中醫(yī)藥典籍中丸散劑的特殊送服法的運(yùn)用分析

白家瑩，陳 瑩，李 倩，馬兆辰，劉臻瀅，李瑞源，吳水生,2

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，福建 福州 350122；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，北京 102488）

“散丸湯膏”為中醫(yī)傳統(tǒng)四大劑型，我國(guó)現(xiàn)存最早的醫(yī)書(shū)《五十二病方》（170方）分別載湯劑26方、丸劑4方、散劑28方[1]。秦漢時(shí)期現(xiàn)丸、散劑多于湯劑[2]；《傷寒雜病論》最早提出“散”劑稱法，散劑可內(nèi)服和外用，運(yùn)用于眾多病癥，急癥實(shí)證多用之；《肘后備急方》大量使用“煮散”，并創(chuàng)制了蜜蠟丸和濃縮丸2種丸劑新劑型[3]。丸散劑在宋朝的應(yīng)用達(dá)到巔峰，大型方書(shū)《太平惠民和劑局方》中約半數(shù)為散劑，有煮散、服散和外用散，丸劑有蜜丸、水丸、糊丸等。《神農(nóng)本草經(jīng)》序言：“藥性有宜丸者、宜散者、宜水煎者、宜酒漬者、宜膏煎者，亦有一物兼宜者，亦有不可入湯酒者，并隨藥性，不得違越?！盵4]丸散劑具有攜帶和服用方便的特點(diǎn)，雖不及后期湯劑普遍，亦沿用至今發(fā)揮著獨(dú)特的作用[5]。

“湯者蕩也，丸者緩也”，中藥療效的發(fā)揮與劑型息息相關(guān)，同時(shí)中藥的服用方法也影響中藥的療效。徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》有云：“病之愈不愈，不但方必中病，方雖中病，而服之不得其法，則非特?zé)o功，而反有害，此不可不知也。”[6]經(jīng)典醫(yī)籍對(duì)丸散劑的制備和服用方法記載詳盡，特別是具有藥引作用的特殊服用方法，如《太平圣惠方》中記載的鎮(zhèn)心圓方：“搗羅為末，都入乳缽內(nèi)，同研令勻，煉蜜和搗三二百杵，圓如梧桐子大，每服不計(jì)時(shí)候，以溫酒飲下三十圓”[7]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，《中華人民共和國(guó)藥典》2015版收錄需要配合特殊湯劑送服的中成藥制劑共有37種，常用的有黃酒、生姜、米湯等[8]。研究表明，以不同的湯劑送服可增強(qiáng)藥物服用的靈活性，使藥物的功效得到更好的發(fā)揮，而不拘泥于原有的固定配方，經(jīng)典中醫(yī)典籍中丸散劑的特殊送服法對(duì)現(xiàn)代臨床丸散劑的應(yīng)用仍具有重要的參考價(jià)值與指導(dǎo)意義。故筆者對(duì)《太平圣惠方》《飲膳正要》《本草綱目拾遺》《金匱要略》《慎齋遺書(shū)》《太平惠民和劑局方》6本經(jīng)典中醫(yī)古籍中丸散劑的常用特殊送服法進(jìn)行總結(jié)和歸納，分析各送服湯劑的應(yīng)用特點(diǎn)和規(guī)律，以期為現(xiàn)代丸散劑的服用方法提供參考，進(jìn)一步提高中醫(yī)藥臨床療效。

1 常用特殊送服湯劑的種類(lèi)

《太平圣惠方》《飲膳正要》《本草綱目拾遺》《金匱要略》《慎齋遺書(shū)》《太平惠民和劑局方》6本經(jīng)典醫(yī)籍中常見(jiàn)的丸散劑特殊服用湯劑有8種，分別為酒、竹葉湯、生姜湯、人參湯、麥門(mén)冬湯、薄荷湯、粳米湯及茶飲（見(jiàn)表1）。其中酒劑為送服湯劑中最常用的湯劑，在《太平圣惠方》中所有丸散劑的送服湯劑中占半數(shù)以上，其次為粳米湯與生姜湯，竹葉湯和麥門(mén)冬湯使用的頻數(shù)較低。

表1 8種送服湯劑使用頻數(shù)表

2 常用特殊送服湯劑的功效比較

2.1 酒 酒，味甘、苦、辛，性溫。酒為水谷之悍氣，可通利血脈，辛溫通陽(yáng)，祛濕散寒?！稖罕静荨吩疲骸熬颇苄兄T經(jīng)不止，與附子相同?！盵9]我國(guó)現(xiàn)存最早的《五十二病方》即有“以醇酒半斗煮”[10]等記載。散劑以酒沖服，其一可達(dá)到使藥物通行全身的作用?！侗静菥V目拾遺》載：“石髓出泉州安溪長(zhǎng)潭石罅間，接骨如神，療內(nèi)傷折骨，酒研三分服，能接斷骨?！盵11]此方中單味藥以酒研服，發(fā)揮酒通利血脈的功效，以續(xù)全身之?dāng)喙?，通瘀阻之?jīng)脈。其二，酒劑常用于送服補(bǔ)虛壯陽(yáng)等方藥?！侗静菥V目拾遺》載：“王安采藥方云：土人參補(bǔ)陰虛，對(duì)配茯苓熬膏，治楊梅結(jié)毒，酒煎服?！盵11]以酒沖服，增強(qiáng)了人參茯苓的藥效達(dá)到以辛溫補(bǔ)虛、助陽(yáng)化氣之功。其三，酒劑也同于風(fēng)濕痹痛病。《太平圣惠方》特列卷記載：“治風(fēng)腰腳疼痛通用浸酒藥諸方”[7]，“筋脈攣急，宜服牛膝浸酒方……以生絹袋盛，用好酒二斗，于瓷瓶中浸”[7]?？砂l(fā)揮酒祛濕散寒、通陽(yáng)止痛之功效。酒做藥引多用于虛、痹、痛、瘀四大病，其使用具有明顯的規(guī)律性，而治療虛證以酒引的應(yīng)用最為廣泛[12]。古代將酒作為藥引，有助于藥性的發(fā)揮，此知其然是也?，F(xiàn)代已經(jīng)明晰的是酒中含有的酒精（乙醇）為萬(wàn)能溶劑，可將中藥材中原本不溶解于水的脂溶性有效成分混溶于水中，從而起到所謂的藥引作用，此知其所以然也。已有研究表明用于送服丸、散劑的大部分酒的種類(lèi)為黃酒，據(jù)現(xiàn)代科學(xué)分析，黃酒中含有人體必需的7種氨基酸，以賴氨酸含量較高?，F(xiàn)代黃酒多用于治療氣血虛弱、跌打損傷等基本散劑的湯劑沖服[13]?！队幵悍健肪砹a(bǔ)虛損門(mén)中的丸散劑，大多以溫酒服下，可見(jiàn)以溫酒為送服湯劑在虛損方面占有的重要地位，脾胃虛弱，血脈不利，寒氣疼痛常以酒為藥引，用以促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)胃的吸收功能[14]。20世紀(jì)90年代后期，中藥酒劑的臨床應(yīng)用日益活躍，尤其廣泛應(yīng)用于乳腺類(lèi)、濕疹類(lèi)、風(fēng)濕類(lèi)疾病[15]。

2.2 竹葉湯 淡竹葉，味甘、淡，性寒，可清熱除煩，生津，利尿。竹葉湯出自《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一》，原文云：“產(chǎn)后中風(fēng)發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之”[16]?！督饏T要略》中竹葉湯組成為竹葉一把，葛根3兩，防風(fēng)、桂枝、人參、桔梗各1兩，附子1枚（炮），大棗15枚，生姜5兩。主治外感風(fēng)邪郁閉不得發(fā)散之證，本方虛實(shí)兼顧，疏風(fēng)清熱，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。竹葉質(zhì)地較輕，晉唐以前用竹葉常為一握或一把，煎湯?？商岣咂渌幬锼幮?。竹葉清熱除煩的應(yīng)用可見(jiàn)于《太平圣惠方》中的鎮(zhèn)心圓方，“鎮(zhèn)心圓方，犀角屑一兩、天竺黃半兩細(xì)研……右件藥，搗羅為末……圓如小豆大，每服不計(jì)時(shí)候，煎竹葉湯下七圓”[7]。鎮(zhèn)心圓方治療心風(fēng)狂言多驚，迷悶恍惚，是以體虛至心驚恍惚，竹葉湯苦平清熱，將藥物制成丸劑以竹葉湯送服是事半功倍的服法，提高了藥物的藥效?！短绞セ莘健分兄袢~湯更常見(jiàn)用于目澀鼻干，以發(fā)揮生津的功效，“鼻干無(wú)涕，宜服犀角散方，犀角屑、木通、麥門(mén)冬、赤茯苓、川升麻、龍腦……以竹葉湯，調(diào)下一錢(qián)”[7]；竹葉湯用于利尿應(yīng)用較少，代表方如《太平圣惠方》中玄參丸方，主治大小便不通，用法為煎竹葉湯下三十丸，方中君藥玄參清熱涼血，滋陰降火，配以竹葉湯清熱瀉火利尿，共行利下清熱之攻。

2.3 生姜湯 生姜，味辛，性微溫，可解表散寒，溫中止嘔，溫肺止咳，解毒。以生姜煎煮為湯劑送服藥丸由來(lái)已久。在制作丸劑時(shí)用姜汁合丸也較為常見(jiàn)，有以姜汁面為丸，又以告誡不得化破，皆旨在顧護(hù)胃氣[17]。古人常用姜汁或姜水泛丸，發(fā)揮生姜解表散寒、化痰開(kāi)竅醒神、和胃降逆止嘔等功效?！渡鼾S遺書(shū)》云：“兩脅痛，宜行氣行血，人參、枳實(shí)、白芍、川芎各五錢(qián)，共細(xì)末，每服二錢(qián)，姜湯下?！盵18]為補(bǔ)益活絡(luò)之方，其藥物打?yàn)榧?xì)末，減少了服藥煎煮所費(fèi)的時(shí)長(zhǎng)，而用姜湯服下，則是與其藥物作用相和，共行其功。因?yàn)樯辽赝?、祛風(fēng)散寒的作用，能更好的發(fā)揮藥物的功效、帶動(dòng)散劑藥效的發(fā)揮。開(kāi)竅醒神的使用可見(jiàn)于《本草綱目拾遺》：“王立人易簡(jiǎn)方：用螞蠟焙干為末，姜湯調(diào)服少許，用以主治小兒驚風(fēng)?！盵11]生姜的使用在食療中也很常見(jiàn)，現(xiàn)代食療為達(dá)到溫中散寒的目的，也常在熬粥時(shí)放入生姜，生姜的加工品如姜茶、姜脯、姜汁軟糖等層出不窮，這正是生姜湯延續(xù)至今的應(yīng)用。

2.4 人參湯 人參，味甘、微苦，微溫。有大補(bǔ)元?dú)?、?fù)脈固脫、補(bǔ)脾益肺、生津養(yǎng)血、安神益智的功效。人參可分為白參、紅參。白參味甘、微苦，微涼；紅參為微溫，故湯劑送服多以紅參為主。在治療急癥、復(fù)脈固脫上，人參是首選?！队幵悍健吩疲骸吧駪?yīng)丹，治諸癇。辰砂不以多少。以豬心血和之得所，以蒸餅裹劑蒸熟為度，取出就熱便丸，如梧桐子大。每服一粒，食后臨臥，溫人參湯下，不十服取效如神。”[19]此方用藥考究，主治癇病，癇病是為急癥，病發(fā)時(shí)元神失控，意識(shí)喪失，此病發(fā)作迅猛，方藥做成丸劑，便于服用，節(jié)省搶救時(shí)的寶貴時(shí)間，助以人參湯送服，增強(qiáng)神應(yīng)丹在急救時(shí)的作用?！缎核幾C直訣》也有“如圣丸”[20]，記載有每服人參湯送下，來(lái)固護(hù)胃氣。用人參煎湯，常取其固脫救急、驅(qū)邪不傷正、攻補(bǔ)兼施等作用。

2.5 麥門(mén)冬湯 麥門(mén)冬湯載于《金匱要略》，是張仲景的著名方劑之一。尤在涇言：“以麥冬之寒治火氣，半夏之辛治飲氣，人參、甘草之甘，以補(bǔ)益中氣?！盵21]古代麥門(mén)冬湯的配伍有多種，唐代開(kāi)始出現(xiàn)麥門(mén)冬湯代替茶飲的方劑和食療方，從西漢到清代涉及有關(guān)麥門(mén)冬湯方劑有155首，復(fù)方涉及中藥115味，核心藥類(lèi)以補(bǔ)虛藥、清熱藥、解表藥、化痰止咳平喘藥、利水滲濕藥為主[22]。自《金匱要略》麥門(mén)冬湯方后，出現(xiàn)同名異方的現(xiàn)象，但均為原方化裁而來(lái)，較為著名收錄于《圣濟(jì)總錄》的有：組方一為麥冬、地骨皮、小麥，用以潤(rùn)肺滋腎；二為麥冬與烏梅組方，酸甘化陰；三為麥冬與桔梗、青蒿、甘草配伍，用于治療肺癰[23]。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐可知，麥門(mén)冬湯確有養(yǎng)陰清熱、益氣生津之功?！短绞セ莘健分杏涊d：“牛黃散方，治療心臟風(fēng)熱，口干舌澀……煎麥門(mén)冬湯，調(diào)下一錢(qián)。”[7]藥物組成有牛黃、犀角屑、川升麻等。此方為散劑，服法為用麥門(mén)冬湯調(diào)下。心臟風(fēng)熱，口干舌澀為陰虛生熱之證，麥門(mén)冬湯主之，麥門(mén)冬生津液而潤(rùn)火燥之氣，甘涼滋潤(rùn)，是滋陰清熱養(yǎng)陰的妙品，正針對(duì)牛黃散的功效，乃麥門(mén)冬湯送服的特殊用法之因。麥門(mén)冬煎湯多取麥冬滋陰生津煩渴、潤(rùn)肺止咳除燥咳、生津續(xù)脈止心悸等功效。

2.6 薄荷湯 薄荷，味辛，涼，具有疏散風(fēng)熱，清利頭目，利咽，透疹，疏肝行氣之功效。古代薄荷的運(yùn)用多為湯劑送服，《太平惠民和劑局方》中記載：“若偏正頭痛夾腦風(fēng)，以薄荷湯下，疏風(fēng)止痛”[24]；在治療眼目疾病中也較常用，以達(dá)到清利頭目之功[25]。薄荷在現(xiàn)代也常用于茶飲，有鎮(zhèn)靜、提神解郁、止咳等功效。薄荷湯的送服多見(jiàn)于清涼透疹的藥方。在《慎齋遺書(shū)》中記載：“胡麻湯，治療諸癮疹、風(fēng)毒、疥。胡麻、荊芥、苦參、炙甘草、威靈仙共為細(xì)末，每服二錢(qián)，薄荷湯調(diào)下。服藥后頻浴出汗效。”[18]由此可知薄荷對(duì)于疹毒風(fēng)毒有相當(dāng)療效，對(duì)于治療此病的散丸劑以薄荷湯沖服有增強(qiáng)的藥效?，F(xiàn)代較少單獨(dú)應(yīng)用薄荷湯送服，而是多與其他藥物配伍用于治療，“脈虛者，人參湯下；脈實(shí)者，銀花薄荷湯下”，其中銀花薄荷湯可增強(qiáng)清熱透邪之功[26]。又如陳皮薄荷湯治療新生兒硬腫癥[27]，龍甘薄荷湯治療慢性咽炎，可減少抗生素的使用[28]，茵陳薄荷湯治療風(fēng)瘙癮疹，皮膚腫癢[29]。此外，薄荷作為食療的中藥材，可做沖茶、薄荷酒、薄荷露以及具有解酒作用的薄荷蜂蜜水等[30]。

2.7 粳米湯（白飲）“白飲”首見(jiàn)于《傷寒論》，但關(guān)于“白飲”是為何物，歷代醫(yī)家都有不同的看法，《湯頭歌訣新義》在五苓散的記載中指出“白飲”為米湯；丹波元堅(jiān)認(rèn)為“白飲”為白米飲；《古方新用》中描述白飲為開(kāi)水。現(xiàn)代比較公認(rèn)的說(shuō)法是白飲為粳米湯，如三物白散、五苓散、半夏散、四逆散等都用白飲和服。白米飲主要作用除了可振奮胃陽(yáng)，充養(yǎng)衛(wèi)氣，使部分濕邪從汗而解之外，還能固護(hù)胃氣，使峻藥攻邪而不傷正，同時(shí)還有補(bǔ)氣生津養(yǎng)陰之效[31]?！肚Ы鸱健っ摳亍罚骸皽厍寰埔簧酱缲?，半日再，若不能飲酒，與清白米飲，亦得?！盵32]用米飲合服大致目的有二：一是緩和藥物的迅猛之性來(lái)保存脾胃津液而不傷其正氣；二是發(fā)汗祛邪，和表里，使氣機(jī)通暢利于排出水氣而愈。張仲景常將粳米與清熱瀉火、溫陽(yáng)散寒等合用，還將粳米的使用細(xì)分為粳米粥、粳米湯、粳米粉，其中，粳米湯多做散劑如三物白散、四逆散等的送服湯劑，以達(dá)到益氣養(yǎng)胃、安中止痢、除煩止渴等目的。粳米湯既可與藥同煎，又可入丸散粥，有抗腫瘤作用，還可作藥物炮制的輔料[33]。在現(xiàn)代，治療脾胃虛寒型的胃病，可用粳米湯下吳茱萸末、生姜、蔥白服用[34]。

2.8 茶飲 茶，味苦、甘，性微寒，有清頭目、解暑熱、止渴去痰等功效。古醫(yī)籍中常以茶來(lái)調(diào)服藥物，其目的主要有三：一是治療頭痛頭風(fēng)?！渡鼾S遺書(shū)》云：“男婦氣盛頭痛，及女子產(chǎn)后頭痛，川芎、烏藥等分，共末，茶清送下。”[18]此方則是發(fā)揮茶的治療頭痛頭風(fēng)的作用，茶性寒清熱，治療頭痛頭風(fēng)，不僅風(fēng)熱頭痛可用，風(fēng)寒頭痛、肝火頭痛等均可以使用。二是特殊用法治療眼疾。蘇頌《本草圖經(jīng)》中記載，茶有“祛宿疾，當(dāng)眼前無(wú)疾”[35]的養(yǎng)生作用，如決明茶、杞菊茶、時(shí)珍槐茶明目保視，常用于中小學(xué)生用眼過(guò)度、老年人視力昏花。三是可祛痰治風(fēng)[23]，如《本草衍義》記載：“治療中風(fēng)壅滯，以旋覆花洗凈，蜜丸梧桐大，夜臥以茶湯下”[37]。此為祛痰治風(fēng)之功用，用茶湯送服，來(lái)增強(qiáng)清熱涼血的功效。名方川芎茶調(diào)散為茶飲送服散劑的經(jīng)典方劑，治療偏頭痛療效顯著[38]；菊花茶調(diào)散為川芎茶調(diào)散加入菊花、僵蠶，主治風(fēng)熱上攻、頭暈、目眩，以及正偏頭痛等證，為現(xiàn)代常用驗(yàn)方[39]。

此外，丸散劑的特殊送服湯劑在現(xiàn)代也有很好的應(yīng)用。金銀湯治療手足口病115例療效觀察中[40]，將239例患兒隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，兩組在基于常規(guī)治療的同時(shí)，治療組115例給予金銀湯，對(duì)照組則為復(fù)方藥物，結(jié)果顯示金銀湯在治療手足口病有較好的療效。陳皮、薄荷湯治療新生兒硬腫癥臨床研究顯示，使用陳皮、薄荷湯邊浸泡邊按摩使患兒全身皮膚紅潤(rùn)，加強(qiáng)血液循環(huán)，可以使體溫每日保持在37.0～37.5℃，硬腫很快消失；同時(shí)還具有除臭、消炎、止痛的作用，在一定程度上減少癌癥患者接受放射線治療帶來(lái)的不良反應(yīng)[41]?，F(xiàn)代研究[42]表明，生姜除了具有抗血小板聚集、抗炎和擴(kuò)張血管等作用之外，還具有降低血脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化、降低體內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化物等作用。研究[43]表明麥門(mén)冬湯可預(yù)防放射性肺損傷，符合中藥清肺熱滋肺陰的應(yīng)用。人參現(xiàn)代藥理研究[44]發(fā)現(xiàn)其對(duì)中樞神經(jīng)具有鎮(zhèn)靜和興奮的雙向作用、還可雙向調(diào)節(jié)血壓、強(qiáng)心、保護(hù)心肌等作用，人參合腎氣丸聯(lián)合沙利度胺可有效治療克羅恩病[45]。淡竹葉可治療心血管和腦血管疾病，抑制丙型肝炎活性的作用，在小兒多動(dòng)癥方面也有較好的療效[46]。充分應(yīng)用這些送服湯劑的相應(yīng)的功效，與丸劑可起到協(xié)同增效的效果。

3 常用特殊送服湯劑應(yīng)用規(guī)律和服用法總結(jié)

丸散劑的藥物一成不變，難以靈活加減，由此又催生了如金銀湯、醋湯、鹽湯等特殊送服湯劑，以彌補(bǔ)丸散劑的不足，起到照顧兼證、扶助正氣、調(diào)和藥性、減低毒性、矯味矯臭、便于服用等作用[47]。常見(jiàn)特殊送服湯劑的功用和用法用量分別如表2和表3所示，酒常溫?zé)岷笏头?，用于跌打損傷及虛勞?。徊铚鬁m量送服，用于頭痛頭風(fēng)眼疾；生姜湯常用于解表散寒，溫助陽(yáng)氣，每次3～5片；薄荷湯常用于清熱涼血，除煩降燥，常與荊芥和用；竹葉湯和麥門(mén)冬湯均為水煎取汁，用于陰虛發(fā)熱證；粳米湯煮湯汁溫?zé)崴头欁o(hù)脾胃虛寒；人參湯每次3～5 g水煎取汁用于陰陽(yáng)俱虛證。

表2 特殊送服湯劑功用對(duì)照表

表3 特殊送服湯劑用法用量對(duì)照表

4 結(jié)語(yǔ)與展望

筆者總結(jié)歸納了《太平圣惠方》《飲膳正要》《本草綱目拾遺》等6本經(jīng)典醫(yī)籍中丸散劑常用的8種送服湯劑：酒、竹葉湯、生姜湯、人參湯、麥門(mén)冬湯、薄荷湯、粳米湯和茶飲。古人對(duì)丸散劑的特殊送服湯劑獨(dú)具匠心，往往能起到引藥入經(jīng)、矯味矯臭、減輕毒性等作用，依證輔助方藥行使溫補(bǔ)腎陽(yáng)、清熱解毒、滋補(bǔ)肝腎之效。筆者進(jìn)一步歸納了特殊送服湯劑的用法與適應(yīng)證，以期為現(xiàn)代臨床丸散劑的服藥提供參考。對(duì)于滿足現(xiàn)代快節(jié)奏生活，充分發(fā)揮丸散劑的優(yōu)勢(shì)，又利用湯劑送服的靈活多變來(lái)彌補(bǔ)丸散劑的不足，可更好的服務(wù)于臨床。但古代丸散劑特殊送服湯劑的現(xiàn)代藥學(xué)機(jī)制研究較少，諸如送服湯劑的服用溫度、制備方法、時(shí)效性、湯劑貯藏方法與時(shí)間、湯劑煎煮藥物和用藥湯沖服藥物對(duì)其藥效物質(zhì)基礎(chǔ)的影響等，都有待于進(jìn)一步研究。