單核細(xì)胞增多性李斯特菌腦膜炎一例

李林新 宋貴波

【中圖分類號(hào)】R742 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）12--01

單核細(xì)胞增多性李斯特菌（Listeria monocytogenes，LM）是一種人畜共患病的病原菌。它能引起人畜感染，主要表現(xiàn)為敗血癥、腦膜炎和單核細(xì)胞增多，廣泛存在于自然界中，該菌在4℃的環(huán)境中仍可生長(zhǎng)繁殖，是冷藏食品感染人類的主要病原菌之一。LM腦膜炎患者通常急性起病，大多數(shù)病例首發(fā)癥狀為發(fā)熱，伴頭痛、惡心、嘔吐等腦膜刺激癥狀，部分重癥患者早期即出現(xiàn)意識(shí)障礙、癲癇，累及腦實(shí)質(zhì)者可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損癥狀。腦脊液檢查與其他細(xì)菌性腦膜炎相似，血或腦脊液培養(yǎng)LM陽(yáng)性可確診[1]。

1 臨床資料

患者，女性，20歲，主訴：發(fā)熱7天，加重伴昏迷、呼吸停止1天于2021年3月4日入院?；颊呒覍俅V患者于7天前受涼后出現(xiàn)持續(xù)性頭痛，伴發(fā)熱，最高體溫至39.9℃，自述視物有重影，至外院就診，3月4日曾在外院行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液檢查：腦脊液呈黃色，渾濁，有細(xì)小凝塊，蛋白定性陽(yáng)性（+），有核細(xì)胞計(jì)數(shù)為700×106/L，抗酸染色陰性，墨汁染色陰性，未查見(jiàn)真菌孢子及菌絲，微量總蛋白2456.3mg/L，乳酸脫氫酶895U/L，氯111mmol/L，葡萄糖1.34mmol/L，頭顱MR示：室管膜及軟腦膜廣泛增厚，強(qiáng)化，符合腦膜炎改變，診斷為：“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”，予“頭孢、柴胡”等治療2天，后換為“美羅培南”治療3天，4天前體溫逐漸降至37～38℃，出現(xiàn)頭昏，嗜睡，夜間煩躁，應(yīng)答錯(cuò)誤，伴全身無(wú)力，昨日上午8點(diǎn)左右出現(xiàn)呼之不應(yīng)，遂轉(zhuǎn)診至我院，否認(rèn)既往特殊感染史及傳染病史。

入院查體，體溫：37.0℃，深昏迷，氣管插管狀態(tài)，雙眼向外突出明顯，雙眼閉合不良，雙側(cè)瞳孔散大，直徑約6mm，直接、間接對(duì)光反射消失。無(wú)自主呼吸，四肢無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，頭痛刺激無(wú)反應(yīng)，四肢肌張力降低，3月4日入院完善血常規(guī)：白細(xì)胞12.32×109/L，中性粒細(xì)胞96.2%;C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）95.87mg/L，降鈣素原（procalcitonin，PCT）3.37 ng/mL，生化檢查：總蛋白88.4 g/L，白蛋白35.5 g/L，ALT 152.0U/L，AST 58.0U/L，鈉 163.17mmol/L，葡萄糖 13.4 mmol/L，CK 827.0 U/L;B型腦鈉肽 1007.74 pg/ml，肌紅蛋白>950.0 ng/mL，呼吸道九項(xiàng)、肝炎定性全套、HIV抗體、梅毒螺旋體抗體未見(jiàn)異常;復(fù)查腰穿，送檢腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查，明確顱內(nèi)感染性質(zhì)，腦脊液呈淡黃色、微混，腦脊液生化氯114.40 mmol/L，葡萄糖1.26 mmol/L，乳酸脫氫酶>1218 U/L，腺苷脫氫酶9.1 U/L，AST 154.70U/L，磷酸肌酸激酶 165.3U/L;墨汁染色、抗酸染色未見(jiàn)明顯異常;頭顱MR示：1、室管膜及軟腦膜廣泛增厚，強(qiáng)化，符合腦膜炎改變;2、幕上腦室系統(tǒng)輕度積水?dāng)U張。初步診斷為：1、深昏迷;2、腦疝形成;3、腦積水;4、重癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染;5、彌散性顱內(nèi)壓增高;6、中樞性呼吸循環(huán)衰竭;7、肝功能衰竭;8、高鈉血癥。暫給予側(cè)腦室穿刺引流術(shù)后，氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，美羅培南抗感染，大劑量血管活性藥物持續(xù)泵入維持循環(huán)，2021年3月5日，患者病情極其危重，中樞性呼吸循環(huán)衰竭，腦疝形成，無(wú)自主呼吸，腦干反射消失，考慮腦死亡可能，行腦電圖檢測(cè)提示腦電波低平，告知家屬患者病情，家屬商議后放棄治療出院。3月7日腦脊液培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)，在血瓊脂平板上生長(zhǎng)出β溶血環(huán)的細(xì)小菌落，經(jīng)質(zhì)譜儀鑒定為單核細(xì)胞增多性李斯特菌。

2 討論

LM屬革蘭陽(yáng)性桿菌，LM是李斯特菌屬中唯一可對(duì)人類致病的菌種，能夠引起李斯特菌病[2]，LM感染主要引起免疫功能低下的成年人的血流感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[2]。LM最大危害是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染所致的腦膜腦炎型敗血癥，常伴有意識(shí)障礙及神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)可見(jiàn)LM[3]，雖然李斯特菌引起侵襲性疾病的發(fā)生率比較低，但其病死率高達(dá)20%～30%，所致敗血癥病死率可高達(dá)60%[4]，治療上抗生素首選青霉素或氨芐西林，可與氨基糖苷類聯(lián)合使用，療程一般為3～4周，重癥患者可根據(jù)病情延長(zhǎng)到6周以上;若青霉素過(guò)敏，可用復(fù)方磺胺甲噁唑、替考拉寧或萬(wàn)古霉素治療，其對(duì)頭孢菌素天然耐藥[5]。資料表明，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療單核細(xì)胞增多性李斯特菌腦膜炎不充分率達(dá)86.7%，失敗率高達(dá)93.3%，提示醫(yī)師對(duì)該病警惕性嚴(yán)重不足[6]。該患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院入院后先予使用頭孢、柴胡治療兩天，而LM對(duì)頭孢天然耐藥，治療無(wú)效，說(shuō)明經(jīng)驗(yàn)用藥不能覆蓋LM的情況比較普遍，也是導(dǎo)致患者初期療效不佳，導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。研究表明，LM對(duì)美羅培南的敏感率達(dá)100%[7]，多數(shù)LM膿毒癥患者應(yīng)用美羅培南治療后預(yù)后良好，因此有研究者認(rèn)為美羅培南治療LM感染的效果要優(yōu)于青霉素[8]。本病例醫(yī)生在改用美羅培南治療3天后，患者體溫下降，但仍出現(xiàn)頭昏、嗜睡、應(yīng)答錯(cuò)誤，可能原因是該患者發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，已引起較為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，最終患者出現(xiàn)中樞性呼吸循環(huán)衰竭，腦疝形成，家屬放棄治療出院。

綜上所述，LM腦膜炎患者的病情非常嚴(yán)重，臨床發(fā)病多呈急性，因此，臨床醫(yī)生需要正確認(rèn)識(shí)LM感染的嚴(yán)重性，早期診斷，及時(shí)給予有效、足量的抗生素是降低LM腦膜炎患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素。

參考文獻(xiàn)：

[1]Thigpen MC， Whitney CG， Messonnier NE， et al. Bacterial meningitis in the United States， 1998-2007[J]. N Engl J Med， 2011， 364： 2016-2025.

[2]李佳，田卓民.單核細(xì)胞增生李斯特菌腦膜炎1例[J].中國(guó)感染與化療雜志，2018，18（2）：206-208.

[3]劉全生，張?chǎng)┝?，羅家明，等.產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特致成人腦膜腦炎型敗血癥2例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2017，25（2）：198-200.

[4]王曲倔，楊堯，曲俊彥，等.李斯特菌敗血癥13例臨床分析[J].中國(guó)感染與化療雜志，2014，14（5）：405-407.

[5]Roed C， Engsig FN， Omland LH， et al. Long-term mortality in patients diagnosed with Listeria monocytogenes meningitis： a Danish nationwide cohort study[J]. J Infect， 2012， 64： 34-40.

[6]姜秀國(guó)，王輝，顧明，等.成人社區(qū)獲得性單核細(xì)胞增生李斯特菌腦膜炎[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（10）：1140-1146.

[7]蔡建芳，王煥玲，盛瑞媛.李斯特菌腦膜炎5例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2003，23（3）：164-166.

[8]蔣琦，鄧慶先，王振勇，等.新生兒李斯特菌敗血癥的臨床特征及藥敏分析[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2018，21（3）：191-197.

基金項(xiàng)目：云南省“高層次人才培養(yǎng)支持計(jì)劃”青年拔尖人才（YNWR—QNBJ—2020—261）;云南省醫(yī)學(xué)學(xué)科后備人才（H-2018075）。

作者簡(jiǎn)介：李林新（1994-），男，大學(xué)本科，檢驗(yàn)師，主要從事臨床微生物檢驗(yàn)工作。

通信作者：宋貴波，E-mail：songgb1229@163.com。