基于人頭付費(fèi)方式的門診慢性病統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用控制探討

江樂(lè)盛 眭婷

（江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，江西 南昌 330004）

支付方式的科學(xué)選擇是深化醫(yī)保改革的努力方向，而按人頭付費(fèi)方式的門診慢性病統(tǒng)籌對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有何影響，值得研究實(shí)踐。按人頭付費(fèi)方式是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，根據(jù)簽約人數(shù)事先支付固定金額，醫(yī)院再向被保險(xiǎn)人提供簽約標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，如超過(guò)一定額度則由病人自己支付[1]。

一、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

（一）國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀。眾多專家學(xué)者認(rèn)為醫(yī)保支付是醫(yī)保運(yùn)行環(huán)節(jié)中最基礎(chǔ)和關(guān)鍵的一環(huán)，對(duì)整個(gè)醫(yī)療體制改革至關(guān)重要。周萍（2017）指出，大力推進(jìn)支付體制改革，有利于減輕患者負(fù)擔(dān)，保障參保人員醫(yī)療權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保持續(xù)健康發(fā)展。武杰（2019）結(jié)合試點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，得出按人頭付費(fèi)方式因費(fèi)用固定有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，促使定點(diǎn)醫(yī)院重視疾病的預(yù)防保健，有助于提高國(guó)民的健康管理水平。王娜、李悅（2020）通過(guò)對(duì)比各種醫(yī)保支付方式的利弊，結(jié)合國(guó)內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)可在醫(yī)療費(fèi)用控制方面，按人頭付費(fèi)方式對(duì)控制醫(yī)院管理成本效果明顯，并建議基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式。

（二）國(guó)外研究現(xiàn)狀。“門診統(tǒng)籌”在國(guó)外稱之為“門診醫(yī)療保障”，是指醫(yī)療保險(xiǎn)制度所覆蓋到門診部分的醫(yī)療服務(wù)[2]。國(guó)外對(duì)門診慢性病醫(yī)療保險(xiǎn)研究較少，相關(guān)研究大多強(qiáng)調(diào)公平性和包容性，統(tǒng)籌規(guī)劃水平高，解決方式多樣化，一級(jí)處理建設(shè)完善[3]。相對(duì)于我國(guó)的門診醫(yī)療，國(guó)外門診大多為預(yù)約制，而家庭醫(yī)生在門診醫(yī)療就診制度中相對(duì)于門戶的作用，家庭醫(yī)生診治大多數(shù)輕癥疾病，?？品矫娴奶厥饧膊】赊D(zhuǎn)診給相關(guān)專科醫(yī)生。國(guó)外門診醫(yī)療保障大都嚴(yán)格采取基層首診制度，重視醫(yī)保政策的設(shè)計(jì)。

二、我國(guó)門診慢性病統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)方式相關(guān)政策

2011年《關(guān)于普遍開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》中指出，在提高住院醫(yī)療待遇基礎(chǔ)上，重點(diǎn)開(kāi)展門診統(tǒng)籌。門診統(tǒng)籌應(yīng)保障參保者基本醫(yī)療需求，主要支付在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病。2015年《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出，為推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效運(yùn)行，可以嘗試建立人頭付費(fèi)等復(fù)合型的付費(fèi)方式，也可以嘗試對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病患者實(shí)行按人頭支付。2017年《中國(guó)慢性病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025）》中提出，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌等相關(guān)政策，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)慢性病患者按人頭打包付費(fèi)。2020年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》中指出，要重視大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，推行門診特殊慢性病按人頭付費(fèi)。

三、門診慢性病統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)方式存在的問(wèn)題

（一）按人頭付費(fèi)方式政策宣傳不夠。由于相關(guān)政策宣傳不到位，參保人對(duì)按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和適用范圍認(rèn)識(shí)不清楚，對(duì)政策的推廣存在阻力，不利于醫(yī)患之間的交流。按人頭付費(fèi)政策的目的是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)角色的轉(zhuǎn)變，由單純的醫(yī)療服務(wù)提供者轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療費(fèi)用的主動(dòng)控制者，最終目的是避免患者醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)[4]。只有宣傳足夠到位，醫(yī)患雙方增強(qiáng)意識(shí)，才能順應(yīng)醫(yī)改潮流，將門診慢性病統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)制度推行到各個(gè)地區(qū)。

（二）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足。這是目前門診慢性病按人頭付費(fèi)方式推行中存在的突出問(wèn)題，不利于基層首診制度和分級(jí)診療的實(shí)行。目前醫(yī)療資源高度集中于大型醫(yī)院，很多患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任不夠。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力不足，難以被選擇為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而有些即使符合相關(guān)條件，參保者由于對(duì)其服務(wù)能力產(chǎn)生疑慮而不去就醫(yī)。如果患者可以自己隨意選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大多選擇大型醫(yī)院，導(dǎo)致門診統(tǒng)籌資金緊張，加大醫(yī)療資源壓力，患者的醫(yī)療權(quán)益也會(huì)受到影響。

（三）按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置不盡合理。按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定至關(guān)重要，不合理的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)會(huì)損害慢性病參?；颊叩慕】禉?quán)益。部分地區(qū)僅參照整個(gè)人群的平均付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在制定人頭標(biāo)準(zhǔn)時(shí)未按照各類人群的風(fēng)險(xiǎn)大小所產(chǎn)生的預(yù)先期待醫(yī)療費(fèi)用來(lái)調(diào)整人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，未考慮慢性病患病情況、歷史醫(yī)療費(fèi)用、年齡、性別等風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)整，忽視了患者之間的差別。由于按人頭付費(fèi)方式是預(yù)付制，醫(yī)療服務(wù)提供方可能會(huì)節(jié)約成本而忽略患病狀況較重、用藥多的患者，這對(duì)被推諉的病情重的慢性病患者是不公平的，對(duì)診療規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是不公平的。

（四）按人頭付費(fèi)方式政策執(zhí)行監(jiān)管不力。因缺乏相應(yīng)監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了控制醫(yī)療費(fèi)用在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)，人為減少必要的醫(yī)療服務(wù)，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量明顯下降。從門診慢性病醫(yī)保運(yùn)行監(jiān)管來(lái)看，目前存在監(jiān)管人員配置不足、監(jiān)管力度不夠、監(jiān)管效果不佳等問(wèn)題，這些問(wèn)題可歸因于相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)滯后、監(jiān)管部門之間不夠協(xié)調(diào)、監(jiān)管信息化水平不高[5]。實(shí)行按人頭付費(fèi)的重要前提是醫(yī)藥分開(kāi)結(jié)算、分別管理[6]。一方面，藥品和醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)是不同性質(zhì)的，藥品如果分開(kāi)結(jié)算可以按項(xiàng)目付費(fèi)，這樣更方便管理；另一方面，如果醫(yī)藥分開(kāi)，醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力將不受藥品影響，從而糾正以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象。加強(qiáng)按人頭付費(fèi)的監(jiān)管，應(yīng)建立有效的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，完善醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理體系建設(shè)，建立相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)。

四、對(duì)策與建議

（一）加強(qiáng)按人頭付費(fèi)方式宣傳。首先，利用新興媒體進(jìn)行傳播宣傳。通過(guò)政府官方網(wǎng)站、微信公眾、微博等，推送門診慢性病按人頭付費(fèi)方式的制度或政策。其次，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)制度培訓(xùn)考核。門診慢性病統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)方式是一種比較新的付費(fèi)模式。對(duì)于醫(yī)保專業(yè)知識(shí)相關(guān)政策，醫(yī)療服務(wù)人員可能并不熟悉?？梢詫?duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)政策培訓(xùn)，或舉辦會(huì)議、激勵(lì)、考核等多種形式，加快對(duì)門診慢性病按人頭付費(fèi)方式的掌握。最后，基層醫(yī)務(wù)人員向患者解讀相關(guān)政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可通過(guò)舉辦講座或發(fā)放宣傳手冊(cè)，向患者宣傳門診慢性病按人頭付費(fèi)方式。

（二）提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。其一，完善相關(guān)政策。政府需要制定有針對(duì)性的政策，來(lái)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，如設(shè)立更高級(jí)別的統(tǒng)籌層次，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立考核機(jī)制，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定時(shí)開(kāi)展基層衛(wèi)生狀況調(diào)查，以了解基層民眾的健康狀況，解決好基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)療設(shè)備不足等問(wèn)題，建立綠色轉(zhuǎn)診通道，確?；颊吣芗皶r(shí)享受到轉(zhuǎn)診服務(wù)。其二，培養(yǎng)全科醫(yī)生人才。在按人頭付費(fèi)模式中，全科醫(yī)生作為基層首診的“守門人”，有利于提高全民整體醫(yī)療服務(wù)水平，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)療資源。政府應(yīng)加大全科人才培養(yǎng)力度，特別是老年醫(yī)學(xué)、心腦血管、腫瘤等方向的醫(yī)學(xué)人才。其三，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)。目前門診慢性病診療和管理存在標(biāo)準(zhǔn)不一、流程繁瑣、信息不暢、效率低下等問(wèn)題。為了全面掌握患者的健康信息，提高醫(yī)?；鸬氖褂寐?，可以建立系統(tǒng)的、可共享的醫(yī)療信息和健康信息系統(tǒng)。

（三）科學(xué)制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。首先，制定合理的門診醫(yī)療服務(wù)包。醫(yī)療服務(wù)包是指在一個(gè)醫(yī)療單元的治療過(guò)程中所需要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品，根據(jù)它的范圍可預(yù)先計(jì)算出人頭費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。制定好門診醫(yī)療服務(wù)包范圍和詳細(xì)內(nèi)容，不但可以規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為，而且可以防止道德風(fēng)險(xiǎn)。其次，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整“人頭費(fèi)”標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整應(yīng)考慮的因素有年齡、性別、慢性病患病情況、歷史醫(yī)療費(fèi)用等。醫(yī)保機(jī)構(gòu)在制定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同人群的風(fēng)險(xiǎn)大小所產(chǎn)生的預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用，來(lái)調(diào)整人頭費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)[2]。

（四）完善按人頭付費(fèi)方式的監(jiān)管機(jī)制。其一，實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)結(jié)算與管理。醫(yī)藥分開(kāi)是指醫(yī)治和用藥分開(kāi)，取消藥品加成，增加醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)可堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，調(diào)整醫(yī)藥購(gòu)銷環(huán)節(jié)中的利益鏈，減輕患者所承擔(dān)的不合理費(fèi)用負(fù)擔(dān)。其二，建立有效競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用控制效果確定醫(yī)生的績(jī)效，醫(yī)療費(fèi)用控制得好的醫(yī)生績(jī)效高，醫(yī)生主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用的意識(shí)會(huì)更強(qiáng)；而將患者指標(biāo)納入績(jī)效管理體系，建立既能保證醫(yī)療費(fèi)用控制，又能保證醫(yī)療質(zhì)量的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。此外，實(shí)行競(jìng)爭(zhēng)性基層首診制，讓參加醫(yī)保的人群有自由修改定點(diǎn)首診機(jī)構(gòu)，倒逼定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主動(dòng)改善服務(wù)。其三，完善醫(yī)保監(jiān)督管理體系。建立相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)保監(jiān)督部門，專門負(fù)責(zé)門診慢性病工作，如醫(yī)?；鸬念A(yù)算、運(yùn)行分析、基金收支以及日常監(jiān)督工作等?？梢蕴岣呙襟w大眾的監(jiān)督力度，醫(yī)保機(jī)構(gòu)利用新聞媒體、網(wǎng)站等渠道向大眾公布基金運(yùn)行信息，使基金運(yùn)行公開(kāi)化、透明化，防止基金違規(guī)使用，增加大眾對(duì)醫(yī)保事業(yè)的信任。