耐甲氧西林金黃色葡萄球菌流行病學(xué)特征研究進(jìn)展

摘要：本文介紹了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的抗菌藥物耐藥情況、醫(yī)院內(nèi)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（HA-MRSA）感染部位及科室分布、住院患者感染（MRSA）的危險(xiǎn)因素、對社區(qū)RS（CA-MRSA）和醫(yī)院內(nèi)MRSA（HA-MRSA）啟示和建議。

關(guān)鍵詞：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、MRSA、流行病學(xué)、研究進(jìn)展

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）是導(dǎo)致臨床感染的最重要的病原體之一，也是人類面臨的第一個(gè)超級細(xì)菌。MRSA引起的醫(yī)院感染在世界范圍內(nèi)不斷增加并引起了人們的廣泛關(guān)注。MRSA是醫(yī)院感染的常見病原體，具有耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌（CRAB）和耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）被列為重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中的三種多重耐藥細(xì)菌在美國，MRSA感染的死亡率高達(dá)20.0%至50.0%，已被列為最難解決傳染病的三大問題。NHSN報(bào)告顯示，在金黃色葡萄球菌性中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（BSI）、金黃色葡萄球菌性導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染、金黃色葡萄球菌相關(guān)性肺炎（VAP）和金黃色葡萄球菌手術(shù)部位感染（SSI），由MRSA所致的比例分別為54.6%、58.7%、48.4%和43，7%。國內(nèi)有不少報(bào)道MRSA分布特點(diǎn)及耐藥性分析的資料，部分地區(qū)和醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示在2013-2016年間MRSA檢出率高達(dá)60%以上。

1.MRSA的抗菌藥物耐藥情況

MRSA對青霉素抗菌藥物具有100%的耐藥性，對頭孢菌素類抗生素具有95.83%的耐藥性。對β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的耐藥率為94.44%，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率為90.28%。這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。而這些藥物社區(qū)及醫(yī)院所最常見最普遍使用的。分子流行病學(xué)研究進(jìn)一步證實(shí)了t030流行株目前是主要的流行株。其具體機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。根據(jù)之前研究，spat030基因型可推定為ST239-t030，耐藥性的特征在于去除對糖肽抗生素的敏感性和對合成的惡唑烷酮抗生素利奈唑胺的高度敏感性。對甲氧芐啶和復(fù)方新諾明敏感。

2.HA-MRSA感染部位及科室分布

MRSA可發(fā)生于各種類型的醫(yī)院感染，包括氣管內(nèi)插管，尿道插管和靜脈導(dǎo)管插入。這是因?yàn)槠咸亚蚓?xì)菌形成生物膜，其定殖在管腔表面。生物膜幫助金黃色葡萄球菌在管腔表面存活。并延長細(xì)菌接觸抗生素以誘導(dǎo)耐藥菌株的形成來自281名患者的92株MRSA菌株，發(fā)生感染部位284例次。HA-MRSA感染病例主要分布在關(guān)鍵醫(yī)學(xué)，神經(jīng)病學(xué)和骨科。CA-MRSA感染病例以燒傷科、皮膚科和骨科為主;該部門的醫(yī)院感染的MRSA和社區(qū)感染的MRSA的分布存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。從HA-MRSA部門的分布可以看出，腎臟的主要部門主要是接受血液透析和腹膜透析的慢性腎衰竭患者。神經(jīng)外科主要基于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，導(dǎo)管相關(guān)感染和手術(shù)部位感染在受影響地區(qū)占主導(dǎo)地位。再次證實(shí)MRSA感染的相關(guān)因素主要與較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病如慢性腎功能衰竭、糖尿病、惡性腫瘤等、手術(shù)、使用廣譜抗菌藥物、接受氣管切開（氣管插管）、機(jī)械通風(fēng)，各種侵入式操作和留置管等與報(bào)道基本一致。提示針對感染高危因素應(yīng)開展風(fēng)險(xiǎn)評估，評估侵入性操作使用的必要性并每日評估拔管的及時(shí)性不容忽視，研究表明，靜脈插管和氣管內(nèi)插管是ICU患者M(jìn)RSA感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.住院患者感染（MRSA）的危險(xiǎn)因素

研究表明，靜脈插管和氣管內(nèi)插管是ICU患者M(jìn)RSA感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。侵入性手術(shù)會損害身體的局部防御屏障，增加MRSA感染和定植的可能性。因此，應(yīng)該收集鼻拭子用于新轉(zhuǎn)移到ICU或臨床上高度懷疑MRSA感染的患者的MRSA篩查。對于陽性篩查的患者，應(yīng)及時(shí)隔離，鼻前庭應(yīng)每天3次應(yīng)用夫西地酸3天。3d后復(fù)查鼻腔拭子。研究表明，該措施實(shí)施后，患者的MRSA分離率和感染率明顯下降。且研究數(shù)據(jù)可知，MRSA在ICU中的克隆擴(kuò)散非常嚴(yán)重且嚴(yán)重耐藥，主要與中心靜脈置管和氣管內(nèi)插管等侵入性治療相關(guān)。任俊紅等研究表明，抬高床頭≥30°，盡快停藥，防止應(yīng)激性潰瘍，每天3次口服復(fù)方氯己定漱口液可有效減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的產(chǎn)生。嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，使用抗菌導(dǎo)管，每天用Anil碘消毒穿刺穴位，可減少導(dǎo)管相關(guān)血流易發(fā)生CRBSI的發(fā)生率）。此外，應(yīng)該持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，例如提高醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生的合規(guī)性和正確率，以及改善無菌操作的執(zhí)行，所有這些都有助于減少VAP和CRBSI的發(fā)生。因此，當(dāng)需要侵入性操作時(shí)，應(yīng)根據(jù)上述原理防止MRSA感染。

4.對社區(qū)RS（CA-MRSA））和醫(yī)院內(nèi)MRSA（HA-MRSA）啟示和建議

為了控制社區(qū)MRSA，美國疾病預(yù)防控制中心建議采取以下措施：（1）可以培養(yǎng)常規(guī)MRSA感染的治療，必要時(shí)排出膿腫，根據(jù)藥物敏感性結(jié)果選擇使用抗生素;（2）加強(qiáng)對MRSA感染的認(rèn)識，提高易感人群對癥狀體征的認(rèn)識，配合，協(xié)助調(diào)查;（3）清理MRSA感染者暴露的區(qū)域，同時(shí)保持環(huán)境和設(shè)備清潔;（4）如果不保證個(gè)人衛(wèi)生和傷口覆蓋，最好不要參加常規(guī)活動。（5）洗手洗手，使用抗菌肥皂，以改善人們的衛(wèi)生習(xí)慣。（6）加強(qiáng)處理傷口的常識，用干凈無菌的紗布覆蓋傷口，處理傷口后立即洗手。

對于HA-MRSA，應(yīng)做以下幾點(diǎn)（1）盡量減少侵入性檢查和治療措施，并正確應(yīng)用醫(yī)療器械;嚴(yán)格的消毒隔離系統(tǒng)，對攜帶或感染MRSA的患者應(yīng)采取接觸隔離措施;同時(shí)，加強(qiáng)對環(huán)境，醫(yī)療設(shè)備和無菌物品的管理。（2）加強(qiáng)護(hù)理管理，嚴(yán)格無菌操作，盡量減少患者住院天數(shù)。（3）對于一些基礎(chǔ)疾病患者，應(yīng)加強(qiáng)支持療法，同時(shí)增強(qiáng)患者的抵抗力和免疫力。（4）進(jìn)行相關(guān)細(xì)菌監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)MRSA病例，及時(shí)隔離治療，合理選擇敏感抗生素。（5）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，增強(qiáng)手衛(wèi)生意識。

皮膚病患者感染MRSA與非正規(guī)藥物密切相關(guān)。這些門診患者的診斷水平不高，抗生素和激素通常被用作靈丹妙藥，濫用和不規(guī)律用藥更為常見。濫用糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致皮膚變薄和變脆，局部抵抗力降低，金黃色葡萄球菌感染風(fēng)險(xiǎn)增加。濫用抗生素會增加MRSA感染，從而增加傳播到醫(yī)院和其他護(hù)理機(jī)構(gòu)的機(jī)會，因此醫(yī)院和其他護(hù)理機(jī)構(gòu)需要合理使用抗生素和激素。

由于MRSA有很強(qiáng)的適應(yīng)能力，在醫(yī)院不同科室之間可相互傳播，主要通過直接或間接接觸在醫(yī)院傳播，文獻(xiàn)顯示加強(qiáng)手衛(wèi)生對MRSA的防控效果顯著。

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作者簡介：姓名：馬俊艷，出生年月：1991年11月，漢族，籍貫：河南省安陽市林州市，職稱：主管護(hù)師，學(xué)位：碩士學(xué)位，主要研究方向：外科護(hù)理、護(hù)理教育