互聯(lián)網(wǎng)背景下護(hù)理服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀與困境分析

趙玉，唐麗，呂啟圓

（暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510632）

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)療體制的變革，護(hù)理服務(wù)的形式逐漸多元化， 互聯(lián)網(wǎng)背景下的護(hù)理服務(wù)克服時(shí)間和空間限制， 將護(hù)理技術(shù)與信息技術(shù)結(jié)合，為出院后仍需護(hù)理的居家患者、不便就醫(yī)的失能患者等提供便利，不僅能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源高度利用，還能滿足患者出院后的長(zhǎng)期居家照護(hù)需求。 雖目前互聯(lián)網(wǎng)背景下的護(hù)理服務(wù)形式多樣， 且在疾病中得到廣泛應(yīng)用， 也有學(xué)者致力于互聯(lián)網(wǎng)背景下護(hù)理服務(wù)發(fā)展模式探索， 但由于互聯(lián)網(wǎng)背景下開展的護(hù)理服務(wù)多由患者通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)預(yù)約護(hù)理人員至非醫(yī)療場(chǎng)所（如患者家中）提供上門護(hù)理服務(wù)，或由護(hù)士通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)遠(yuǎn)程對(duì)患者進(jìn)行疾病指導(dǎo)及護(hù)理資源傳送， 不同于患者直接到院接受治療護(hù)理的傳統(tǒng)形式， 缺乏如傳統(tǒng)護(hù)理一樣悠久的發(fā)展歷程及社會(huì)支持，屬于新興形式，因此其發(fā)展尚存困難，本文對(duì)國(guó)內(nèi)外互聯(lián)網(wǎng)背景下護(hù)理服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀及護(hù)患視角下發(fā)展困境進(jìn)行梳理， 以期為制定策略促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)背景下護(hù)理服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展提供機(jī)會(huì)。

1 互聯(lián)網(wǎng)背景下護(hù)理服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 互聯(lián)網(wǎng)背景下護(hù)理服務(wù)的形式

1.1.1 上門護(hù)理服務(wù) 互聯(lián)網(wǎng)背景下上門護(hù)理服務(wù)主要以線上申請(qǐng)、評(píng)估、入案，線下實(shí)施后結(jié)案為流程，目前在各個(gè)國(guó)家廣泛開展。美國(guó)上門護(hù)理服務(wù)始于20 世紀(jì)90 年代， 最早出現(xiàn)的上門護(hù)理機(jī)構(gòu)是1893 年的“紐約護(hù)士探訪機(jī)構(gòu)”，該機(jī)構(gòu)將移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與護(hù)理服務(wù)結(jié)合，為慢性病、癌癥、阿爾茲海默癥或艾滋病等患者群體提供居家服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容不僅涉及基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理還包括康復(fù)護(hù)理及個(gè)性化照護(hù)，迄今其已成為美國(guó)最大的非營(yíng)利家庭和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，截至2018 年，該機(jī)構(gòu)專業(yè)訪視總數(shù)超1 000萬例[1]。 隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，目前美國(guó)上門護(hù)士服務(wù)機(jī)構(gòu)已超17 萬個(gè)，服務(wù)從業(yè)人員占醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總?cè)藬?shù)的5.9%，專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員為近百萬人提供了上門護(hù)理服務(wù)[1]。 英國(guó)的上門護(hù)理服務(wù)主要形式為健康訪視，英國(guó)健康訪視在20 世紀(jì)被正式化為社會(huì)公共衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)入國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)[2]，Care Visions 是英國(guó)在互聯(lián)網(wǎng)背景下發(fā)展的權(quán)威居家護(hù)理機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)可通過專業(yè)人員評(píng)估，為患者量身定制科學(xué)的干預(yù)方案，由固定人員上門，幫助患者進(jìn)行身體康復(fù)訓(xùn)練，提高其生活質(zhì)量，截至2018年Care Visions 專業(yè)服務(wù)人數(shù)超1 000 人，且每年累計(jì)提供的護(hù)理服務(wù)超200 萬小時(shí)[3]，受到社會(huì)群眾廣泛認(rèn)可，發(fā)展至21 世紀(jì)健康訪視已成為上門護(hù)理服務(wù)中常見的形式。 日本于1998 年在Higashi Yamato醫(yī)院基于互聯(lián)網(wǎng)建立護(hù)理訪問站，為出院患者建立以申請(qǐng)-批準(zhǔn)-上門為流程的護(hù)理，由患者向管轄區(qū)介護(hù)經(jīng)理申請(qǐng)、介護(hù)經(jīng)理向醫(yī)院申請(qǐng)、醫(yī)院批準(zhǔn)后護(hù)士上門為患者提供服務(wù)[4]，為患者提供便利的同時(shí)也規(guī)范了上門服務(wù)流程。

上門護(hù)理服務(wù)也是我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)背景下護(hù)理服務(wù)的主要形式， 我國(guó)上門護(hù)理服務(wù)的發(fā)展與應(yīng)用始于近年來為迎合我國(guó)人口發(fā)展背景， 國(guó)家頒布的各類方案及政策支持，2015 年第十二屆全國(guó)人民代表大會(huì)第三次會(huì)議首次在政府工作報(bào)告中提出了 “互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)計(jì)劃[5]，2018 年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，從國(guó)家層面為互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)護(hù)發(fā)展相結(jié)合提供指導(dǎo)意見[6]。 之后隨互聯(lián)網(wǎng)迅速發(fā)展，“共享經(jīng)濟(jì)”出現(xiàn)，2019 年國(guó)家衛(wèi)生健康委頒發(fā)《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》，方案出臺(tái)后，護(hù)理服務(wù)在互聯(lián)網(wǎng)背景下迅速發(fā)展，目前“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”經(jīng)試點(diǎn)地由點(diǎn)及面擴(kuò)散，已遍及全國(guó)多地，其已成為我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)背景下護(hù)理服務(wù)的主要發(fā)展形式，該形式將護(hù)士與患者通過互聯(lián)網(wǎng)移動(dòng)端平臺(tái)聯(lián)結(jié)，不僅為行動(dòng)不便患者解決就醫(yī)困難問題，也符合現(xiàn)下我國(guó)人口老齡化的背景。

1.1.2 移動(dòng)健康護(hù)理服務(wù) 移動(dòng)健康護(hù)理服務(wù)經(jīng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和設(shè)備支持提供服務(wù)，主要通過移動(dòng)電話、可穿戴式便攜式監(jiān)控設(shè)備、移動(dòng)健康應(yīng)用程序、個(gè)人數(shù)字助理及其他無線技術(shù)現(xiàn)場(chǎng)或遠(yuǎn)程提供支持性護(hù)理服務(wù)[7]，隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，移動(dòng)健康護(hù)理因其實(shí)時(shí)性、便利性、個(gè)性化等特點(diǎn)逐漸成為護(hù)理服務(wù)發(fā)展的新興形式[8]，尤其在當(dāng)前新型冠狀病毒蔓延，就醫(yī)不便形勢(shì)下發(fā)揮重要作用。部分發(fā)達(dá)國(guó)家移動(dòng)健康服務(wù)發(fā)展較為成熟，美國(guó)、英國(guó)、韓國(guó)、意大利等國(guó)基于移動(dòng)電話、 短信向慢性病患者進(jìn)行健康教育管理、患者疾病指標(biāo)監(jiān)測(cè)管理，通過可穿戴式便攜設(shè)備收集和上傳患者數(shù)據(jù)， 如對(duì)糖尿病患者和高血壓患者進(jìn)行實(shí)時(shí)血糖或血壓監(jiān)測(cè)， 實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程血糖及血壓管理控制，除此之外，這些國(guó)家還基于移動(dòng)應(yīng)用程序?yàn)榛颊哂?jì)劃藥物劑量及飲食熱量， 通過電子郵件、 視頻等對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控、 康復(fù)練習(xí)和治療， 部分國(guó)家為應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒還建立基于網(wǎng)絡(luò)和移動(dòng)應(yīng)用程序的互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)， 不僅為患者提供篩查和就診、遠(yuǎn)程監(jiān)控、出院管理服務(wù)，還可將受感染醫(yī)護(hù)人員納入此遠(yuǎn)程保健系統(tǒng)進(jìn)行疾病評(píng)估監(jiān)測(cè)，優(yōu)化工作流程同時(shí)提高資源利用[9]。 在我國(guó)移動(dòng)健康護(hù)理通過應(yīng)用程序、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、短信或電話、網(wǎng)絡(luò)推文等方式為糖尿病等常見慢性病患者、 術(shù)后出院患者、 失智癥等特殊人群提供實(shí)時(shí)護(hù)理服務(wù)或遠(yuǎn)程護(hù)理指導(dǎo)，為患者的照護(hù)提供了新形式[10-12]。

1.2 互聯(lián)網(wǎng)背景下護(hù)理服務(wù)的應(yīng)用 互聯(lián)網(wǎng)背景下的護(hù)理服務(wù)在各類疾病監(jiān)測(cè)、疾病知識(shí)教育、疾病康復(fù)保健及護(hù)理教育中都得到廣泛應(yīng)用， 正迅速成為改善患者護(hù)理效果及提升護(hù)理教育質(zhì)量的重要途徑。Sato[13]通過互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)前列腺癌患者術(shù)后居家各種疾病指標(biāo)信息， 電腦自動(dòng)監(jiān)測(cè)繪制患者術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)出現(xiàn)時(shí)間， 醫(yī)護(hù)人員遠(yuǎn)程評(píng)估癥狀指導(dǎo)患者遵從醫(yī)護(hù)意見自我護(hù)理或到院就診， 有效減少前列腺癌患者因當(dāng)面咨詢存在顧慮而延緩并發(fā)癥治療的發(fā)生率；Fortmann 等[14]通過移動(dòng)電話短信服務(wù)為糖尿病患者提供有計(jì)劃的健康教育有效改善其血糖水平；Porciuncula 等[15]利用可穿戴式運(yùn)動(dòng)傳感器監(jiān)測(cè)神經(jīng)或肌肉骨骼疾病患者數(shù)據(jù)， 尋求康復(fù)節(jié)點(diǎn)為其提供護(hù)理， 有效促進(jìn)患者神經(jīng)肌肉康復(fù)；Broadbent 等[16]基于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)開發(fā)輔助機(jī)器人，為居家患者提供遠(yuǎn)程保健護(hù)理， 有效改善患者自我管理能力，減少入院率。 我國(guó)學(xué)者蘇錦繡等[17]為實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程優(yōu)秀醫(yī)療資源在傷口造口中的應(yīng)用， 基于互聯(lián)網(wǎng)建立了傷口造口?？谱o(hù)理遠(yuǎn)程會(huì)診、技術(shù)指導(dǎo)，為患者提供傷口造口相關(guān)知識(shí)， 有效提升患者疾病知識(shí)水平；彭晶等[18]將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)運(yùn)用在肺癌患者化療中，對(duì)肺癌患者實(shí)施出院后延續(xù)護(hù)理， 促進(jìn)了患者精神及功能狀態(tài)恢復(fù)。除在疾病中應(yīng)用外，基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程護(hù)理模式運(yùn)用于護(hù)理教學(xué)也有良好效果，Lister等[19]將遠(yuǎn)程護(hù)理技術(shù)納入護(hù)理模擬課程，教導(dǎo)護(hù)生利用遠(yuǎn)程模擬機(jī)器人和視頻會(huì)議與患者進(jìn)行交流，同時(shí)對(duì)比遠(yuǎn)程護(hù)理與臨床護(hù)理的差異， 使學(xué)生了解遠(yuǎn)程護(hù)理的適用情況，提升學(xué)生在評(píng)估患者、基礎(chǔ)操作、溝通方面的能力，為今后在臨床工作中提供遠(yuǎn)程護(hù)理奠定基礎(chǔ)。

1.3 互聯(lián)網(wǎng)背景下護(hù)理服務(wù)的發(fā)展模式探索

1.3.1 團(tuán)隊(duì)協(xié)作， 多級(jí)聯(lián)動(dòng)發(fā)展模式 互聯(lián)網(wǎng)背景下護(hù)理服務(wù)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作不僅包括醫(yī)院內(nèi)部各?？迫藛T的協(xié)作， 還包括醫(yī)院與企業(yè)的協(xié)作以及各級(jí)別醫(yī)院之間的多級(jí)聯(lián)動(dòng)。 醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)團(tuán)隊(duì)由醫(yī)師、藥師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、?？谱o(hù)士及社區(qū)護(hù)士構(gòu)成，國(guó)外部分國(guó)家還將心理治療師、 社會(huì)工作者等納入其中[20]， 對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行專業(yè)規(guī)范及網(wǎng)絡(luò)操作培訓(xùn)后，由所有成員協(xié)同參與服務(wù)計(jì)劃的制定，?？谱o(hù)士及社區(qū)護(hù)士為服務(wù)實(shí)施主體， 為患者提供出院前準(zhǔn)備服務(wù)及出院后支持性護(hù)理服務(wù)， 醫(yī)院護(hù)士與社區(qū)護(hù)士無縫對(duì)接將每個(gè)患者落實(shí)到位， 對(duì)患者的照護(hù)實(shí)現(xiàn)分工合作，院內(nèi)護(hù)士提供技術(shù)及知識(shí)指導(dǎo)，社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)就近服務(wù)及定時(shí)隨訪， 通過平臺(tái)反饋于醫(yī)院，由此形成以社區(qū)為依托的不同層級(jí)服務(wù)模式，使護(hù)士在上門護(hù)理服務(wù)中各司其職[21]；各院級(jí)之間的聯(lián)動(dòng)發(fā)展也是互聯(lián)網(wǎng)背景下護(hù)理服務(wù)的重要發(fā)展模式，畢東軍等[22]建立以二級(jí)醫(yī)院—三級(jí)醫(yī)院—社區(qū)為模式的三級(jí)聯(lián)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)區(qū)域化護(hù)理服務(wù)， 不僅實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的高度利用， 也為患者照護(hù)提供有力保障。 此外，部分醫(yī)院還與軟件公司合作，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)護(hù)理服務(wù)的提供， 而軟件公司負(fù)責(zé)服務(wù)平臺(tái)的運(yùn)行、維護(hù)及醫(yī)患雙方信息安全的保障[23]，如美國(guó)政府為保障護(hù)患雙方安全， 利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)在護(hù)士上門護(hù)理服務(wù)過程中提供遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)來保護(hù)護(hù)士人身安全及患者醫(yī)療安全[24]，優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)背景下護(hù)理服務(wù)的流程。

1.3.2 供需匹配， 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)展模式 互聯(lián)網(wǎng)背景下多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)理服務(wù)模式的一大優(yōu)勢(shì)是護(hù)士能夠運(yùn)用平臺(tái)進(jìn)行執(zhí)業(yè)時(shí)間及地點(diǎn)選擇， 患者也可通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)預(yù)約護(hù)理人員于相應(yīng)時(shí)間至家庭、 社區(qū)、診所、療養(yǎng)院及康復(fù)中心等地進(jìn)行服務(wù)[25]，雙方根據(jù)自己的實(shí)際情況及需要進(jìn)行選擇， 有效實(shí)現(xiàn)了供需匹配，提高資源利用。 如美國(guó)的流動(dòng)護(hù)士、兼職護(hù)士可根據(jù)自己的需求通過個(gè)人或加入中介機(jī)構(gòu)靈活的選擇執(zhí)業(yè)時(shí)間及地點(diǎn)，其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)涵蓋醫(yī)院、機(jī)構(gòu)、社區(qū)、診所及家庭等多個(gè)地方。英國(guó)護(hù)士只需根據(jù)?？品较蛟谧o(hù)士和助產(chǎn)理事會(huì)注冊(cè)后方可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，包括合同制和臨時(shí)制， 護(hù)士可短期在某個(gè)有需要機(jī)構(gòu)就職或可同時(shí)加入多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[26]，英國(guó)政府還建立“護(hù)士銀行”使有需求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠快速通過平臺(tái)匹配到短期任職的臨時(shí)護(hù)士[27]，為患者提供服務(wù)。澳大利亞多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士包括臨時(shí)護(hù)士和兼職護(hù)士，也可同時(shí)受聘于多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 除可自由選擇執(zhí)業(yè)地點(diǎn)還可自由選擇執(zhí)業(yè)時(shí)間， 優(yōu)化了資源的利用分配[28]。 目前我國(guó)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)多為國(guó)家政府頒布文件表示鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)， 但就如何進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并未有明確說明及法律規(guī)定，且多集中在廣州、北京、天津等城市[29]，具有不合法性和地區(qū)差異性，符合我國(guó)國(guó)情的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式還需繼續(xù)探尋。

1.3.3 智能輔助， 延續(xù)服務(wù)發(fā)展模式 隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進(jìn)步，移動(dòng)智能快速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)背景下建立的智能輔助延續(xù)護(hù)理服務(wù)層出不窮， 不僅利用各類專屬應(yīng)用程序?yàn)榛颊咛峁┭永m(xù)護(hù)理服務(wù)， 還通過可穿戴式設(shè)備實(shí)現(xiàn)患者從醫(yī)院到家庭或社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)[30]。 李紅葉等利用智能信息技術(shù)，建立護(hù)士-患者-運(yùn)營(yíng)三端平臺(tái)，為產(chǎn)褥期初產(chǎn)婦及嬰兒建立多項(xiàng)居家服務(wù)， 實(shí)現(xiàn)了產(chǎn)婦從醫(yī)院至家庭的延續(xù)護(hù)理[31]；Agarwal 等為糖尿病患者建立專屬移動(dòng)智能應(yīng)用程序，將護(hù)士和患者連接起來，護(hù)士通過該程序可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血糖水平， 及時(shí)調(diào)整其用藥方案并進(jìn)行評(píng)估， 實(shí)現(xiàn)了出院后對(duì)患者血糖的持續(xù)監(jiān)督和管理，有效減少因血糖控制不佳而再入院的概率[32]；Mauldin 等[33]為跌倒高危人群建立移動(dòng)應(yīng)用程序?qū)⑵渑c可穿戴式手表關(guān)聯(lián)，通過計(jì)算機(jī)深入學(xué)習(xí)、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)計(jì)算等技術(shù)來預(yù)先判斷院外高危人群跌倒發(fā)生的可能性， 將跌倒風(fēng)險(xiǎn)發(fā)送至先前登記的照顧者設(shè)備，從而預(yù)警其對(duì)患者進(jìn)行有效策略干預(yù)，減少跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 此外， 基于智能信息共享網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為COPD 患者提供的延續(xù)護(hù)理服務(wù)也在國(guó)內(nèi)外廣泛實(shí)施， 該模式下出院協(xié)調(diào)員將患者信息共享給醫(yī)院工作者及患者歸屬社區(qū)醫(yī)院， 醫(yī)院和社區(qū)依托所接收到的信息聯(lián)合為患者制定出院后延續(xù)護(hù)理方案，實(shí)現(xiàn)COPD 患者出院后信息的延續(xù)性同時(shí)也改善了其居家護(hù)理質(zhì)量[34]。

2 護(hù)患視角互聯(lián)網(wǎng)背景下護(hù)理服務(wù)的發(fā)展困境

2.1 護(hù)患安全難以保障 以互聯(lián)網(wǎng)為背景構(gòu)建的護(hù)理服務(wù)作為一種新型且特別的護(hù)理服務(wù)形式，由于服務(wù)場(chǎng)所的特殊性和面對(duì)人群的不可預(yù)測(cè)性，以及護(hù)士對(duì)醫(yī)療場(chǎng)所發(fā)生的危險(xiǎn)缺乏前兆識(shí)別和應(yīng)急反應(yīng)能力，使其易遭受醫(yī)療場(chǎng)所暴力傷害，Sun 等通過1 項(xiàng)橫斷面研究對(duì)黑龍江省東中西部共7 家醫(yī)院1 889 名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：83.3%醫(yī)護(hù)人員曾遭受醫(yī)療場(chǎng)所暴力傷害，嚴(yán)重威脅其人身安全[35]；紀(jì)京昀等人通過對(duì)不同層級(jí)醫(yī)院的1 010 名護(hù)士調(diào)查，結(jié)果顯示90.03%護(hù)士表示執(zhí)行此項(xiàng)服務(wù)最大顧慮是擔(dān)憂人身安全及執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)[36]；上門護(hù)理服務(wù)中服務(wù)時(shí)間、對(duì)象、地點(diǎn)的不確定性會(huì)使自身安全難以保障[37]，從而對(duì)此項(xiàng)服務(wù)存在顧慮。 此外，對(duì)患者而言，互聯(lián)網(wǎng)背景下開展的護(hù)理服務(wù)場(chǎng)所不固定，因此擔(dān)憂出現(xiàn)緊急情況時(shí)， 護(hù)士個(gè)人無法提供如同在醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)體協(xié)作搶救，使其醫(yī)療安全難以保障[38]；另一方面， 互聯(lián)網(wǎng)背景下護(hù)理服務(wù)需要患者進(jìn)行線上申請(qǐng)時(shí)提供個(gè)人信息及疾病相關(guān)資料， 部分患者擔(dān)心自身疾病及地理位置等重要信息泄露， 對(duì)于此項(xiàng)服務(wù)呈觀望態(tài)度[35]。

2.2 護(hù)患數(shù)量難以實(shí)現(xiàn)供需平衡 隨老年人口數(shù)增加，慢性病患病率也隨之升高，據(jù)調(diào)查80%～90%的老年人群患有多種慢性病[39]，大量高齡及失能人口到院就醫(yī)困難， 使以互聯(lián)網(wǎng)為依托的上門或遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)發(fā)展勢(shì)在必行， 對(duì)提供此類服務(wù)的護(hù)士需求也進(jìn)一步增加， 但目前該類服務(wù)護(hù)士數(shù)量供小于需。 截至2018 年我國(guó)注冊(cè)護(hù)士數(shù)僅為409 萬左右，同年住院患者數(shù)高達(dá)2.5 億[23]，醫(yī)院內(nèi)部護(hù)士人力資源本身短缺， 增加的上門或遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)將會(huì)再度消耗醫(yī)院內(nèi)部護(hù)理資源，造成人力資源不足。 此外，由于我國(guó)官方規(guī)定在互聯(lián)網(wǎng)背景下提供上門護(hù)理的護(hù)士必須具有相應(yīng)資質(zhì)， 這部分護(hù)理人員多處于中青年階段且為醫(yī)院科室骨干，也是家庭核心成員，家庭和醫(yī)院工作本身的難以平衡， 使其無暇顧及上門護(hù)理服務(wù)[24]。 1 項(xiàng)橫斷面調(diào)查顯示，40%的護(hù)士表示由于工作壓力過大， 無力在工作之余再犧牲自己時(shí)間去提供上門護(hù)理服務(wù)[40]，加劇了護(hù)士人力資源的短缺。國(guó)外受人口老齡化影響，上門居家護(hù)理服務(wù)需求增加，護(hù)士數(shù)量同樣缺乏，據(jù)調(diào)查美國(guó)家庭服務(wù)護(hù)士職位空缺比其他職位低7%，難以適應(yīng)人口變化帶來的居家服務(wù)需求，加拿大、英國(guó)、丹麥、澳大利亞等其他發(fā)達(dá)國(guó)家隨長(zhǎng)期護(hù)理發(fā)展，上門居家護(hù)理服務(wù)需求增加，對(duì)于此類護(hù)理服務(wù)人員也呈持續(xù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，但受衛(wèi)生及社會(huì)服務(wù)體系影響，護(hù)士在補(bǔ)貼、工作環(huán)境、職業(yè)保險(xiǎn)等方面存在顧慮，參與度尚存不足，使其人力資源短缺，難以應(yīng)對(duì)患者持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)[41]。

2.3 護(hù)患雙方在服務(wù)事故中難分責(zé) 以網(wǎng)絡(luò)為平臺(tái)的上門護(hù)理服務(wù)使護(hù)士執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與注冊(cè)地點(diǎn)不一致， 與我國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)相關(guān)法律及條例均要求護(hù)士在注冊(cè)地執(zhí)業(yè)相悖[38]，導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)難以分責(zé)，使部分護(hù)士對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)背景下護(hù)理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)持保守態(tài)度。一項(xiàng)跨越我國(guó)31 個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的調(diào)查結(jié)果顯示，79.29%的護(hù)士認(rèn)為在我國(guó)開展護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，相關(guān)法律制度亟待完善，63.80%的護(hù)士希望將來可在政府統(tǒng)一注冊(cè)并明確服務(wù)中責(zé)任劃分， 合法在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行執(zhí)業(yè)[42]。 另一方面，由于我國(guó)基于互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)起步相對(duì)晚， 缺乏統(tǒng)一完善的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，服務(wù)流程尚不規(guī)范[36]，患者認(rèn)為上門服務(wù)操作存在安全風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)靜脈輸液、吸痰、灌腸等侵入性操作持保守態(tài)度， 認(rèn)為此類操作如出現(xiàn)失誤會(huì)不僅危及自身安全， 同時(shí)出現(xiàn)事故也難以劃分責(zé)任[43]，不利于護(hù)患和諧。 英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家由于上門護(hù)理服務(wù)發(fā)展早， 目前服務(wù)已相對(duì)成熟， 但在伊朗等地上門居家護(hù)理仍然缺乏完整的法律監(jiān)督體系，對(duì)上門護(hù)理服務(wù)缺乏組織管理，護(hù)患雙方在服務(wù)中分別應(yīng)承擔(dān)何種責(zé)任尚未明確， 使服務(wù)發(fā)展存在阻礙[41]。

2.4 護(hù)患雙方經(jīng)濟(jì)需求差異 由于互聯(lián)網(wǎng)背景下護(hù)理服務(wù)的特殊性， 護(hù)士表示收入水平和福利待遇是影響其參與度的重要因素， 國(guó)外部分國(guó)家上門護(hù)士為兼職形式， 工作時(shí)間不規(guī)律使其難以獲得健康福利及醫(yī)療保險(xiǎn)， 工資低及福利有限使其對(duì)此服務(wù)積極性受限[41]。 上門護(hù)理是一項(xiàng)要求較高且存在風(fēng)險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目，定價(jià)低會(huì)影響護(hù)理人員參與度，但定價(jià)高將會(huì)影響患者的接受度，不利于服務(wù)的推進(jìn)[44]，既往研究顯示服務(wù)是否納入醫(yī)療保險(xiǎn)及家庭收入水平是影響患者接受互聯(lián)網(wǎng)背景下護(hù)理服務(wù)前2 位的因素，分別占96.2%、83.3%，我國(guó)目前只有部分城市將上門護(hù)理服務(wù)費(fèi)用納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)， 面對(duì)較高的上門護(hù)理服務(wù)費(fèi)用而又無政府補(bǔ)貼的現(xiàn)實(shí)， 部分患者對(duì)此服務(wù)持觀望態(tài)度，62.29%的患者希望上門護(hù)理服務(wù)費(fèi)用不超過200 元， 并表示服務(wù)費(fèi)用的高低是他們是否能夠接受上門護(hù)理服務(wù)的關(guān)鍵所在[45]，護(hù)士較高的經(jīng)濟(jì)需求期望與患者較低的服務(wù)收費(fèi)需求相悖。

3 展望

護(hù)理服務(wù)在互聯(lián)網(wǎng)背景下發(fā)展是適應(yīng)信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)， 也是促進(jìn)護(hù)理服務(wù)與網(wǎng)絡(luò)時(shí)代接軌，智能化發(fā)展的有利條件。 目前，護(hù)理服務(wù)在互聯(lián)網(wǎng)背景下雖發(fā)展形式各異、應(yīng)用廣泛、模式多樣，但護(hù)患雙方在提供服務(wù)及接受服務(wù)中仍存在困難。在今后研究中， 應(yīng)深入了解護(hù)患參與互聯(lián)網(wǎng)背景下護(hù)理服務(wù)的意愿、態(tài)度及影響因素，通過量性和質(zhì)性研究結(jié)合的方法，尋求影響其參與的主觀及客觀條件，進(jìn)一步明確護(hù)士數(shù)量不足是因?yàn)樽o(hù)士服務(wù)準(zhǔn)入制度還是受其自身情況影響，以期尋求適當(dāng)策略改善。另一方面，應(yīng)借助國(guó)外成熟經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情建立互聯(lián)網(wǎng)背景下規(guī)范化、系統(tǒng)化的護(hù)理服務(wù)流程體系，保障護(hù)患雙方安全，明確服務(wù)中責(zé)任歸屬、平衡收費(fèi)，逐漸建立服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量。