醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)模式下學生臨床實踐能力分析
——以昆明醫(yī)科大學海源學院為例

蔡 蓉 盧 琪 付娟姬

（昆明醫(yī)科大學海源學院 云南 昆明 650000）

2017年，國務院辦公廳印發(fā)了《關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》，要求建立健全符合醫(yī)藥行業(yè)特點的醫(yī)學人才培養(yǎng)制度，完善醫(yī)學人才使用激勵機制，為建設健康中國提供堅實的人才保障。[1]在此背景下，昆明醫(yī)科大學海源學院按照國家醫(yī)學教育改革的時間表、路線圖，經(jīng)過反復研究、論證、實踐，總結出適應學院實際情況的醫(yī)教協(xié)同教學改革方法：利用醫(yī)院優(yōu)質的醫(yī)療資源、工作經(jīng)驗，選取有資質的醫(yī)院授課、學院監(jiān)督的教學方式，讓臨床醫(yī)學生能早臨床、多臨床。

臨床實踐能力是評價醫(yī)學生教育效果的重要指標，也是醫(yī)學生職業(yè)準入的重要考核內(nèi)容，人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)和難點。在臨床醫(yī)學生專業(yè)能力的培養(yǎng)問題上，要以勝任崗位為指導方向，以合格醫(yī)師制度為目標，重視培養(yǎng)職業(yè)及能力素養(yǎng)，重視臨床思維訓練。[2]昆明醫(yī)科大學海源學院改革醫(yī)學生培養(yǎng)模式，探索了“3+1+1”的培養(yǎng)方案，以鞏固學生臨床實踐能力。

一、昆明醫(yī)科大學海源學院醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)模式

1.“共同培養(yǎng)”式專業(yè)課理論教學

專業(yè)課教學階段是醫(yī)學生專業(yè)知識積累、臨床實踐能力訓練、臨床思維形成的階段。傳統(tǒng)教學內(nèi)容過多重視臨床診斷，忽視常見疾病的變化，不能很好地滿足臨床實踐教學的要求；主要采取仿真模式培養(yǎng)學生臨床實踐應用能力，教學手段過于單一，學生學習積極性得不到保護。[3]另外，還存在教師醫(yī)學基礎扎實，但缺少臨床診斷經(jīng)驗的問題。因此，昆明醫(yī)科大學海源學院以臨床醫(yī)學專業(yè)為試點，開展了“共同培養(yǎng)”式的專業(yè)課理論教學。醫(yī)學生前三年在學院完成前期專業(yè)基礎課、公共課；在專業(yè)課階段，將傳統(tǒng)的請臨床教師到學院上課改為把全部的專業(yè)課教學放到醫(yī)院進行。由學院、醫(yī)院雙方協(xié)作完成醫(yī)教協(xié)同臨床班學生的專業(yè)課教學任務；醫(yī)院不再只承擔教學任務，而是與學院共同制定人才培養(yǎng)方案，包括教學內(nèi)容，共同組織教學。

2.“課堂病房聯(lián)動”教學模式

利用醫(yī)院的便利條件，將傳統(tǒng)的理論教學與臨床見習分階段進行（先集中進行臨床課程理論授課，再進行臨床見習）的教學方式轉變?yōu)槔碚撌谡n、床旁示教、病案討論結合的教學方式。將臨床專業(yè)課課堂設在醫(yī)院，根據(jù)理論教學進度安排見習內(nèi)容，根據(jù)醫(yī)院住院患者疾病分類情況調整理論教學順序，根據(jù)不同教學內(nèi)容實施模擬教學法與臨床全真實訓（床旁教學），真正實現(xiàn)理論結合實踐，啟發(fā)學生臨床思維，實現(xiàn)“教、學、做”一體化，提高教學質量及教學效果。

3.在醫(yī)療工作環(huán)境中提升臨床實踐技能

根據(jù)醫(yī)療工作實際，培養(yǎng)學生臨床實踐能力。授課教師結合具體病例訓練學生的臨床實踐能力，將能力訓練置于診療環(huán)境中，在培訓操作技能中訓練學生的臨床思維，增強培訓的針對性以及實用性。

二、臨床技能實訓考核成績對比分析

對2017級臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)教協(xié)同班與普通班臨床技能實訓考核成績進行分析，對比兩種教學模式各自的成績通過率、成績分布、各站點通過率，分析結果如表1。

可以看出，總成績通過率一項，醫(yī)教協(xié)同班普通班并無明顯差異，但獲得85分以上的人數(shù)醫(yī)教協(xié)同班明顯更多；第一站病史采集、病例分析與第二站體格檢查、基本操作考核中，醫(yī)教協(xié)同班通過率明顯高于普通班，第三站醫(yī)學人文素養(yǎng)、輔助檢查判讀兩個班水平相近。

綜合分析成績發(fā)現(xiàn)，醫(yī)教協(xié)同班與普通班學生對三個站點考核內(nèi)容的掌握存在不均衡、偏科現(xiàn)象，導致總成績通過率不高；醫(yī)教協(xié)同臨床班學生在臨床思維能力上有較大優(yōu)勢，說明醫(yī)教協(xié)同教學改革對于提高醫(yī)學生的臨床思維能力有較好的促進作用。

三、實習階段醫(yī)學生臨床實踐能力對比分析

選取了同時承擔醫(yī)教協(xié)同班與普通班畢業(yè)實習帶教任務的5家醫(yī)院，向其承擔實習帶教工作的科室發(fā)放了“臨床醫(yī)學臨床實踐能力對比調查表”，據(jù)此對海源學院醫(yī)教協(xié)同班與普通班學生、2016級及2017級醫(yī)教協(xié)同臨床班學生的實踐操作技能水平進行簡要分析。本次發(fā)放問卷366份，有效回收352份。具體結果如下：

1.醫(yī)教協(xié)同班與普通班學生臨床實踐操作技能無明顯差異

在實踐操作技能方面，帶教教師36.2%認為醫(yī)教協(xié)同班學生優(yōu)于普通班學生，50%認為兩個班學生無差異，13.8%認為醫(yī)教協(xié)同班學生弱于普通班。

2.醫(yī)教協(xié)同班學生較普通班學生臨床思維能力有明顯優(yōu)勢

臨床思維能力方面，帶教教師86.1%認為醫(yī)教協(xié)同班學生優(yōu)于普通班學生，11.2%認為兩個班學生無差異，13.7%認為醫(yī)教協(xié)同班學生弱于普通臨床班學生。

3.醫(yī)教協(xié)同班學生臨床實踐能力逐年提升

臨床實踐能力平均水平方面，帶教教師75.0%表示醫(yī)教協(xié)同班學生每年略有提升，16.7%表示沒有變化，8.3%表示醫(yī)教協(xié)同班學生臨床實踐能力平均水平有所下降。

總的來說，醫(yī)教協(xié)同教學模式下培養(yǎng)的醫(yī)學生臨床思維能力有較大提升，但學生臨床實踐能力提升幅度不大。

四、醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)模式下醫(yī)學生臨床實踐能力培養(yǎng)問題分析

1.醫(yī)療與教學工作矛盾影響學生臨床實踐能力培養(yǎng)

教學工作強調以生為本，因材施教，培養(yǎng)目標要與國家衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展需求相匹配，更注重醫(yī)學生的操作能力；醫(yī)療工作則以病人為中心，以服務人民的健康為目的，維護的是大眾的生命權益。[4]二者目標不同，導致醫(yī)療與教學的沖突?！安∪酥辽稀迸c“以生為本”的矛盾亟須解決。

2.醫(yī)教協(xié)同教學管理及監(jiān)督評價體系不夠完善

醫(yī)教協(xié)同教學管理制度及監(jiān)督評價體系還不完善，沒有建立一套科學、完整、可行的管理體系。由于醫(yī)教協(xié)同教學醫(yī)院分布范圍較廣，教學過程質量無法監(jiān)控，監(jiān)督評價比較困難，加之各醫(yī)院教學水平參差不齊，無法實現(xiàn)同質教學。醫(yī)院雖然都設立有臨床教學管理部門，但其仍是服務于醫(yī)療工作，沒有建立符合醫(yī)教協(xié)同教學管理需求的教學管理及監(jiān)督評價體系，導致教學效果達不到預期。

3.臨床教師對教學重視程度不夠，教學能力欠缺

臨床教師因為崗位的特殊性，需要將大量時間、精力用于醫(yī)療工作，對于教學工作，重視不夠，研究不足。大部分醫(yī)教協(xié)同教學基地教學并沒有以生為本、因材施教，還是傳統(tǒng)的“灌輸式”“填鴨式”。

4.學生仍然處于被動學習狀態(tài)，思想認識不到位

醫(yī)學行業(yè)的特殊性，決定了醫(yī)學教育必須培養(yǎng)學生的高度嚴謹，責任心。熟記基礎概念、人體結構、理化指標、臨床表現(xiàn)、診療原則是基本要求；因此學生必須投入大量的時間精力去學習。目前，醫(yī)學院校仍采用傳統(tǒng)的臨床見習帶教模式，以灌輸式為主要教學方式，這使學生無法將理論與實際結合，喪失學習興趣，學習效果不盡如人意。

五、提高醫(yī)學生臨床實踐能力的路徑

1.提高認識，推進醫(yī)教協(xié)同人才培養(yǎng)模式改革

醫(yī)教協(xié)同是高等醫(yī)學院校遵循醫(yī)學教育規(guī)律、提升辦學水平、育人能與服務社會能力的必由之路，是實現(xiàn)醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)目標的重要抓手。學院與醫(yī)院都要提高認識，并自覺踐行醫(yī)教協(xié)同理念，將其融入日常教學、科研、管理及臨床工作中。人才培養(yǎng)模式改革，首先應思考醫(yī)學發(fā)展進程中的根本問題，探求解決矛盾的方法，尋找平衡點，助力新思想產(chǎn)生。

醫(yī)院要承擔起培養(yǎng)高素質人才的責任，重視醫(yī)學生的培養(yǎng)，重視醫(yī)學生實踐與思想政治工作；要有教學主人翁意識，承擔起人才培養(yǎng)的主體責任；配合學院制定人才培養(yǎng)方案、提高教育教學質量。人才培養(yǎng)方案強調以醫(yī)療、預防、保健、康復及綜合衛(wèi)生服務為核心能力，構建并實施符合學院定位、人才培養(yǎng)目標的“醫(yī)教協(xié)同”人才培養(yǎng)模式，踐行“早臨床、多臨床、反復臨床”的實踐教學理念。[5]

2.加強醫(yī)教協(xié)同教學管理，完善教學質量監(jiān)督評價體系

理順教學管理的責任主體，解決醫(yī)教協(xié)同推進過程中在人員編制、職稱晉升、臨床工作等方面的困難，創(chuàng)新學校與醫(yī)院的教學管理體制，做到充分合作、良性循環(huán)、協(xié)調發(fā)展。要突出、強化醫(yī)院在醫(yī)教協(xié)同教學中的主體職能，構建符合最新醫(yī)學教育要求的評價體系，積極探索利益共享、合作共贏的合作辦學機制。

建立有效的醫(yī)教協(xié)同教學管理工作機制，形成以“教學合作、管理參與、文化融入”為內(nèi)涵的醫(yī)教協(xié)同運行機制。建立完善的管理制度體系，強化教育教學管理的統(tǒng)籌安排，實現(xiàn)教學過程的同質化管理。積極組織開展醫(yī)教協(xié)同醫(yī)院的準入考核及合格性評估，院校雙方共同制定醫(yī)教協(xié)同人才培養(yǎng)計劃，以人才培養(yǎng)模式改革帶動醫(yī)院臨床醫(yī)療服務水平的提高。[6]

建立一套適合學院辦學特色的、保證教學質量的管理與教學檢查評估系統(tǒng)，構建醫(yī)教協(xié)同教學質量評估長效機制。

3.開展教學改革，促進理論與實踐教學的互動

創(chuàng)建醫(yī)學基礎知識、臨床理論知識、臨床技能實踐相結合的實踐教學機制。堅持“以學生為中心”的指導思想，推進理論與臨床技能課程的融合。授課內(nèi)容要科學、系統(tǒng)、貼合實際，有助于學生理解與逐步形成系統(tǒng)的臨床思維。[7]構建以“早臨床、多臨床、反復臨床”為要求的實踐教學課程體系。加強臨床實踐技能訓練，增加床旁教學，讓學生多接觸臨床病例，提高臨床醫(yī)療能力水平。

4.建設師資隊伍，提高教學質量

重視臨床教師教學水平的提升，組織教育教學業(yè)內(nèi)專家到各醫(yī)教協(xié)同醫(yī)院指導培訓就教學目標、內(nèi)容、方法；通過教學查房、病例討論、示范性講課，提高任課教師的教學水平。

按照學院培養(yǎng)方式與要求定期檢查青年臨床教師，形成科學準入、培養(yǎng)制度。定期舉行醫(yī)教協(xié)同醫(yī)院學生、青年教師的臨床實踐技能競賽，以賽促學、以賽促教、以賽促改，不斷提高青年教師臨床實踐能力與教學水平，從而提高教學質量。

六、結語

總體來說，學院的人才培養(yǎng)模式改革已取得一定成績，但也面臨著更多挑戰(zhàn)。人才培養(yǎng)模式改革是一項復雜的系統(tǒng)工程，需要多方配合、長期堅持、積極總結經(jīng)驗、不斷調整改進，為提高臨床教學質量、培養(yǎng)更多有崗位勝任能力的高層次醫(yī)學人才做出貢獻。