù)據(jù)采用 Pearson’s χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn) α 值取雙側(cè) 0.05，P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、BMI、美國麻醉師協(xié)會 (American Society of Anesthesiologists，ASA) 評分和 Harris 髖關(guān)節(jié)評分、術(shù)前診斷的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表 1)，兩組患者的基線資料具有可比性。

二、手術(shù)一般情況和臨床功能評價

DAA 組手術(shù)時間和術(shù)中出血量 PLA 組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05)。術(shù)后 3 個月隨訪時髖關(guān)節(jié) Harris 功能評分，DAA 組低于 PLA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05)(表 1)。

三、影像學(xué)評估

1. 影像學(xué)測量組間和組內(nèi)一致性評價：髖臼和股骨假體影像學(xué)測量一致性評價，同一名測試者對髖臼假體前傾角、外傾角和股骨假體居中率測量的 Kappa 系數(shù)分別為 0.914，0.925 和 0.921。不同測量者的測量結(jié)果 Kappa 系數(shù)分別為 0.897，0.916 和 0.924。

2. 髖關(guān)節(jié)假體角度測量：DAA 組髖臼假體的外傾角和前傾角均小于 PLA 組(P > 0.05)。和 PLA 組比較 DAA 組髖臼假體外傾角和前傾角的變異度較小，經(jīng) F 檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05)(表 1)。髖臼假體角度散點圖所示在以外傾角為 X，前傾角為 Y 軸的散點圖上 DAA 組髖臼假體分散程度小于 PLA 組 (圖 1)。DAA 組外傾角和前傾角全部在安全區(qū)范圍內(nèi)的比例高于 PLA 組(82.6% vs. 63.0%)(P < 0.05)。PLA 組股骨假體中立位 40 例，內(nèi)翻 2 例，外翻 4 例。DAA 組中立位 36 例，內(nèi)翻 6 例，外翻 4 例。兩組間股骨假體居中率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05)。

表1 患者術(shù)前一般資料、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、假體角度和術(shù)后臨床功能比較(x-±s，n = 46) Tab.1 Comparison of preoperative general data, surgery-related parameters, prosthesis positions and postoperative clinical functions (x- ± s, n = 46)

圖1 影像學(xué)測量示意圖 a 為骨盆正位 X 線片上模擬髖臼假體開口橢圓短直徑，b 為長直徑，X 為雙側(cè)淚滴連線的延長線，Y 為轉(zhuǎn)子間窩和膝關(guān)節(jié)中點的連線，c 為股骨假體的縱軸；髖臼前傾角 = arcsin (a / b)，髖臼前傾角為 b 的平行線與 X 線的夾角，股骨假體傾斜角為 c 的平行線與 Y 線的夾角Fig.1 Image measurement. a indicated the distance of the short axis of an ellipse perpendicular to the long axis of the acetabular component; b showed the distance of the long axis, which was considered as the maximal diameter of the implant; X was the extension line of the bilateral tear drops; Y was the line between the intertrochanteric fossa and knee center; c was the longitudinal axis of the femoral component; acetabular anteversion = arcsin (a / b); Inclination was the angle between b and X; the stem tilt angle was measured as the angle between the axis Y and the femoral component axis c

四、手術(shù)并發(fā)癥

DAA 組發(fā)生 5 例術(shù)中并發(fā)癥：2 例大轉(zhuǎn)子骨折，術(shù)中采用不可吸收縫線和鋼絲固定，避免髖關(guān)節(jié)外展，延遲 4 周下床；1 例股骨側(cè)假體于股骨近端后側(cè)穿出，術(shù)中透視下改變擴髓角度重新植入假體；2 例股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，至術(shù)后 3 個月隨訪時癥狀緩解。3 例出現(xiàn)術(shù)后早期并發(fā)癥：1 例傷口延遲愈合；1 例髖臼側(cè)假體松動伴深部感染 1 例，行 PLA 一期翻修，術(shù)中更換髖臼側(cè)假體后治愈；1 例術(shù)后假體前脫位，給予閉合復(fù)位后支具固定患肢于外展中立位 6 周至末次隨訪未復(fù)發(fā)。PLA 組發(fā)生 1 例術(shù)中股骨距骨折，給予鋼絲捆扎固定，無其它并發(fā)癥發(fā)生。

圖2 髖臼假體前傾角和外傾角分布 a：DAA 組髖臼假體角度分布相對集中處于安全區(qū)內(nèi)的比例較大；b：PLA 組髖臼假體在安全區(qū)范圍內(nèi)的比例小于 DAA 組，且分布分散度更大Fig.2 Distributions of anteversion and inclination of the acetabular component a: The distribution of acetabular component in DAA group relatively concentrated in the safe zone; b: The distribution of acetabular component in PLA group was more dispersed

討 論

一、DAA 學(xué)習(xí)曲線期較長

DAA THA 由于軟組織損傷小，康復(fù)快，術(shù)后早期脫位率低等優(yōu)勢越來越受到臨床外科醫(yī)師的歡 迎[9]。但 DAA 較傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路學(xué)習(xí)曲線長，臨床報道所需病例數(shù)不一，但均在 20 例以上，且學(xué)習(xí)曲線早期手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高。本研究納入的早期連續(xù) 46 例 DAA 病例，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為 17.4%。

二、DAA 對髖關(guān)節(jié)假體角度的影響

本研究結(jié)果顯示熟悉 PLA 的醫(yī)師在 DAA 學(xué)習(xí)曲線期通過術(shù)中透視可以提高髖關(guān)節(jié)假體安放的準(zhǔn)確性，而假體位置特別是髖臼側(cè)假體位置是 THA 手術(shù)成功的關(guān)鍵因素[10]。Matta 等[3]的研究顯示術(shù)中透視輔助下 DAA 患者髖臼平均外傾角為 42°，前傾角為 19.4°，與本研究測量結(jié)果類似。Barrett 等[11]報道相對于后側(cè)入路，前入路髖臼假體的前傾角變異度顯著降低，但外傾角的變異變化不大。本研究結(jié)果顯示 DAA 組較 PLA 組的外傾角變異度也顯著降低。此外，由于平臥位 DAA 患者手術(shù)體位的改變和醫(yī)師操作習(xí)慣的變化會影響假體的安放角度，但通過術(shù)中透視 DAA 組假體角度在安全范圍內(nèi)的比例高于 PLA 組，且變異度更小。除透視輔助的作用外：(1) 平臥位更利于固定骨盆，避免側(cè)臥位由于骨盆固定不穩(wěn)導(dǎo)致的軸向和冠狀面移動；( 2) 平臥位更接近于正常攝片狀態(tài)的骨盆位置，避免了側(cè)臥位時的骨盆前傾，可以更直觀地安放假體；( 3) 學(xué)習(xí)曲線早期常需要安裝髖臼試模檢測，客觀的提高了假體角度安放的準(zhǔn)確性。

DAA 組較 PLA 組髖臼假體前傾角存在減小的趨勢，原因是側(cè)臥位假體安裝時常參考床面和髖關(guān)節(jié)周圍解剖標(biāo)志調(diào)整安裝角度，但平臥位 DAA 為了術(shù)中能夠更充分的伸髖，達(dá)到顯露股骨近端的目的，術(shù)前將骨盆墊高造成骨盆輕度后傾，如果參考手術(shù)床面安放臼杯，會導(dǎo)致前傾角變小。DAA 組較 PLA 組外傾角同樣有減小的趨勢(更接近 40°)，由于術(shù)中透視使得外傾角在安全區(qū)的比例高于 PLA 組。同時，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對于肌肉發(fā)達(dá)的男性患者，采用直柄髖臼杯假體把持器時由于切口遠(yuǎn)端肌肉軟組織阻擋會造成髖臼外傾角增大，往往需要通過術(shù)中透視進(jìn)行二次調(diào)整，采用帶偏心的髖臼假體把持器或向遠(yuǎn)端延長切口能避免這一情況的發(fā)生。DAA 組冠狀面股骨假體居中率略低于 PLA 組，DAA 手術(shù)時患者為平臥位，股骨側(cè)操作時患肢為極度后伸外旋位，此時股骨內(nèi)外側(cè)冠狀面與手術(shù)床面垂直，加之部分病例術(shù)中股骨近端顯露不足，更容易出現(xiàn)假體內(nèi)翻。股骨假體輕度偏斜對假體的長期生存率影響仍存在爭議，相比假體外翻，股骨假體內(nèi)翻對假體的長期生存率影響更大，但 Vresilovic 等[12]的報道顯示輕度假體內(nèi)翻會因假體微動獲得二次穩(wěn)定。本研究中兩組患者至末次隨訪未見股骨側(cè)假體松動和下沉 跡象。

三、DAA THA 的并發(fā)癥

Jewett 等[4]報道早期 DAA THA 并發(fā)癥較高，術(shù)中發(fā)生率為 3.2%，術(shù)后為 11.3%。本研究中總的并發(fā)癥發(fā)生率為 17.4%，術(shù)中并發(fā)癥為 10.9%，遠(yuǎn)高于 PLA 組，這也是導(dǎo)致術(shù)后 3 個月隨訪時髖關(guān)節(jié) Harris 功能評分低于 PLA 組的原因。Lee 等[13]報道神經(jīng)損傷和骨折是 DAA 最常見的并發(fā)癥可達(dá) 6.5%。本研究出現(xiàn)了 2 例大轉(zhuǎn)子骨折，2 例股外側(cè)皮神經(jīng)損傷。原因是軟組織松解不充分導(dǎo)致股骨近端顯露不足，采用暴力撬撥所致。同樣是由于股骨近端顯露不足，伴隨患肢內(nèi)收外旋不充分更容易造成假體在冠狀面出現(xiàn)內(nèi)翻和矢狀面向后側(cè)凸出，本組 DAA 病例中出現(xiàn) 1 例股骨柄在小轉(zhuǎn)子水平從后側(cè)穿出皮質(zhì)即由上述原因合并磨銼股骨時把持器沒有充分內(nèi)收導(dǎo)致。因此，術(shù)中熟悉股骨近端軟組織松解的位置和順序能夠顯著減少手術(shù)中并發(fā)癥，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量。DAA 組 1 例術(shù)后妥為患者，復(fù)查術(shù)后 CT，顯示髖臼前傾角過小為 5°，給予閉合復(fù)位，患肢外展中立位固定 6 周后，至末次隨訪未再脫位。因此，早期由于患者體位改變，術(shù)者術(shù)中髖臼側(cè)操作平面變化均會影響髖臼側(cè)操作的熟練程度，應(yīng)用透視調(diào)整髖臼磨銼和安放角度能夠做到操作準(zhǔn)確，盡快熟悉操作技術(shù)。

四、術(shù)中透視的作用

多數(shù)報道術(shù)中透視可以提高 DAA 術(shù)中假體安放的準(zhǔn)確性，對初學(xué)者是十分必要的[14-15]。而 Woolson 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，盡管應(yīng)用術(shù)中透視，低年資和年手術(shù)量較少的外科醫(yī)師在應(yīng)用 DAA 行髖關(guān)節(jié)置換時的假體角度異常率更高。本研究中高年資外科醫(yī)師在 DAA 學(xué)習(xí)曲線期應(yīng)用術(shù)中透視可以減少假體位置的變異率，明顯提高假體安放準(zhǔn)確性，但術(shù)中并發(fā)癥仍較多，建議開展 DAA 手術(shù)前，醫(yī)師需經(jīng)過相應(yīng)的技術(shù)培訓(xùn)和足夠的準(zhǔn)備過程。

五、研究的局限性

本研究的局限性包括：由于是對早期連續(xù)性病例的回顧性研究，醫(yī)師對患者的 BMI 和關(guān)節(jié)畸形程度有一定選擇，雖然與對照組間均衡性比較一致，但仍不能避免存在選擇偏倚；其次，假體前傾角的測量是基于普通 X 線片，對攝片時的體位要求較高，雖然 CT 是測量髖臼前傾角的金標(biāo)準(zhǔn)，但 CT 檢查并不是術(shù)后常規(guī)隨訪的檢查項目；再次，學(xué)習(xí)曲線期的手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯增加，但術(shù)中透視時間并未單獨計時，無法了解絕對的手術(shù)時間。

綜上所述，DAA 學(xué)習(xí)曲線期髖臼假體外傾角和前傾角較傳統(tǒng) PLA 有變小的趨勢，術(shù)中透視可以減少假體位置不良的發(fā)生率，提高假體安放的準(zhǔn)確性，減少圍術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率。