化瘀通絡(luò)灸對(duì)非癡呆型血管性認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能轉(zhuǎn)歸的影響*

吳偉偉，朱敏婕，姜天鑫，李飛，指導(dǎo)老師：張慶萍

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230038

3 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

血管認(rèn)知障礙（VCI）指因腦血管疾病的危險(xiǎn)誘因直接導(dǎo)致或與之關(guān)系密切的認(rèn)知障礙，包括從輕微的認(rèn)知障礙到顯性癡呆的范圍[1]。在中國(guó)的老年人群中（平均年齡為65歲），VCI的患病率大約達(dá)到8.7%[2]。非癡呆型血管性認(rèn)知障礙（Vascular Cognitive Impairment No Dementia，VCIND）被認(rèn)為是VCI的早期階段，認(rèn)知功能損害程度較輕，主要表現(xiàn)以注意力和執(zhí)行能力的損害[3]。雖然認(rèn)知損害已經(jīng)存在，但有研究[4]表明這種損害尚具可逆性，如若加以積極有效的治療，VCIND的進(jìn)展是完全可以得到控制的。本病在中醫(yī)學(xué)中無(wú)與之一一對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)可將其類屬于“呆病”“癡呆”等神志病范疇，筆者在臨床工作中運(yùn)用化瘀通絡(luò)灸療法結(jié)合常規(guī)認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練治療VCIND，比較單純采用常規(guī)認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練治療，獲得了更為有效的結(jié)果，現(xiàn)做如下報(bào)道。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2016年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委制定的《中國(guó)血管性認(rèn)知障礙診療指導(dǎo)規(guī)范》[5]中VCIND的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①自覺或由家屬發(fā)現(xiàn)存在認(rèn)知功能的輕度下降，并經(jīng)由專業(yè)的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)得到證實(shí)；②有支持腦血管病的影像學(xué)依據(jù)；③對(duì)日常獨(dú)立生活自理能力影響不大，較為復(fù)雜的工具性的生活能力輕度受影響；④臨床診斷不符合癡呆。

1.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合國(guó)家中醫(yī)藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）[6]中呆病（髓海不足證、肝腎虧虛證、脾腎兩虛證、痰濁阻竅證、氣滯血瘀證）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上VCIND的診斷標(biāo)準(zhǔn)且年齡45～75 歲；②認(rèn)知損害發(fā)生在腦血管病發(fā)生后的3個(gè)月～1年內(nèi)；③MoCA評(píng)分<26分，Hachinski缺血評(píng)分>7分；④無(wú)精神類疾病（如重度抑郁癥、焦慮癥等）；⑤在完全自愿的情況下由本人或委托人簽署知情同意書。

2.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①認(rèn)知障礙達(dá)癡呆水平或患有其他可對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生影響的疾?。ㄈ缗两鹕?、阿爾茨海默癥、額顳葉癡呆或亨廷頓病等）；②有嚴(yán)重的失語(yǔ)癥、失讀癥或精神障礙，無(wú)法配合完成治療及各項(xiàng)評(píng)估工作；③患有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等疾患；④1個(gè)月內(nèi)接受過其他與認(rèn)知相關(guān)醫(yī)學(xué)治療（如口服膽堿酯酶抑制劑等藥物、針灸治療、心理疏導(dǎo)等）；⑤辨證時(shí)中醫(yī)證型屬心肝火盛證者；⑥拒絕簽訂知情同意書。

3 一般資料

本研究中所有患者均招募自 2018 年 6 月—2020年 1 月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科門診及住院部，并經(jīng)專科醫(yī)師診斷確診為VCIND者，最終共納入研究 60 例。其中男 33 例，女 27 例；年齡55～75 歲；病程在 3個(gè)月～1年。使用計(jì)算機(jī)隨機(jī)生成 60 個(gè)數(shù)字并打印放入密閉的信封，事先規(guī)定根據(jù)數(shù)字大小前30個(gè)為1組，后30個(gè)為另1組，患者隨機(jī)抽取 1 個(gè)信封，交由助理醫(yī)師查看并分組，分為灸法組和常規(guī)組各30例。炙法組男17例，女13例；年齡（68.37±6.41）歲；病程（6.27±3.56）個(gè)月；合并高血壓14例，糖尿病12例。常規(guī)組男16例，女14例；年齡（67.65±6.58）歲；病程（6.53±2.84）個(gè)月；合并高血壓18例，糖尿病9例。2組患者基線資料相比，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間具有可比性。

4 治療方法

2組患者均接受常規(guī)藥物及認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練治療，藥物治療根據(jù)不同患者疾病個(gè)體化因素予以降糖、調(diào)壓、調(diào)脂、抗血小板等預(yù)防性用藥治療。

4.1 常規(guī)組 常規(guī)藥物+認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練治療。針對(duì)性依據(jù)不同患者認(rèn)知功能測(cè)定結(jié)果進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[7]，包括：①注意力訓(xùn)練：找數(shù)字、凝視訓(xùn)練等；②視空間、執(zhí)行力訓(xùn)練：尋找物品、將物品分類整理，或進(jìn)行生活條目模擬，如讓患者去商場(chǎng)挑選指定商品、自行結(jié)賬等；③記憶力訓(xùn)練：看照片回憶往事、復(fù)述電話號(hào)碼等；④計(jì)算力訓(xùn)練：依照患者的不同情況進(jìn)行難易程度合適的數(shù)字運(yùn)算；⑤益智小游戲訓(xùn)練：如搭積木、找不同、拼樂高等。以上訓(xùn)練治療每天進(jìn)行1次，每周5次，共8周。

4.2 灸法組 常規(guī)組治療基礎(chǔ)上加用化瘀通絡(luò)灸療法。根據(jù)穴位定位標(biāo)準(zhǔn)[8]選擇百會(huì)、神庭、大椎三穴，其中百會(huì)穴、神庭穴采用清艾條實(shí)按灸，大椎穴采用懸灸法。治療開始前，囑患者取端坐位，施術(shù)者將事先準(zhǔn)備好的棉布分別鋪于百會(huì)穴、神庭穴，厚度為6～8層，選取長(zhǎng)度、硬度合適的清艾條，手持艾條點(diǎn)燃遠(yuǎn)端，燃著后按壓于百會(huì)穴、神庭穴上的棉布上，按壓方向垂直向下，力度不宜過大，大約停留3～5s，以患者自覺按壓部位有灼熱感，且艾條未燒透棉布為度，此時(shí)將艾條提起，待患者穴位局部稍冷卻后再次按壓，如此重復(fù)施術(shù)約20min/穴。實(shí)按灸術(shù)畢，于大椎穴行懸灸法，同樣持續(xù)施灸20min，以患者穴位周圍皮膚潮紅為宜。以上治療1次/d，每周3次，共治療8周。

5 觀察指標(biāo)

5.1 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA） 治療前后使用MoCA量表分別對(duì)2組患者的不同認(rèn)知領(lǐng)域（集中力、執(zhí)行能力、記憶力、視空間、計(jì)算力、語(yǔ)言能力、定向力及抽象思維）進(jìn)行評(píng)估，本量表滿分30分，認(rèn)知功能與得分成正比。

5.2 日常生活活動(dòng)能力量表（ADL） 治療前后使用ADL量表分別對(duì)2組患者包括穿衣、行走、洗澡、如廁等多方面日常生活自理能力進(jìn)行評(píng)估，本量表滿分100分，得分越高自理能力越強(qiáng)。

5.3 血清Hcy 分別抽取2組患者治療前、后清晨空腹靜脈血，檢測(cè)血清Hcy值。

5.4 安全性評(píng)價(jià) 治療過程中如患者出現(xiàn)燙傷、皮膚過敏等不良反應(yīng)或?qū)λ幬锂a(chǎn)生不耐受應(yīng)及時(shí)處理并記錄。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究收集的數(shù)據(jù)均采用SPSS（版本：22.0）軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料表示使用（）表示，滿足正態(tài)性用t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)性用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，以P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

療效觀察

1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9]，以2組患者治療前、后的MoCA 量表得分計(jì)算療效指數(shù)：[（治療后評(píng)分－治療前評(píng)分）÷治療前評(píng)分]）×100% 。療效指數(shù)提高>20%為顯效；療效指數(shù)提高范圍在12%～20%為有效；療效指數(shù)提高范圍在-12%～12%為無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1 2組患者M(jìn)oCA評(píng)分及ADL評(píng)分比較 治療前，2組患者M(jìn)oCA、ADL評(píng)分比較，差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與治療前比，常規(guī)組MoCA評(píng)分提高（P<0.05），ADL評(píng)分改善不明顯（P>0.05），灸法組上述兩量表評(píng)分均顯著得到提高（P<0.01）；與常規(guī)組比較，灸法組提升更明顯（P<0.05，P<0.01）。見表1。

表1 2組MoCA、ADL評(píng)分比較（）

表1 2組MoCA、ADL評(píng)分比較（）

注：與治療前比較，P1）<0.05，P2）<0.01；與常規(guī)組比較，P3）<0.05，P4）<0.01。

組別 例數(shù) MoCA ADL灸法組 治療前 30 17.28±3.03 48.97±8.39治療后 23.14±3.182）4） 60.86±11.032）3）常規(guī)組 治療前 30 18.07±3.50 51.83±9.60治療后 20.63±3.341） 54.50±11.84

2.2 2組患者血清Hcy值比較 治療前2組患者血清Hcy值比較，差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后2組患者Hcy值均降低（P<0.01），灸法組明顯優(yōu)于常規(guī)組（P<0.01），見表 2。

表2 2組Hcy比較（）

表2 2組Hcy比較（）

注：與治療前比較，P1）<0.01；與常規(guī)組比較，P2）<0.01。

組別 例數(shù) 治療前/umol·L-1 治療后/umol·L-1灸法組 30 20.18±2.48 12.03±2.661）2）常規(guī)組 30 19.13±2.92 15.51±2.721）

2.3 2組患者療效比較 2組患者治療后的有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.079，P=0.024），表明灸法組臨床療效好于常規(guī)組。見表3。

表3 2組臨床療效比較

2.4 安全性評(píng)價(jià) 本次研究治療過程中2組患者均未發(fā)生任何不良反應(yīng)。

討 論

血管性認(rèn)知障礙（VCI）這一概念于1993年由Hachinski及Bowler[10]首次明確提出。非癡呆型血管性認(rèn)知障礙（VCIND）是VCI的前期，已存在一定程度的認(rèn)知損害，如不及時(shí)加以治療，近半數(shù)的病例認(rèn)知功能受損將逐步加重，最終發(fā)展成VD[11]，這對(duì)疾病后期康復(fù)治療及病患日后的生活質(zhì)量都將產(chǎn)生十分不利的影響。當(dāng)前對(duì)本病的治療著眼于對(duì)認(rèn)知的改善及對(duì)腦血管病危險(xiǎn)因素的調(diào)控（血壓、血糖、血脂等），改善認(rèn)知多以口服藥為主，如以多奈哌齊、石杉?jí)A甲為代表的膽堿酯酶抑制劑、以美金剛為主的N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑等[12]，上述藥物對(duì)患者癥狀改善有一定的療效，但其長(zhǎng)遠(yuǎn)療效欠佳，且有較大的副作用。此外尚有高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）、短波、高壓氧等非藥物治療方式，花費(fèi)較大，對(duì)很多患者來說并非首選。

認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練作為一種簡(jiǎn)便、安全的干預(yù)方式 ，近年來也廣泛應(yīng)用于臨床，通過反復(fù)的由易到難的重復(fù)性訓(xùn)練來改善患者的認(rèn)知能力，在癡呆的早期治療中也發(fā)揮著不小的作用。然而單一的康復(fù)訓(xùn)練所取得的療效通常較慢，在臨床工作中往往需要結(jié)合其他治療方法同時(shí)進(jìn)行，本研究中加用的化瘀通絡(luò)灸療法也是筆者長(zhǎng)期從事腦血管病治療的常用方法。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將本病類屬于“呆病”“善忘”等腦病范圍，病機(jī)總屬于本虛標(biāo)實(shí)，本虛于髓海空虛，腦失所養(yǎng)。腎主骨生髓，本病病位雖在腦，其病之根本在于腎，腎虛則無(wú)以生髓養(yǎng)腦。正如《醫(yī)學(xué)心悟》言：“腎主智，腎虛則智不足。”痰、瘀等有形實(shí)邪閉阻于腦，蒙于清竅，此為標(biāo)實(shí)，陳士鐸在《石室秘錄》中有言：“痰氣最盛，呆氣最深。”基于此，中醫(yī)對(duì)本病的治療多著重于滋腎益精填髓，活血通絡(luò)化瘀，中藥、針刺、艾灸療法都是臨床常用于本病的治療方法。作為傳統(tǒng)中醫(yī)療法之一的灸法，現(xiàn)今仍廣泛運(yùn)用于臨床，有研究表明艾灸對(duì)血流速度可產(chǎn)生影響，加快血液循環(huán)，溫和灸百會(huì)穴促進(jìn)常人腦內(nèi)動(dòng)脈的血流速度[13]。本研究采用的化瘀通絡(luò)灸療法是由楊駿教授在大量動(dòng)物學(xué)實(shí)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)中摸索總結(jié)出的以艾灸頭部腧穴為主的治療方法[14]。張風(fēng)云等[15]制作皮質(zhì)下血管性癡呆（SVD）模型大鼠，運(yùn)用化瘀通絡(luò)灸法對(duì)大鼠進(jìn)行治療并觀察及其對(duì)皮質(zhì)下炎性因子的影響，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后的SVD大鼠皮質(zhì)下TNF-α、IL-1β含量明顯降低，表明化瘀通絡(luò)灸可能是通過抑制其腦內(nèi)炎性反應(yīng)對(duì)SVD大鼠的大腦產(chǎn)生保護(hù)。姚婷婷等[16]比較化瘀通絡(luò)灸和西藥分別干預(yù)血管性癡呆（VD）患者，并監(jiān)測(cè)血清中腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)化瘀通絡(luò)灸可能通過增加血清VEGF、BDNF水平，對(duì)血管、神經(jīng)元形成保護(hù)，加速新神經(jīng)元再生，進(jìn)而提高VD患者的認(rèn)知與日常生活能力?；鐾ńj(luò)灸法中百會(huì)、神庭、大椎三穴為主取，百會(huì)隸屬督脈，位于人體最高正中之處——巔頂之上，是氣血經(jīng)脈聚集之處，古有“百會(huì)百病皆主”一說，百會(huì)也是督脈和膀胱經(jīng)與交會(huì)穴，膀胱經(jīng)于此“入絡(luò)腦”。現(xiàn)代學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，百會(huì)的位置與大腦旁中央小葉投射于體表的部位相一致，對(duì)大腦皮層有一定的調(diào)節(jié)作用[17]，灸之可提高大腦皮層興奮性，促進(jìn)局部的血液循環(huán)；神庭，位居前發(fā)際線中央向上0.5寸，聚集了督脈中的升提之氣，灸之可通調(diào)督脈、暢通氣血；大椎位居第7頸椎棘突下正中凹陷處，乃手、足三陽(yáng)經(jīng)和督脈交匯處，可調(diào)節(jié)全身陽(yáng)氣。大椎穴如出現(xiàn)經(jīng)氣阻滯，則陽(yáng)氣不能上于腦，則腦髓失養(yǎng)而發(fā)病，懸灸大椎可升陽(yáng)上達(dá)腦竅，溫陽(yáng)化瘀，通絡(luò)醒神，從而增加腦部血供，擴(kuò)張腦部血管，改善腦功能。通過艾條壓灸或懸灸上述穴位，充分達(dá)到補(bǔ)腎精、填腦髓、化瘀血、調(diào)神氣之效。

血清同型半胱氨酸（Hcy）是人體含硫氨基酸的重要代謝中間產(chǎn)物之一，在Hcy對(duì)認(rèn)知功能的影響中，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[18-19]Hcy的神經(jīng)毒性，與某些神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄅ两鹕?、AD、精神分裂癥等）的認(rèn)知功能受損直接相關(guān)。此外，Hcy對(duì)動(dòng)脈的影響也可能與認(rèn)知受損相關(guān)，McCully[20]在1969年便提出Hcy與動(dòng)脈粥樣硬化之間的影響關(guān)系，然而直到近年才得到進(jìn)一步研究。血漿一氧化氮（NO）和內(nèi)皮素（ET）是一對(duì)血管活性物質(zhì)，ET的主要作用是收縮血管，而NO則對(duì)血管主要是舒張作用，它們正常狀態(tài)下保持動(dòng)態(tài)平衡。有研究[21]報(bào)道高濃度的Hcy被氧化后，其分離出的氧離子使得NO的活性下降，NO與ET的動(dòng)態(tài)平衡被打破，ET的收縮血管作用則會(huì)強(qiáng)于NO的舒張血管作用，從而促使腦血管過度收縮，局部血管減少，最終導(dǎo)致腦血管意外的發(fā)生及認(rèn)知障礙的出現(xiàn)。艾灸是古代常用的治療疾病的方法，它借助灸條燃燒所產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)及艾煙的藥物作用，溫通經(jīng)絡(luò)，溫陽(yáng)活血，行氣散瘀，進(jìn)而達(dá)到治療效果。近現(xiàn)代研究[22-23]表明艾灸具有抗氧化作用，能夠降低高Hcy引起的氧化應(yīng)激效應(yīng)，可對(duì)血管內(nèi)皮產(chǎn)生保護(hù)。筆者在本次臨床觀察中發(fā)現(xiàn)灸法組血清Hcy水平在治療后較常規(guī)組明顯下降，這表明化瘀通絡(luò)灸療法可能是通過降低血清中的Hcy值，減輕其產(chǎn)生的細(xì)胞毒性及對(duì)腦血管的不良影響，提升VCIND患者的MOCA及ADL量表評(píng)分，從而緩解認(rèn)知功能的受損，充分利用VCIND患者認(rèn)知受損的可逆性，為臨床治療本病提供了更為方便、可行且有效的方法。