多層螺旋CT造影在血管壓迫性腎盂輸尿管連接部梗阻中的應(yīng)用

郭宏華 夏進(jìn)東

摘要：目的 總結(jié)分析血管外壓相關(guān)的腎盂輸尿管連接部梗阻CT造影圖像，旨在探討多層螺旋CT造影在其中的診斷價(jià)值，為無創(chuàng)性影像學(xué)診斷提供重要依據(jù)。方法 收集2017年1月至2021年7月本院19例血管壓迫性輸尿管梗阻患者的CT造影圖像，結(jié)合手術(shù)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 19例患者共發(fā)現(xiàn)23支壓迫血管，術(shù)中探查明確了壓迫血管與輸尿管的關(guān)系，其中4例為卵巢靜脈壓迫，2例為精索靜脈壓迫，3例為迷走靜脈壓迫，2例為副腎動(dòng)脈和副腎靜脈雙重壓迫，1例為卵巢靜脈和副腎靜脈雙重壓迫，4例為副腎靜脈壓迫，3例為副腎動(dòng)脈壓迫，與術(shù)前CTA檢查結(jié)果100%相符。腎重度積水患者5例，術(shù)中所見腎盂及腎盞顯著受壓變薄，腎盞呈分離狀態(tài)，術(shù)前CT評(píng)估此5例患者中有4例患者的腎功能為重度減低，剩余1例患者的腎功能分別為中度減低。結(jié)論 多層螺旋CT造影不僅在解剖方面對(duì)血管壓迫性腎盂輸尿管連接部梗阻具有重要臨床價(jià)值，也能評(píng)估患者的腎功能情況，為臨床醫(yī)生在術(shù)前制定個(gè)性化的手術(shù)方案提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：腎盂輸尿管連接部梗阻;CT血管造影;CT尿路造影;腎功能

【中圖分類號(hào)】R445.1 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）12--03

腎盂輸尿管連接部梗阻（obstruction ofureteropelvic junction，UPJO）是引發(fā)泌尿系統(tǒng)積水的一種常見的尿路梗阻性疾病，目前病因尚不十分明確，大多認(rèn)為輸尿管的管內(nèi)、管外壓迫或功能性梗阻致單側(cè)或雙側(cè)輸尿管內(nèi)尿液運(yùn)輸受阻，造成病變近端尿液潴留。其中腎盂輸尿管連接部周圍血管壓迫所致的泌尿系統(tǒng)積水較少見，主要癥狀有腎絞痛、血尿、發(fā)熱及腹部包塊等，長(zhǎng)時(shí)間的血管壓迫會(huì)導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性減低，嚴(yán)重者可致腎功能完全喪失，影響患者的生活質(zhì)量[1]。在臨床上，血管起源不同處理方式也不同。因此早期準(zhǔn)確診斷并解除血管壓迫所致的輸尿管梗阻意義重大[2-3]。本文回顧性分析血管外壓相關(guān)的腎盂輸尿管連接部梗阻CT造影圖像，旨在探討多層螺旋CT造影在其中的診斷價(jià)值，為無創(chuàng)性影像學(xué)診斷提供重要依據(jù)。

資料與方法

1.臨床資料

回顧性分析2017年1月至2021年7月間本院經(jīng)手術(shù)證實(shí)的血管壓迫性輸尿管梗阻患者共19例，其中男7例，女12例，年齡23 ～73歲，平均40.6歲。不同程度腰痛 14 例，伴肉眼血尿 3 例，無癥狀者3例。

2.檢查方法及圖像處理

19例均采用64排螺旋CT GE Revolution Frontier設(shè)備進(jìn)行掃描。掃描范圍由腎上極至恥骨聯(lián)合水平。掃描主要參數(shù)有： 管電壓 120 kV，管電流 200 mAs，準(zhǔn)直器 64 ×0.625 mm，螺距 0.8，轉(zhuǎn)速0.6s。增強(qiáng)掃描主要參數(shù)及掃描范圍同平掃，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑碘佛醇（350 mgI/ml），劑量 1.5-2.0 ml/kg，注射流速 3.5-4 ml/s。采用對(duì)比劑智能跟蹤技術(shù)（Smart Prep），感興趣區(qū)位于腎上極水平層面腹主動(dòng)脈處，觸發(fā)閾值（120 HU），達(dá)閾值后行動(dòng)脈期掃描，動(dòng)脈期后 30-35s 后進(jìn)行靜脈期掃描，對(duì)比劑注射25-30min后行延遲期掃描。掃描結(jié)束后將動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期原始數(shù)據(jù)分別重建成層厚 1 mm，間隔 1 mm的薄層圖像，將薄層圖像傳入GE后處理工作站中進(jìn)行CT血管造影（CT angiography，CTA）和CT尿路造影（CT urography，CTU）后處理，主要方法包括容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面重組（multiple plane reformation，MPR）及曲面重建（curved plannar reconstruction，CPR）。

3.圖像分析

CT影像由兩位醫(yī)學(xué)影像學(xué)醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行處理分析，后經(jīng)上級(jí)醫(yī)生再次審閱，意見不一致時(shí)相互協(xié)商。分析的主要內(nèi)容包括：（1）CT圖像的質(zhì)量;（2）異位血管起源（動(dòng)脈、靜脈或者二者均有）、數(shù)目、直徑、其與梗阻點(diǎn)的解剖毗鄰關(guān)系;（3）尿路梗阻程度，梗阻的程度依據(jù)腎盂腎盞擴(kuò)張的不同分為輕、中、重度，輕度為腎盂擴(kuò)張而腎盞未見擴(kuò)張;中度為腎盂腎盞均擴(kuò)張而腎實(shí)質(zhì)厚度基本正常;重度為腎盂腎盞均明顯擴(kuò)張并且腎實(shí)質(zhì)明顯變薄;（4）腎功能，根據(jù)腎髓質(zhì)單位時(shí)間CT變化程度（X髓）將腎功能分為：超濾過組（3.01±0.53）HU/s，正常組（1.96±0.56）HU/s，腎功能輕、中、重度減低組分別為：（1.86±0.57）HU/s、（1.42±0.59）HU/s、（1.07±0.29）HU/s[4-6];（6）有無合并其他并發(fā)癥及畸形。

結(jié)果

1.圖像質(zhì)量

19例患者的CT平掃、CTA、CTU及三維后處理圖像質(zhì)量均良好，雙側(cè)腎盂輸尿管、腹主動(dòng)脈、雙側(cè)腎動(dòng)靜脈及其分支均顯影清晰。腹膜后腹主動(dòng)脈旁直徑超過1 mm的分支血管均能清楚顯示，異位血管與梗阻點(diǎn)之間的關(guān)系顯示清楚。

2.圖像診斷

3.手術(shù)病理

19例患者共發(fā)現(xiàn)23支壓迫血管，均行手術(shù)干預(yù)，術(shù)中探查明確了壓迫血管與輸尿管的關(guān)系，其中4例為卵巢靜脈壓迫，2例為精索靜脈壓迫，3例為迷走靜脈壓迫，2例為副腎動(dòng)脈和副腎靜脈雙重壓迫，1例為卵巢靜脈和副腎靜脈雙重壓迫，4例為副腎靜脈壓迫，3例為副腎動(dòng)脈壓迫，與術(shù)前CTA檢查結(jié)果100%相符。腎重度積水患者5例，術(shù)中所見腎盂及腎盞顯著受壓變薄，腎盞呈分離狀態(tài)，術(shù)前CT評(píng)估此5例患者中有4例患者的腎功能為重度減低，剩余1例患者的腎功能分別為中度減低。在19例患者中有5例未進(jìn)行術(shù)后病理，其余14例中有12例受壓部位病理呈纖維組織、血管增生等慢性炎性改變，2例呈膜狀增生。

討論

血管壓迫導(dǎo)致的UPJO并不常見，多沒有典型的臨床癥狀。部分患者可能會(huì)出現(xiàn)腎區(qū)脹痛或鈍痛，大部分患者是在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的，但該病可能從胎兒期開始，極少數(shù)患者嬰幼兒期即出現(xiàn)腎積水以及腰背部脹痛的癥狀[7]。異位血管可機(jī)械性壓迫和牽拉腎盂輸尿管交界處，阻礙尿液的流動(dòng);同時(shí)部分患者的腎盂輸尿管連接部平滑肌松弛，兩者共同作用可引起腎積水。一段時(shí)間后，由于重力的作用，病變部位的輸尿管會(huì)發(fā)生扭曲，隨著腎積水癥狀逐步加重，最終會(huì)影響患者腎功能，甚至導(dǎo)致腎功能完全喪失[8]。目前，血管壓迫所致UPJO的常需要手術(shù)干預(yù)，術(shù)前評(píng)估對(duì)于“精準(zhǔn)醫(yī)療”來說顯得至關(guān)重要。完備的術(shù)前評(píng)估包括梗阻的部位、血管來源、與周圍毗鄰關(guān)系、梗阻的程度及腎功能狀態(tài)。

1.病變、解剖方面

目前，超聲、尿路造影、MRI及CT等均廣泛應(yīng)用于UPJO的診斷。其中超聲檢查無創(chuàng)、費(fèi)用低，對(duì)腎積水較為敏感，是泌尿系疾病的常規(guī)檢查方法，但其受限于空間分辨率及操作者技術(shù)水平等，多用于初步篩查和術(shù)后隨訪[9]。尿路造影雖能夠顯示UPJO有無梗阻及程度，但不能顯示輸尿管腔外毗鄰結(jié)構(gòu)，對(duì)梗阻病因診斷意義不大，另外其檢查前準(zhǔn)備及檢查過程復(fù)雜，任何一個(gè)環(huán)節(jié)偏差都會(huì)影響最終的影像質(zhì)量。MRI對(duì)于血管壓迫性UPJO的診斷具有較高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，但其空間及時(shí)間分辨率較低，對(duì)于直徑<2 mm的血管及是否合并微小腎、輸尿管結(jié)石等顯示效果不佳，本組16例患者中有3例患者曾行MRI增強(qiáng)檢查，圖像僅能顯示擴(kuò)張的腎盂及輸尿管末端的鳥嘴樣改變，但不能明確輸尿管梗阻原因及其旁的小血管影。另外MRI存在價(jià)格昂貴，掃描時(shí)間較長(zhǎng)等限制因素，不能廣泛應(yīng)用于UPJO的診斷[10]。相比以上三種檢查方法，CT掃描具有顯著的優(yōu)勢(shì)。首先，CT掃描操作簡(jiǎn)便，具有較高時(shí)間分辨力，一次屏氣即可得到多期掃描圖像;其次，CT掃描圖像空間分辨力高，平掃可排除陽(yáng)性結(jié)石或明顯占位造成的梗阻。CT造影作為CT檢查的常用方法，是將對(duì)比劑經(jīng)靜脈注入人體，通過血液循環(huán)或器官排泄使對(duì)比劑分布于血管或空腔臟器中，與薄層、大范圍、快速掃描技術(shù)相結(jié)合，通過合理的后處理，清晰顯示血管或臟器細(xì)節(jié)。具有無創(chuàng)和操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)。對(duì)于血管變異、血管疾病以及顯示病變和血管關(guān)系有重要價(jià)值[11]。此次運(yùn)用的CT造影包括CTA和CTU。CTA及其三維后處理圖像能夠清楚的顯示受壓部位血管起源及走行（圖2，3），胡輝軍[12]等收集的16例UPJO患者中有19支壓迫血管，其中有3例患者同時(shí)存在有兩支壓迫血管，大部分壓迫血管為副腎靜脈，3例為迷走動(dòng)脈，卵巢靜脈和精索靜脈各1例。本組19例患者中4例為卵巢靜脈壓迫，2例為精索靜脈壓迫，3例為迷走靜脈壓迫，2例為副腎動(dòng)脈和副腎靜脈雙重壓迫，1例為卵巢靜脈和副腎靜脈雙重壓迫，3例為副腎靜脈壓迫，3例為副腎動(dòng)脈壓迫。相較于其他學(xué)者的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，副腎動(dòng)脈的壓迫也是造成UPJO的原因之一。

增強(qiáng)掃描和延遲排泄掃描可進(jìn)一步明確引發(fā)輸尿管梗阻的原因，準(zhǔn)確顯示梗阻部位和周圍毗鄰結(jié)構(gòu)，追蹤壓迫血管起源，本組病例中可以在增強(qiáng)掃描靜脈期和動(dòng)脈期清楚顯示受壓血管，與排泄期同層面輸尿管對(duì)比可觀察到血管切跡及受壓輸尿管末端的顯著狹窄，呈鳥嘴征，以遠(yuǎn)輸尿管在排泄期或正常管徑或顯示不清（圖1）?？傊珻T增強(qiáng)掃描可從任意角度分析病灶，顯示有無UPJO及其程度，清晰顯示腎動(dòng)靜脈的解剖結(jié)構(gòu)及變異，顯示周圍騎跨血管與腎盂輸尿管交界處的解剖關(guān)系，為臨床診斷UPJO提供更多重要依據(jù)。

2.評(píng)估腎功能方面

腎功能監(jiān)測(cè)是評(píng)價(jià)腎臟生理功能和腎臟受損狀態(tài)最主要的指標(biāo)，臨床常用的腎功能評(píng)價(jià)指標(biāo)是腎小球?yàn)V過率（GFR）。目前評(píng)估腎積水患腎功能有多種方法，但各有其局限性。影像學(xué)測(cè)定腎功能在臨床上運(yùn)用較廣泛，主要包括靜脈腎盂造影（IVP）、超聲、單光子正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層成像（SPECT）、CT、MRI等。IVP指經(jīng)靜脈注射造影劑，通過腎排泄到尿路，藉以觀察腎實(shí)質(zhì)、腎盂、腎盞、輸尿管及膀胱的一種全尿路病變檢查方法，也稱排泄性尿路造影。造影劑注射后需先經(jīng)腎小球?yàn)V過，再經(jīng)腎小管濃縮成像，故可間接了解腎臟的濾過功能和濃縮功能，這種方法能清楚地顯示腎盂、腎盞及輸尿管和膀胱的形態(tài)。但繁雜且嚴(yán)格的檢查前準(zhǔn)備直接影響檢查的效果，如12小時(shí)禁食、禁水，造影前服緩瀉劑等，準(zhǔn)備不充分甚至?xí)斐蓹z查失敗。另外由于高滲性造影劑在腎內(nèi)濃縮，故有損害腎功能的可能，已有腎功能不全的患者因濃縮能力下降，故成像不清晰，必須進(jìn)行者可用雙倍劑量或大劑量造影劑成像，但更易加重腎損害，對(duì)已有腎功能不全者不應(yīng)做此檢查[13]。彩色多普勒超聲是通過顯示腎臟的血流頻譜來了解腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，從而評(píng)估腎功能。此方法既可了解腎積水情況，又可了解腎臟解剖情況，在腎功能評(píng)估方面與CT相當(dāng)，但其功能單一，解剖方面無法精確地了解腎實(shí)質(zhì)厚薄及腎盂輸尿管連接部的梗阻情況[14]。SPECT用99m锝標(biāo)記生成的99mTc-DTPA測(cè)定GFR，目前被認(rèn)為是測(cè)腎小球?yàn)V過率“金標(biāo)準(zhǔn)”。它不僅能客觀、定量地評(píng)價(jià)總腎和分腎功能，早期發(fā)現(xiàn)腎功能損害，而且能結(jié)合腎血流灌注、腎形態(tài)、大小及99mTc-DTPA排泄情況，綜合分析腎功能情況。但其放射性限制了使用病人范圍（如孕婦無法使用），且檢查成本高[15]。MRI腎圖和釓（Gd）對(duì)比劑血漿清除率也能夠評(píng)估腎功能，但在MRI的基礎(chǔ)之上，較細(xì)腎動(dòng)脈難于測(cè)算，腎血流量、腎動(dòng)脈狹窄造成渦流致信號(hào)不均等因素致GFR測(cè)量結(jié)果并不準(zhǔn)確[16]。胡勝榮[6]等通過對(duì)比研究35例患者的常規(guī)CT增強(qiáng)圖像所測(cè)腎髓質(zhì)單位時(shí)間CT值變化程度（X髓=C動(dòng)脈期髓-C靜脈期髓）和SPECT所測(cè)分腎功能（GFR 值），認(rèn)為X髓能夠客觀的評(píng)價(jià)腎功能。對(duì)于UPJO患者，目前公認(rèn)的手術(shù)指征為存在與腎積水相關(guān)臨床癥狀（如腹痛等），GRF<35%～40%;GRF>40%，但隨訪結(jié)果顯示腎積水加重或腎核素顯像GRF下降5%～10%以上。CT腎功能測(cè)量能夠一站式完成腎臟形態(tài)和功能的臨床評(píng)估，減輕患者的經(jīng)濟(jì)和身體負(fù)擔(dān)，在UPJO的術(shù)前評(píng)估中具有重要的臨床價(jià)值[17]。本次研究即運(yùn)用腎髓質(zhì)單位時(shí)間CT值變化程度作為術(shù)前的腎功能評(píng)估方法，為臨床制定治療方案提供了幫助。

綜上所述，多層螺旋CT造影不僅在病變解剖方面相較于其他檢查方法具有顯著的優(yōu)勢(shì)，還能在一定程度上幫助評(píng)估患者的腎功能，為術(shù)前手術(shù)方案的制定起到關(guān)鍵作用，并且在術(shù)后可以幫助臨床醫(yī)生對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。

圖1 ?圖1a-1c ?1a延遲排泄期容積再現(xiàn)所示左側(cè)腎盂輸尿管移行處鳥嘴樣狹窄（黃箭頭），以遠(yuǎn)輸尿管正常走行。 1b、1c延遲排泄期多平面重建所示腎盂輸尿管移行處鳥嘴樣狹窄周圍毗鄰關(guān)系。

圖2 ?圖2a-2d ?2a延遲排泄期容積再現(xiàn)所示左側(cè)腎盂腎盞顯著擴(kuò)張，輸尿管顯示不清。 2b、2c延遲排泄期最大密度投影所示擴(kuò)張的腎竇內(nèi)小斑點(diǎn)狀結(jié)石影（黃箭頭）以及依稀可見的輸尿管。 2d動(dòng)脈期橫斷位圖像所示左側(cè)副腎動(dòng)脈（黃箭頭）橫行于輸尿管左前方，其上擴(kuò)張腎盂內(nèi)見液-液平（紅箭）。

圖3 ?圖3a-3f ?3a、3b靜脈期血管容積再現(xiàn)及最大密度投影圖像所示左側(cè)迂曲增粗副腎靜脈（黃箭頭）。 3c多平面重建所示副腎靜脈（紅箭）橫跨于輸尿管前方，輸尿管受壓。 3d橫斷面延遲排泄期所示受壓平面以上輸尿管顯著擴(kuò)張（紅圈）。3e橫斷面靜脈期可明確顯示左側(cè)副腎靜脈走行（紅箭）。3f曲面重建示左側(cè)副腎靜脈（紅箭）與輸尿管（黃箭頭）及周圍小血管毗鄰關(guān)系。

參考文獻(xiàn)：

[1]Krajewski W， Wojciechowska J， Dembowski J， et al. Hydronephrosis in the course of ureteropelvic junction obstruction： An underestimated problem？ Current opinions on the pathogenesis， diagnosis and treatment[J]. Advances in Clinical & Experimental Medicine， 2017， 26（5）.

[2]Alotaibi K M . Percutaneous retropelvic endopyelotomy for treatment of ureteropelvic junction obstruction[J]. Urology Annals， 2018， 10（4）.

[3]Laiweil R， Stewartcarrie A， ThomasRaju. Technology Based Treatment for UreteroPelvic Junction Obstruction[J]. ?2017.

[4]韓文文， 彭蕓， 張濰平，等. 輸尿管不全梗阻致腎積水動(dòng)物模型的建立及腎功能的影像學(xué)評(píng)估[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志， 2009（05）：95-99.

[5]Ark J T ， Mitchell C R ， Marien T P ， et al. Use of Contrasted Computerized Tomography as a Surrogate for Nuclear Medicine Renogram to Categorize Renal Function in the Setting of Ureteropelvic Junction Obstruction[J]. Urology， 2016：238-244.

[6]胡榮勝， 孫貞魁， 鐘葉，等. 常規(guī)腹部增強(qiáng)CT掃描對(duì)腎功能的評(píng)估價(jià)值[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志， 36（12）：5.

[7]Avanoglu A ， Tiryaki S . Embryology and Morphological （Mal）Development of UPJ[J]. Frontiers in Pediatrics， 2020， 8：137.

[8]Vemulakonda V M . Ureteropelvic junction obstruction： diagnosis and management[J]. Current Opinion in Pediatrics， 2021， Publish Ahead of Print.

[9]Fernbach S K ， Zawin J K ， Lebowitz R L . Complete duplication of the ureter with ureteropelvic junction obstruction of the lower pole of the kidney： imaging findings.[J]. American Journal of Roentgenology， 1995， 164（3）：701-704.

[10]成麗娜， 郭若汨， 段小慧，等. MSCTA和MSCTU對(duì)腎盂輸尿管連接部梗阻的診斷價(jià)值[J]. 放射學(xué)實(shí)踐， 2011（05）：518-521.

[11]Lawler L P ， Jarret T W ， Corl F M ， et al. Adult ureteropelvic junction obstruction： insights with three-dimensional multi-detector row CT.[J]. Radiographics A Review Publication of the Radiological Society of North America Inc， 2015， 25（1）：121.

[12]胡輝軍， 李國(guó)照， 陳嬌霞，等. 多層螺旋CT血管造影在血管壓迫所致腎盂輸尿管連接部梗阻中的診斷價(jià)值[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版）， 2014， 8（003）：36-39.

[13]Dyer， RB， Chen， et al. Intravenous urography： Technique and interpretation[J]. RADIOGRAPHICS， 2001.

[14]Jiang K ， Ferguson C M ， Lerman L O . Noninvasive Assessment of Renal Fibrosis by Magnetic Resonance Imaging and Ultrasound Techniques[J]. Translational Research， 2019.

[15]項(xiàng)希橋. SPECT腎動(dòng)態(tài)顯像評(píng)估腎功能的臨床價(jià)值[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2017， 05（v.21）：219-221.

[16]Xie L， Bennett K M ， Liu C ， et al. MRI tools for assessment of microstructure and nephron function of the kidney[J]. American Journal of Physiology - Renal Physiology， 2016， 311（6）.

[17]胡娟， 唐光健. 腎臟常規(guī)皮質(zhì)髓質(zhì)CT平掃及增強(qiáng)掃描與腎功能的相關(guān)性研究[J]. 中華放射學(xué)雜志， 2010.

基金項(xiàng)目：上海市松江區(qū)科技攻關(guān)項(xiàng)目（19sjkjgg35）