鼻骨骨折法醫(yī)臨床鑒定中的要點(diǎn)和難點(diǎn)

牛俞杰 張 凱 李 娟

（1.濰坊眾誠司法鑒定所，山東 濰坊 261000；2.濟(jì)南市公安局槐蔭區(qū)分局刑事警察大隊(duì)技術(shù)中隊(duì)，山東 濟(jì)南 250000）

鼻骨骨折在法醫(yī)臨床損傷程度鑒定中屢見不鮮，因其結(jié)構(gòu)復(fù)雜、骨折形式多樣，其鑒定結(jié)果往往存在一定的爭議?！度梭w損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定：“鼻骨粉碎性骨折、雙側(cè)鼻骨骨折、鼻骨骨折合并上頜骨額突骨折、鼻骨骨折合并鼻中隔骨折”為輕傷二級(jí)。因此，正確區(qū)分鼻骨骨折類型、鼻區(qū)正常結(jié)構(gòu)及新鮮與陳舊性骨折等是鑒定工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)，本文將從以下幾個(gè)方面深度、全面的分析鼻骨骨折鑒定的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

一、鼻骨的解剖結(jié)構(gòu)及鼻區(qū)結(jié)構(gòu)

鼻骨主要由兩塊長條形的小骨片組成，左右成對(duì)，中線處相接，上接額骨鼻部，外緣接左右兩側(cè)上頜骨額突，下緣以軟組織與鼻外側(cè)軟骨相連，其上窄而厚，下部寬而?。?］，形如一個(gè)基底在下的三棱椎體，是面部最為突出的部分，與額骨鼻部及上頜骨額突共同構(gòu)成外鼻的骨性支架。

部分鼻區(qū)結(jié)構(gòu)：1.鼻縫：鼻區(qū)諸骨之間相互緊密連接的縫隙；2.鼻間縫：左右兩側(cè)鼻骨之間的縫連結(jié)；3.鼻頜縫：鼻骨外緣全長與上頜骨額突前內(nèi)緣之間的縫連結(jié)；4.鼻額縫和額額縫：鼻骨與額骨鼻突之間的縫連結(jié)為鼻額縫；5.鼻骨孔：鼻骨上的一些小骨孔，有小靜脈走行其中，垂直或斜行于鼻骨中下部；6.鼻骨內(nèi)面壓跡：篩前神經(jīng)和血管的壓跡。

外鼻極易遭受損傷，其中以軟組織裂傷和鼻骨骨折多見。鼻骨骨折可單獨(dú)發(fā)生，也可和其他頜面部骨折同時(shí)發(fā)生。由于鼻骨上窄而厚，下部寬而薄，故骨折易發(fā)生于下1/3處，多累及鼻骨下部，骨折類型與外力作用方向和大小有關(guān)。鼻部外傷常伴鼻中隔損傷，出現(xiàn)軟骨脫位、彎曲、骨折及鼻中隔穿孔等。

因鼻骨本身和面顱部形態(tài)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，鼻骨骨折在法醫(yī)臨床鑒定中要求法醫(yī)工作者熟練掌握其解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和形態(tài)特征，能夠正確區(qū)分鼻骨及鼻區(qū)正常結(jié)構(gòu)，進(jìn)而明確鼻骨骨折部位，排除部分鼻區(qū)正常結(jié)構(gòu)對(duì)診斷鼻骨骨折的影響，進(jìn)一步避免誤診、漏診，從而提高鑒定質(zhì)量。

二、從骨折形態(tài)及性質(zhì)方面區(qū)分鼻骨骨折類型

法醫(yī)臨床鑒定中經(jīng)常涉及不同類型的鼻骨骨折，正確區(qū)分不同類型的鼻骨骨折對(duì)法醫(yī)臨床鑒定至關(guān)重要。目前鼻骨骨折的分型方法不一，法醫(yī)鑒定標(biāo)準(zhǔn)中也未給出明確分型，齊海波［2］等將鼻骨骨折分為兩類，蘇振忠［3］將鼻骨骨折分為4型。本文結(jié)合法醫(yī)臨床鑒定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及筆者多年鑒定工作經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為趙小林的鼻骨骨折分型較為符合當(dāng)前法醫(yī)臨床鑒定中關(guān)于鼻骨的鑒定。根據(jù)趙小林的分型將鼻骨骨折分3型：Ⅰ型 單側(cè)或雙側(cè)鼻骨骨折，鼻骨骨折無明顯錯(cuò)位或成角；Ⅱ型 單側(cè)或雙側(cè)鼻骨骨折并伴有明顯錯(cuò)位或明顯成角；Ⅲ型 粉碎性鼻骨骨折，一側(cè)鼻骨有兩處以上的碎片，或左、右兩側(cè)有3處以上骨折碎片。其中單側(cè)鼻骨骨折對(duì)應(yīng)的是輕微傷，雙側(cè)鼻骨骨折及粉碎性鼻骨骨折對(duì)應(yīng)的是輕傷二級(jí)。當(dāng)然趙小林的鼻骨分型也有不足之處，例如對(duì)復(fù)合型鼻骨骨折（骨折累及上頜骨、眼眶等周邊結(jié)構(gòu)）、鼻中隔骨折等未做具體分類。

因鼻骨骨折類型多樣、鼻區(qū)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，所以在鼻骨骨折的法醫(yī)臨床鑒定中，正確診斷鼻骨骨折、判斷鼻骨骨折類型成為大多數(shù)基層法醫(yī)工作者所面臨的難題。當(dāng)前鼻骨骨折的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、鼻側(cè)位X線片及冠狀位CT掃描等。從筆者多年鑒定工作經(jīng)驗(yàn)來看，單一的影像學(xué)檢查對(duì)一些鼻骨特殊結(jié)構(gòu)顯示效果不佳，容易出現(xiàn)誤診或漏診，因此鼻骨骨折鑒定時(shí)可以考慮多種檢查結(jié)合使用。目前診斷鼻骨骨折常用的檢查有多層平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)技術(shù)（VRT）等，還包括高分辨率超聲檢查和鼻內(nèi)鏡檢查等。通過多層次、多角度檢查，方能正確的診斷鼻骨骨折并判斷鼻骨骨折類型，從而提高鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性。

三、從損傷機(jī)制分析鼻骨骨折

正常狀況下人體骨骼承受的三種力：1.作用于骨的外力；2.肌肉收縮和韌帶的張力對(duì)骨骼的內(nèi)力；3.骨的內(nèi)反應(yīng)力（負(fù)荷）［4］。正常人體骨骼骨皮質(zhì)縱向骨小梁排列比橫向強(qiáng)度大，硬度也較強(qiáng)，有一定范圍的彈性變形能力；骨松質(zhì)多孔硬度較皮質(zhì)骨差，但骨松質(zhì)因結(jié)構(gòu)疏松，有一定的吸收力的作用。如果作用于骨骼某處的外力大于骨皮質(zhì)的彈性能力范圍和骨松質(zhì)對(duì)外力的吸收范圍，即發(fā)生骨折。

鼻骨的內(nèi)反應(yīng)力主要來自與其上端相連接的面顱骨的承重，因鼻骨周圍肌肉韌帶組織較少，所以受到肌肉收縮和韌帶張力的影響較小。當(dāng)外力作用導(dǎo)致鼻骨骨折時(shí)，對(duì)其應(yīng)力分析不僅僅需要考慮骨質(zhì)結(jié)構(gòu)（骨皮質(zhì)及骨松質(zhì)）、受力大小、受力角度等，還應(yīng)該綜合考慮其他影響因素，排除其他部位共同骨折累及鼻骨骨折的情況。鼻骨骨折時(shí)首先要分析應(yīng)力方向與角度是否和鼻骨骨折部位力的傳導(dǎo)方向、成傷形式一致，是否符合客觀邏輯性。其次，臨床檢驗(yàn)時(shí)也應(yīng)注意損傷部位是否和病歷資料上的相符，外力是否達(dá)到構(gòu)成鼻骨骨折的力度，致傷物體的質(zhì)量與損傷是否吻合等。如果鼻骨骨折應(yīng)力角度、受力面積和成傷物體質(zhì)量符合力學(xué)原理，則可以佐證鼻骨骨折與損傷的同一性；如果不一致，法醫(yī)鑒定時(shí)一定要特別慎重，多了解案情和案發(fā)時(shí)的情況細(xì)節(jié)，結(jié)合其他鑒定手段綜合分析排除不確定因素，必要時(shí)甚至需要補(bǔ)充材料及補(bǔ)充偵查，確保鑒定結(jié)論的科學(xué)性。

四、從新鮮骨折與陳舊骨折方面分析鼻骨骨折

正常骨折的愈合分為血腫機(jī)化期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑形期三個(gè)階段。原始骨痂形成達(dá)到臨床愈合一般需要4～8周，骨痂改造成為永久骨痂一般需要8～12周［5］。鼻骨、上頜骨額突等扁平骨，其愈合有如下特點(diǎn)：1.在血腫機(jī)化期，血供不如長骨豐富，原始骨痂形成及骨痂改造塑形能力較差，骨折端沒有明顯的骨痂生成，斷端呈纖維性愈合；2.骨質(zhì)相對(duì)較薄，局部斷端往往偏移明顯，影響成骨細(xì)胞向骨折處延伸?；谝陨咸攸c(diǎn)，有研究發(fā)現(xiàn)鼻骨、上頜骨額突等扁平骨骨折骨性愈合時(shí)間明顯超過12周。

鼻骨骨折按照受傷時(shí)間分為新鮮骨折與陳舊骨折，其在法醫(yī)臨床鑒定中具意義非凡。目前新鮮鼻骨骨折主要依據(jù)“骨折斷端銳利、骨折部位粘膜腫脹、軟組織內(nèi)有小片狀低密度影”等CT影像表現(xiàn)并結(jié)合傷后鼻部腫脹、鼻出血、鼻腔通氣不暢等臨床表現(xiàn)作為診斷指標(biāo)。正常情況下鼻骨骨折在傷后2～3小時(shí)內(nèi)鼻部軟組織尚未腫脹嚴(yán)重，可以更好地觀察鼻部外形；傷后2周內(nèi)鼻部腫脹消退，骨痂尚未形成，在此期間判斷鼻骨新鮮、陳舊骨折最為有利；鼻骨骨折超過2周未進(jìn)行法醫(yī)臨床鑒定或未定期復(fù)查影像片的，則難以準(zhǔn)確判斷是新鮮骨折還是陳舊性骨折；鼻骨骨折超過4周未進(jìn)行法醫(yī)臨床鑒定或未定期復(fù)查影像片，且骨折斷端纖維化、錯(cuò)位并有明顯骨痂形成等征象，則可認(rèn)定為陳舊性骨折。因此在鼻骨骨折臨床鑒定工作中，必須排除陳舊性骨折的可能，明確鼻骨骨折為新鮮形成才能作為法醫(yī)臨床鑒定的依據(jù)，從而確保鑒定意見的準(zhǔn)確性。

五、鼻骨骨折鑒定中正常鼻骨與鼻骨先天發(fā)育異常分析

法醫(yī)臨床鑒定工作中除了正常的鼻骨骨折鑒定以外，偶爾也有一些先天的鼻骨發(fā)育異常在鑒定中也要特別注意。先天性鼻骨發(fā)育異常包括鼻骨缺失和鼻骨短小［6］等，容易與鼻骨骨折、部分鼻骨缺失等混淆，從而影響鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性。因此在鑒定工作中遇到此類問題，可進(jìn)行補(bǔ)充偵查，從傷者家族史、遺傳史等方面進(jìn)行篩查，排除先天發(fā)育異常等情況，進(jìn)一步明確診斷。

六、結(jié)語

鼻骨具有較為特殊的形態(tài)結(jié)構(gòu)，臨床診斷鼻骨骨折存在一定的困難，法醫(yī)臨床鑒定鼻骨骨折的也較為復(fù)雜，尤其是一些復(fù)合型鼻骨骨折。這就要求法醫(yī)鑒定工作者熟練掌握鼻骨及鼻區(qū)的正常解剖結(jié)構(gòu)，鑒定時(shí)首先應(yīng)明確有無骨折，其次從應(yīng)力學(xué)角度分析鼻骨骨折的受力情況，并從骨折愈合特點(diǎn)判斷新鮮、陳舊骨折，最后結(jié)合多種檢查方式正確判斷鼻骨骨折類型，從而為鑒定結(jié)論提供準(zhǔn)確的依據(jù)，以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度作出客觀、公正的鑒定意見。