某院異地醫(yī)保結(jié)算現(xiàn)狀分析

——杜會征 李 慧 焦衛(wèi)平

目前，人口老齡化加劇、人口流動與遷移頻率高以及區(qū)域醫(yī)療資源分布不均衡導(dǎo)致異地就醫(yī)現(xiàn)象頻繁[1-4]。異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的實(shí)施，有效減輕了參保人異地就醫(yī)墊付經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)為就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管提供了便捷[5]。

北京某醫(yī)院是一家以神經(jīng)科學(xué)和老年醫(yī)學(xué)為重點(diǎn)，以治療心腦血管疾病為主要特色的大型三甲綜合醫(yī)院。該院于2017年3月通過信息系統(tǒng)測試，接入國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，全面啟動基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作。目前已與390多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展直接結(jié)算業(yè)務(wù)。本研究基于該院調(diào)查數(shù)據(jù)，探索異地就醫(yī)直接結(jié)算政策落實(shí)情況，剖析存在問題，提出針對性建議，供管理者參考。

1 研究方法

采用回顧性研究方法，通過“北京市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)端業(yè)務(wù)組件”調(diào)取2017年-2019年在該院成功結(jié)算的異地醫(yī)?；颊咴紨?shù)據(jù)共計(jì)18 021條，剔除結(jié)算后辦理退費(fèi)重新結(jié)賬的紅沖和被紅沖數(shù)據(jù)366條，最終得到有效數(shù)據(jù)17 654條。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel 2010表格中，對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分類和描述性統(tǒng)計(jì)分析，了解各省異地就醫(yī)、患者年齡分布、醫(yī)保類別、就診科室、結(jié)算管理、基金審核支付、各省份報(bào)銷政策等情況。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

截至2019年底，該院完成異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算人群已覆蓋至全國31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)。2017年-2019年，該院結(jié)算異地醫(yī)保患者人次排名前3的省份分別為河北、山東和山西。見表1。

表1 2017年-2019年北京某醫(yī)院異地醫(yī)?；颊邅碓捶植记闆r

2017年-2019年異地醫(yī)保結(jié)算患者的醫(yī)保類別包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?；颊吣挲g分布在1歲～97歲，平均年齡為54歲。異地醫(yī)保患者主要分布在神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、普通外科、功能神外科、胸科等23個(gè)臨床科室。其中，出院結(jié)算人次最多的為神經(jīng)外科，共結(jié)算異地醫(yī)保患者5 077人次，占比28.76%。其次為神經(jīng)內(nèi)科和普通外科，分別占比18.63%和8.16%。見表2。

表2 2017年-2019年北京某醫(yī)院異地醫(yī)?；颊哚t(yī)保類別、年齡、就診科室情況

2.2 患者結(jié)算管理與基金審核支付情況

2.2.1 患者結(jié)算管理情況 政策實(shí)施3年來，醫(yī)院各相關(guān)部門高度重視，不斷改進(jìn)和優(yōu)化院內(nèi)工作流程。通過優(yōu)化配置結(jié)算人員比例等手段，縮短患者出院結(jié)算等待時(shí)間。異地醫(yī)?；颊咂骄Y(jié)算時(shí)間從2017年5.5 d縮短至2019年1.6 d。

系統(tǒng)的三方對賬時(shí)間，是指參保人異地就醫(yī)過程中涉及的就醫(yī)地、參保地和國家平臺的結(jié)算系統(tǒng)對異地醫(yī)?；颊咦≡盒畔⒋_認(rèn)完成的時(shí)間。隨著異地醫(yī)?；颊呓Y(jié)算人次大幅度增加(表1)，三方對賬平均時(shí)間2017年需要2.1 d，到2019年需要3.0 d(表3)?？梢钥闯?，政策實(shí)施后雖然帶來了大量結(jié)算工作，但對三方對賬平均時(shí)間并未造成顯著影響。目前，各省市給付醫(yī)保墊付資金的時(shí)間并不統(tǒng)一，系統(tǒng)確認(rèn)回款的平均給付時(shí)間在30 d左右(表3)，這增加了醫(yī)院墊付壓力。

表3 2017年-2019年北京某醫(yī)院異地醫(yī)保患者結(jié)算管理情況

2.2.2 基金審核支付情況 政策的實(shí)施給參保人帶來了更多便利，但醫(yī)?；鸫罅苛鞒?，使之面臨使用安全風(fēng)險(xiǎn)。近3年來，該院異地醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用總金額從2017年的3 162.05萬元增長至2019年的43 028.27萬元，醫(yī)?；鹬Ц督痤~從2017年的1 802.90萬元增長至2019年的18 825.86萬元。由于醫(yī)院對異地醫(yī)保結(jié)算管理工作加大重視力度，拒付總金額占比隨著結(jié)算工作量的增加呈下降趨勢。2017年拒付5.21萬元，2019年拒付2.12萬元。見表4。

表4 2017年-2019年北京某醫(yī)院異地醫(yī)?；颊呋饘徍酥Ц肚闆r

2.3 無法結(jié)算情形

目前，參保人員跨省異地住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式仍執(zhí)行雙軌并行辦法，因故無法享受直接結(jié)算待遇的參保人，仍按原流程全額結(jié)算后回參保地按規(guī)定手工報(bào)銷。2017年-2019年異地醫(yī)?；颊咴谠撛鹤≡褐委熚茨芟硎苤苯咏Y(jié)算待遇的原因可分為客觀原因和主觀原因兩大類。見表5。

表5 北京某醫(yī)院異地醫(yī)保住院患者費(fèi)用未能直接結(jié)算原因分析

3 存在問題及原因分析

異地醫(yī)保患者結(jié)算政策自2017年實(shí)施以來，方便異地參保人就醫(yī)的同時(shí)有效減輕了患者因“跑腿”“墊資”帶來的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。但產(chǎn)生的問題也在不斷凸顯。

3.1 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置不均衡是產(chǎn)生異地就醫(yī)的主要原因

由于全國中、東、西部地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，直接影響醫(yī)療衛(wèi)生資源配置[7]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，來該院治療的患者多集中在河北、山東、山西、內(nèi)蒙古等華北地區(qū)及貴州、甘肅等西南部地區(qū)。當(dāng)前我國人口老齡化程度加深使隨遷老年群體增加，加劇了人們對異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的需求?？傮w來看，年齡段在50歲以上的參保人是異地就醫(yī)的主力軍。而優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置不均衡進(jìn)一步凸顯了異地就醫(yī)公平性問題。

3.2 醫(yī)院結(jié)算管理壓力增加

我國醫(yī)療資源的分配受地域、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素制約，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源多集中在中、東部地區(qū)的大、中城市，醫(yī)保目錄范圍和政策更寬泛，因此隨著異地就醫(yī)結(jié)算人群數(shù)量增多，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出金額也會大幅度增加，醫(yī)?；鸬氖褂煤捅O(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)難度也相應(yīng)加大。近3年來，來北京就醫(yī)的異地醫(yī)?；颊邤?shù)量在逐年攀升，從2017年結(jié)算異地醫(yī)保患者3.85萬人次增長至2019年的64.14萬人次[8]。為了方便異地醫(yī)保患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)既要保證患者出院結(jié)算等待時(shí)間短，還要保證審核結(jié)算過程準(zhǔn)確，避免因?qū)徍顺霈F(xiàn)紕漏導(dǎo)致相關(guān)費(fèi)用拒付風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。這就給醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用的審核工作增加了難度，同時(shí)帶來了監(jiān)管壓力。

3.3 結(jié)算平臺性能不穩(wěn)定，信息系統(tǒng)兼容性較差

該院大部分異地醫(yī)保住院患者未能享受直接報(bào)銷待遇，主要是由于“外省信息系統(tǒng)問題導(dǎo)致無法備案登記或者出院結(jié)算不成功”。異地就醫(yī)直接結(jié)算的主體涉及就醫(yī)地醫(yī)保結(jié)算平臺、省醫(yī)保結(jié)算平臺、國家平臺、參保地醫(yī)保結(jié)算平臺等多個(gè)環(huán)節(jié)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)信息系統(tǒng)出現(xiàn)問題，都會導(dǎo)致異地醫(yī)?；颊呓Y(jié)算不成功。

4 對策及建議

4.1 強(qiáng)化分級診療體系建設(shè)，引導(dǎo)異地患者合理有序就醫(yī)

醫(yī)療服務(wù)作為重要的公共服務(wù)，應(yīng)滿足全體社會成員對基本醫(yī)療服務(wù)的需求。因此，政府應(yīng)保證各省醫(yī)療資源配置的均衡性，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療資源和醫(yī)保制度一體化。建議：首先，加大財(cái)政投入，優(yōu)先在省內(nèi)重點(diǎn)建設(shè)知名度高、技術(shù)性強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)加強(qiáng)區(qū)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，增強(qiáng)省內(nèi)醫(yī)療服務(wù)能力，減少參保人非必要轉(zhuǎn)外就醫(yī)需求[10]。其次，積極推進(jìn)分級診療制度與異地參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度相結(jié)合，切實(shí)保證基本醫(yī)療服務(wù)的連貫性和可攜帶性。同時(shí)，組建京津冀、長三角、珠三角等區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，以點(diǎn)帶面，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置，并將區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進(jìn)一步輻射周邊城市。第三，創(chuàng)建區(qū)域一體化機(jī)制，設(shè)定區(qū)域范圍內(nèi)統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，保持優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡劃分。

4.2 醫(yī)院應(yīng)重視審核部門壓力與結(jié)算效率之間的平衡

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)化工作流程，重視醫(yī)保管理工作。首先，優(yōu)化審核結(jié)算流程。隨著異地就醫(yī)直接結(jié)算患者人數(shù)增多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)適當(dāng)提高醫(yī)保審核人員配比，減輕審核部門結(jié)算壓力。同時(shí)推行醫(yī)?；颊咴谠河?jì)費(fèi)審核，住/出院處人員實(shí)時(shí)監(jiān)控病房申請出院患者記錄，及時(shí)進(jìn)行費(fèi)用審核及醫(yī)保費(fèi)用分割，保證異地患者在出院當(dāng)日能夠完成結(jié)算，降低其時(shí)間和費(fèi)用成本。其次，對醫(yī)保審核及結(jié)算人員加大宣傳培訓(xùn)力度。由于異地醫(yī)保患者參照執(zhí)行就醫(yī)地報(bào)銷目錄及管理模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此類身份患者費(fèi)用審核工作應(yīng)更加嚴(yán)格，通過培訓(xùn)，及時(shí)更新和強(qiáng)化審核結(jié)算工作重點(diǎn)，避免出現(xiàn)醫(yī)保拒付隱患[11]。

4.3 參保人應(yīng)主動了解異地就醫(yī)結(jié)算政策，自覺遵守相關(guān)規(guī)定

參保人作為基本醫(yī)療保障服務(wù)的直接使用者和受益者，應(yīng)積極主動了解異地就醫(yī)報(bào)銷政策及流程規(guī)定，要根據(jù)自身疾病情況，合理聽取參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見和建議，自覺遵守參保地規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)和分級診療相關(guān)規(guī)定，理性利用醫(yī)療資源，拒絕盲目異地就醫(yī)[12]。