圍術(shù)期手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用專項(xiàng)質(zhì)控模塊設(shè)計(jì)與運(yùn)用

——陸葉青 丁瑞芳* 姜春平 王 猛 陳書航

手術(shù)野感染(Surgical Site Infection，SSI)是外科手術(shù)并發(fā)癥之一，是決定外科手術(shù)診療是否成功的關(guān)鍵因素[1]。實(shí)踐證明，“術(shù)中(包括麻醉誘導(dǎo)期和術(shù)中追加)預(yù)防抗菌藥物”使用可以有效降低SSI發(fā)生率[2-3]。海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)部聯(lián)同信息科、質(zhì)管處、院感辦，共同研發(fā)設(shè)計(jì)“圍術(shù)期手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用”專項(xiàng)質(zhì)控模塊，通過信息化手段，將工作標(biāo)準(zhǔn)、操作提示嵌入模塊中，實(shí)現(xiàn)了智能化全程動(dòng)態(tài)監(jiān)管，全面提升了手術(shù)室專項(xiàng)質(zhì)控水平。

1 專項(xiàng)質(zhì)控模塊構(gòu)建

1.1 專項(xiàng)質(zhì)控模塊構(gòu)建基礎(chǔ)

手術(shù)室對(duì)“圍術(shù)期手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用”流程進(jìn)行全面梳理，根據(jù)關(guān)鍵質(zhì)控節(jié)點(diǎn)組建三大質(zhì)控模塊，分別為“個(gè)體化電子藥品庫(kù)信息模塊”“藥物使用督導(dǎo)模塊”“專項(xiàng)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)管控模塊”。上述模塊構(gòu)建于微軟網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)，搭載醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)、醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)(Chinial Information System，CIS)、手-麻信息系統(tǒng)，將專項(xiàng)質(zhì)控模塊分別嵌入其中，通過臨床事件發(fā)生激發(fā)電子指令，觸發(fā)相應(yīng)督導(dǎo)模塊，開啟管控和監(jiān)督功能。

1.2 專項(xiàng)質(zhì)控模塊編程設(shè)計(jì)

1.2.1 個(gè)體化電子藥品庫(kù)信息模塊 (1)院感辦根據(jù)《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào))文件要求，針對(duì)臨床手術(shù)科室的手術(shù)類型、切口等級(jí)、用藥規(guī)則建立“個(gè)體化電子藥品庫(kù)信息清單”。信息科在電子病歷系統(tǒng)“手術(shù)預(yù)約”子目錄中加載各臨床科室“圍術(shù)期手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用”清單信息，當(dāng)操作者勾選“手術(shù)切口等級(jí)”時(shí)，該模塊獲得激發(fā)，自動(dòng)彈跳出“麻醉前誘導(dǎo)期抗菌藥物使用”藥庫(kù)目錄。下拉式清單要求操作者對(duì)術(shù)中抗菌藥物名稱、劑量、用藥途徑進(jìn)行選擇，其中，選擇劑量出現(xiàn)“批注”式提醒時(shí)，要求手術(shù)醫(yī)師預(yù)評(píng)估手術(shù)持續(xù)時(shí)間，評(píng)估是否要求“二次、三次加用量”，勾選完畢后，保存手術(shù)申請(qǐng)單并提交至手術(shù)信息平臺(tái)。(2)手術(shù)室接收到手術(shù)申請(qǐng)單后，物品管理護(hù)士在耗材管理電子選項(xiàng)中一鍵提取所有預(yù)約手術(shù)患者的用藥信息，通過平臺(tái)向藥房發(fā)送藥品請(qǐng)領(lǐng)申請(qǐng)單，依據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)領(lǐng)回并派發(fā)至相應(yīng)手術(shù)間，巡回護(hù)士接收并簽字確認(rèn)。

1.2.2 藥物使用督導(dǎo)模塊 (1)該模塊嵌于手-麻系統(tǒng)中，分別在麻醉誘導(dǎo)期—患者建立外周靜脈、手術(shù)中追加—手術(shù)進(jìn)程2.5 h、術(shù)中申請(qǐng)用血800 mL這三個(gè)特定事件發(fā)生節(jié)點(diǎn)設(shè)置激發(fā)指令。當(dāng)手術(shù)患者由病區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)間或誘導(dǎo)間，麻醉醫(yī)師完成手術(shù)信息采集，在手-麻系統(tǒng)中進(jìn)行事件記錄，雙擊“建立外周靜脈”選項(xiàng)，激發(fā)模塊運(yùn)行，發(fā)出指令，顯示屏彈跳窗出現(xiàn)提示對(duì)話框“請(qǐng)確認(rèn)抗菌藥物使用已超過30 min”，提醒手術(shù)三方人員(手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士)及時(shí)進(jìn)行抗菌藥物輸注，操作完畢點(diǎn)擊“確定”，對(duì)話框關(guān)閉，由麻醉醫(yī)師記錄用藥時(shí)間、劑量及用藥途徑，巡回護(hù)士核查并同時(shí)記錄于手術(shù)通知單中。(2)手-麻系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)時(shí)手術(shù)時(shí)間，當(dāng)手術(shù)進(jìn)程達(dá)到2.5 h時(shí)，模塊再次激發(fā)啟動(dòng)，手-麻系統(tǒng)顯示屏出現(xiàn)彈跳窗信息對(duì)話框“請(qǐng)確認(rèn)手術(shù)預(yù)計(jì)在30 min內(nèi)結(jié)束”，麻醉醫(yī)師或巡回護(hù)士提醒術(shù)者預(yù)估手術(shù)結(jié)束時(shí)間，如術(shù)程在30 min內(nèi)結(jié)束點(diǎn)擊“是”，對(duì)話框關(guān)閉；無(wú)法結(jié)束則由麻醉醫(yī)師下達(dá)追加抗菌藥物醫(yī)囑，巡回護(hù)士執(zhí)行。(3)當(dāng)術(shù)程中發(fā)生輸血事件，麻醉醫(yī)師記錄“事件-輸入血制品量(紅細(xì)胞懸液或血漿)總計(jì)達(dá)到800 mL”時(shí)，模塊激活啟動(dòng)，手-麻系統(tǒng)顯示屏彈跳信息對(duì)話框“請(qǐng)確認(rèn)手術(shù)預(yù)計(jì)出血量達(dá)到1 500 mL,是否追加抗菌藥物”，提醒術(shù)者及麻醉醫(yī)師進(jìn)行患者失血量評(píng)估，“是”則加用抗菌藥物，未達(dá)使用標(biāo)準(zhǔn)則選擇“否”。(4)手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)師開具電子術(shù)后抗菌用藥醫(yī)囑，系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，藥物品規(guī)目錄內(nèi)自動(dòng)繼承手術(shù)中抗菌用藥名稱及品規(guī)、劑量，批注式信息提示“手術(shù)中使用抗菌藥物”的時(shí)間及劑量總和，如確實(shí)需要選用更高級(jí)別的抗菌藥物種類可忽略繼承模式，勾選其他藥物。

1.2.3 專項(xiàng)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)管控模塊 該模塊安裝于醫(yī)院質(zhì)控信息平臺(tái)之中，點(diǎn)擊“圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用”目錄選項(xiàng)，即可調(diào)取某一時(shí)間段內(nèi)所有用藥的信息匯總；內(nèi)容包括患者基本信息、手術(shù)名稱、切口等級(jí)、手術(shù)時(shí)間、用藥名稱、劑量、方式、使用時(shí)間等。質(zhì)控人員根據(jù)管理需求，輸入特定篩選條件，計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理并匯總，建立階段內(nèi)數(shù)據(jù)走勢(shì)圖表，以客觀數(shù)據(jù)表達(dá)事件發(fā)生過程，供質(zhì)控人員分析原因并制定相應(yīng)對(duì)策。

2 應(yīng)用效果

2.1 資料來(lái)源

該院手術(shù)部劃分為4個(gè)手術(shù)區(qū)域，共有手術(shù)間39間，日均手術(shù)量200余例，現(xiàn)有手術(shù)室護(hù)士135名。選擇2020年3月-5月涉及圍術(shù)期術(shù)中預(yù)防性抗菌藥物使用手術(shù)患者2 200名作為對(duì)照組。其中，男性患者1 420名，女性患者780名；年齡29歲～59歲，平均(47.4±5.1)歲；Ⅰ類切口775例，Ⅱ類切口1 027例，Ⅲ類切口398例。選擇2020年6月-8月涉及圍術(shù)期術(shù)中預(yù)防性抗菌藥物使用手術(shù)患者2 168名作為實(shí)驗(yàn)組。其中，男性患者1 371名，女性患者797名；年齡31歲～63歲，平均(44.6±6.3)歲；Ⅰ類切口741例，Ⅱ類切口1 036例，Ⅲ類切口391例。切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)切口類型等一般資料比較方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

2.2 評(píng)價(jià)方法

(1)對(duì)臨床科室“圍術(shù)期手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用”選擇的合理性進(jìn)行考評(píng)，采用統(tǒng)一的調(diào)查表，考評(píng)項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、切口等級(jí)、藥物名稱、種類、劑量、手術(shù)醫(yī)囑等，通過數(shù)據(jù)匯總計(jì)算實(shí)施前后達(dá)標(biāo)率。

(2)手術(shù)室質(zhì)控團(tuán)隊(duì)參考抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)相關(guān)文獻(xiàn)[5-7]，經(jīng)質(zhì)管處、院感辦專家討論，設(shè)計(jì)“圍術(shù)期手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用”合理性專項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括：①術(shù)前用藥時(shí)機(jī)。切皮前0.5 h～1 h內(nèi)開始用藥或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥；②術(shù)中用藥時(shí)機(jī)。手術(shù)時(shí)間>3 h追加1劑抗菌藥物，術(shù)中失血量>1 500mL追加1劑抗菌藥物。

(3)由手術(shù)室自制評(píng)分表，對(duì)臨床外科醫(yī)師手術(shù)三方“圍術(shù)期手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用”滿意度進(jìn)行調(diào)查，設(shè)置“滿意”“一般”“不滿意”3項(xiàng)，發(fā)放調(diào)查問卷150份，回收135份。

2.3 效果評(píng)價(jià)

2.3.1 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用合格率比較 專項(xiàng)質(zhì)控模塊實(shí)施后，臨床科室選擇“手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用”的合格率較之前明顯提高(P<0.05),見表1。

表1 專項(xiàng)質(zhì)控模塊實(shí)施前后臨床科室選擇“圍術(shù)期手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用”的合格率比較

2.3.2 “圍術(shù)期手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用”規(guī)范率比較 專項(xiàng)質(zhì)控模塊實(shí)施后，“手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用” 時(shí)間節(jié)點(diǎn)規(guī)范率較之前明顯提高(P<0.05),見表2。

表2 專項(xiàng)質(zhì)控模塊實(shí)施前后“圍術(shù)期手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用”規(guī)范率比較

2.3.3 滿意度比較 專項(xiàng)質(zhì)控模塊實(shí)施前，臨床外科醫(yī)師對(duì)手術(shù)三方共同參與“圍術(shù)期手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用”滿意度為69.34%,實(shí)施后滿意度為95.28%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.106 3，P<0.01)。

3 討論

隨著醫(yī)院現(xiàn)代化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，高效、精準(zhǔn)提升質(zhì)控管理水平已成為必然要求[8]?！皣g(shù)期手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用”專項(xiàng)質(zhì)控的執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)了高效的智能管理，與《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào))要求相貼近，有效提升了專項(xiàng)安全管理能力。

3.1 實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化管控

專項(xiàng)質(zhì)控模塊啟用后，“圍術(shù)期手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用”的統(tǒng)計(jì)、請(qǐng)領(lǐng)、入庫(kù)、管控均納入手術(shù)室耗材管理范疇[9]，用量、品規(guī)通過電子清單羅列，一目了然，便于掌握。手術(shù)室與醫(yī)院藥房實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上出入庫(kù)信息傳遞，未消耗則于次日原路徑退回，達(dá)到了二級(jí)庫(kù)房管理“日清、日領(lǐng)、零庫(kù)存”要求。

3.2 智能化督導(dǎo)用藥規(guī)范

將“圍術(shù)期手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用”的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)嵌入智能化信息管控中，通過觸發(fā)時(shí)間節(jié)點(diǎn)提醒手術(shù)人員進(jìn)行藥物規(guī)范使用，減少由于術(shù)中手術(shù)三方(手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士)各自關(guān)注點(diǎn)不同造成的抗菌藥物使用時(shí)間不統(tǒng)一、用藥后滯甚至醫(yī)囑補(bǔ)錄現(xiàn)象，將“結(jié)果式反饋”前移至“進(jìn)程中指導(dǎo)”，實(shí)現(xiàn)了質(zhì)控質(zhì)的飛越[10]。

3.3 大數(shù)據(jù)平臺(tái)提升了質(zhì)管水平

管理者進(jìn)入專項(xiàng)質(zhì)控統(tǒng)計(jì)模塊，選擇對(duì)應(yīng)質(zhì)控選項(xiàng)，勾選特定篩選條件，一鍵完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，分析質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)圖表，展開原因分析，繼而提出整改方案，進(jìn)一步優(yōu)化了工作流程，實(shí)現(xiàn)了無(wú)紙化辦公。