眼鏡蛇咬傷致皮膚壞死VSD 治療早期干預(yù)

趙強(qiáng)，曾忠意，曾林生

（深圳市中醫(yī)院 急診外科，廣東 深圳 518033）

0 引言

眼鏡蛇咬傷為常見的蛇傷事件類型，易引起皮膚壞死，預(yù)后難度大[1]。當(dāng)前。臨床治療眼鏡蛇咬傷致皮膚壞死的主要方法為生理鹽水引流條予以填塞引流治療，雖可一定程度挽救患者生命，但難以及時(shí)消除患肢壓迫感及腫脹程度，且血清水平改善效果也有待于提高[2]。研究表明[3]，負(fù)壓封閉引流是緩解患肢壓迫感，消除腫脹感的有效措施。VSD 即以特殊材料對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行覆蓋及封閉，使其維持負(fù)壓狀態(tài)，緩解腫脹程度，降低感染及炎性程度，加快創(chuàng)口愈合速度[4]。本院近年來以VSD 治療眼鏡蛇咬傷致皮膚壞死患者，為分析其療效，此次選取本院2016 年3 月至2020 年6 月收治的60 例眼鏡蛇咬傷致皮膚壞死患者為對(duì)象進(jìn)行研究，現(xiàn)做如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取深圳市中醫(yī)院2016 年3 月至2020 年6 月收治的60 例眼鏡蛇咬傷致皮膚壞死患者為對(duì)象，隨機(jī)分作2 組，各30 例。對(duì)照組中男19 例、女11 例；年齡19～61 歲，平均（46.46±3.72）歲；病程1～11h，平均（6.27±1.18）h；咬傷部位：上肢16 例（腕部、手部各8 例），下肢14 例（足部、膝部各8 例、6 例）。觀察組中男20 例、女10 例；年齡20-60 歲，平均（46.52±3.88）歲；病程1～12h，平均（6.30±1.21）h；咬傷部位：上肢15 例（腕部、手部各7 例、8 例），下肢15 例（足部、膝部各9 例、6 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②下肢被眼鏡蛇咬傷；③病程≤12h；④入組前認(rèn)知正常；⑤交流正常；⑥自愿參加本科研，并簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性糖尿?。虎谄渌够忌咭?；③合并低蛋白血癥；④并發(fā)嚴(yán)重性臟器功能異常；⑤長(zhǎng)時(shí)間接受激素治療；⑥存在造血系統(tǒng)疾病；⑦存在精神疾病；⑧存在惡性腫瘤。兩組患者信息對(duì)比差異無顯著性（P>0.05），可展開比較。

1.2 方法

入院后，給予所有患者抗蛇毒血清、利尿、抗破傷風(fēng)及抗感染等對(duì)癥治療。于此基礎(chǔ)，對(duì)照組以生理鹽水引流條予以填塞引流治療：予以切開減壓，以生理鹽水引流條進(jìn)行填塞引流，對(duì)引流條進(jìn)行定期更換，1 次/d。觀察組則予以VSD 治療：對(duì)創(chuàng)面的失活組織、壞死組織充分清除，根據(jù)患者創(chuàng)面性狀及大小對(duì)VSD材料進(jìn)行修剪，妥善平鋪于創(chuàng)面。觀察患者是否存在創(chuàng)腔，出現(xiàn)創(chuàng)腔者，于創(chuàng)腔內(nèi)放置VSD 材料，經(jīng)附近正常組織穿出引流管，妥善固定，對(duì)創(chuàng)面附近皮膚組織進(jìn)行清洗消毒，擦凈，以封閉薄膜對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行密封。連接引流管予以持續(xù)負(fù)壓吸引，確保薄膜下未出現(xiàn)液氣。VSD 治療約7～10d 后，將敷料去除，查看創(chuàng)面愈合情況，若肉芽新鮮，且未出現(xiàn)炎性癥狀，予以植皮；若創(chuàng)面未出現(xiàn)新鮮肉芽，且存在炎性癥狀，予以再次清創(chuàng)，持續(xù)進(jìn)行VSD 治療，至其創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮肉芽且生長(zhǎng)良好時(shí)，再予以植皮。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組的腫脹消失時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、植皮或二期縫合時(shí)間，以及住院時(shí)間；②血清水平改善情況。治療前后，分別抽取2 組3mL 靜脈血液，常規(guī)離心，取血清對(duì)血清肌酸激酶（CK）、肌紅蛋白（Mb）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）及C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平進(jìn)行測(cè)定，以全自動(dòng)生化分析儀（日立7600 型）通過酶偶聯(lián)法進(jìn)行；③療效評(píng)估。治愈：腫脹、疼痛等癥狀完全消失，無復(fù)發(fā)跡象；顯效：癥狀大幅緩解，肢體功能輕微受限，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：癥狀有所緩解但并未消失；無效：與治療前相比患者癥狀無變化；④腫脹程度評(píng)估。輕度：局部?jī)H有輕度腫脹，腫脹范圍為上肢肘部以下，下肢膝關(guān)節(jié)以下；中度：上肢腫脹達(dá)到肩關(guān)節(jié)，下肢達(dá)到髖關(guān)節(jié)；重度：除上述部位外，傷在面部的患者可能會(huì)影響到五官功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)以SPSS 20.0 處理，計(jì)數(shù)資料[n（%）]表示，χ2或Z 檢驗(yàn)；計(jì)量資料（）表示，t檢驗(yàn)，（P<0.05）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

觀察組治療后腫脹消失時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、植皮或二期縫合時(shí)間、住院時(shí)間均比對(duì)照組短，有顯著性差異（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（）

2.2 血清水平改善情況

2 組治療前的血清CK、Mb、AST 及CRP 水平對(duì)比，差異無顯著性（P>0.05）；2 組治療后血清水平均明顯改善，且觀察組CK、Mb、AST 及CRP 水平均比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組血清水平改善情況對(duì)比（）

表2 兩組血清水平改善情況對(duì)比（）

2.3 療效評(píng)估

兩組的臨床總有效率相比，觀察組顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組療效評(píng)估對(duì)比[n（%）]

2.4 腫脹程度分級(jí)

兩組在治療1d、3d、5d 后腫脹度分級(jí)相比，觀察組輕度、中度比對(duì)照組多，重度比對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組腫脹程度分級(jí)對(duì)比[n（%）]

3 討論

隨著生態(tài)社會(huì)的進(jìn)一步發(fā)展及森林資源的不斷豐富，動(dòng)物生長(zhǎng)繁殖速度加快，蛇咬傷事件發(fā)生率逐年升高[5]。眼鏡蛇咬傷為常見的蛇傷事件類型，在國內(nèi)蛇傷事件中排次位，眼鏡蛇咬傷易引起皮膚壞死，直接危及患者生命，因此需及時(shí)予以治療，通過消除患肢壓迫感及腫脹程度，緩解炎性反應(yīng)，緩解患者病情[6]。

VSD 為創(chuàng)傷創(chuàng)面治療中的有效措施，具有安全性高、實(shí)用性強(qiáng)等特征，通過VSD，予以持續(xù)性負(fù)壓吸引，再配合修復(fù)手術(shù)的展開，可使創(chuàng)面殘留毒素充分清除[7]。此次以VSD 對(duì)眼鏡蛇咬傷致皮膚壞死患者進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組治療后腫脹消失時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、植皮或二期縫合時(shí)間、住院時(shí)間均比對(duì)照組短，且觀察組CK、Mb、AST 及CRP 水平均比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明VSD 治療可縮短眼鏡蛇咬傷致皮膚壞死患者的癥狀緩解時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間，并促進(jìn)其血清水平改善。

VSD 中含有負(fù)壓發(fā)生裝置、創(chuàng)面填充材料、引流管道及封閉半透膜，其中創(chuàng)面填充材料的主要材質(zhì)為聚乙烯醇，屬于泡沫型材料，微孔直徑在0.2～1mm 間，不僅吸附性及透水性良好，且組織相容性佳，具有無毒性特征。引流管道的結(jié)構(gòu)以多孔狀為主，可使創(chuàng)面滲出液充分流出[8-9]。封閉半透膜的材質(zhì)則以聚氨酯為主，盡管不透水，然而可透過水蒸氣，在為創(chuàng)面上形成密閉環(huán)境，避免侵入大量微生物或者細(xì)菌[10]。通過VSD 對(duì)眼鏡蛇咬傷致皮膚壞死患者進(jìn)行治療，維持持續(xù)性負(fù)壓狀態(tài)，促進(jìn)壞死組織、創(chuàng)面滲出液以及膿液充分性、徹底性流出，避免在管路中大量聚集，不僅能防止感染，降低炎性程度，促使局部微循環(huán)狀態(tài)、營養(yǎng)供給狀態(tài)及局部缺氧程度改善，加快組織消腫速度及肉芽生長(zhǎng)速度，控制毒素吸收，從而改善患者臨床指標(biāo)，縮短其住院時(shí)間，改善血清水平。

綜上所述，眼鏡蛇咬傷致皮膚壞死的VSD 治療效果顯著，可縮短患者癥狀緩解時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間，并促進(jìn)其血清水平進(jìn)一步改善，值得推廣。