氟斑牙治療方式及其效果的研究進(jìn)展

萬震 韋健 雷敬

[摘要]氟斑牙是由于在牙齒形成時(shí)期人體過多攝入氟而導(dǎo)致的一種牙釉質(zhì)發(fā)育異常，造成了牙齒顏色和結(jié)構(gòu)的改變。隨著人們對牙齒美觀意識的增強(qiáng)，氟斑牙的治療得到了廣泛關(guān)注。氟斑牙治療的主要目標(biāo)是改善患牙的美觀。目前，根據(jù)氟斑牙的嚴(yán)重程度不同，治療方式主要有漂白、微研磨、滲透樹脂修復(fù)、貼面或全冠修復(fù)等方式單獨(dú)或聯(lián)合使用，并且每種治療方式的創(chuàng)傷程度及治療效果都有差異。本文就氟斑牙的治療方式及治療效果進(jìn)行綜述，以提高公眾對氟斑牙治療方式及效果的了解，并為其治療提供指導(dǎo)。

[關(guān)鍵詞]氟斑牙;牙齒漂白;微研磨;治療方法;治療效果

[中圖分類號]R783? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）06-0181-04

Research progress on the treatment methods and effects of dental fluorosis

WAN Zhen， WEI Jian，LEI Jing

（1.Department of Stomatology， Taikang Tongji （Wuhan） Hospital， Wuhan 430415， Hubei，China; 2.Department of Stomatology， Tongji Hospital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology， Wuhan 430030， Hubei， China]

Abstract： Dental fluorosis is a kind of abnormal enamel development caused by excessive intake of fluoride during tooth formation， resulting in changes in tooth color and structure. With the enhancement of people's awareness of dental beauty， the treatment of dental fluorosis has received widespread attention. The main goal of dental fluorosis treatment is to improve the appearance of affected teeth. At present， according to the severity of dental fluorosis， the main treatment methods are bleaching， micro-grinding， resin infiltration， veneer or full crown restoration alone or in combination，and the invasion degree and therapeutic effect of each treatment are different.This article will review the treatment methods and effects of dental fluorosis in order to improve the public's understanding of the treatment methods and effects of dental fluorosis and provide some guidance for the treatment of dental fluorosis.

Key words：dental fluorosis; dental bleaching; micro-grinding; treatment methods; treatment effects

氟作為齲病防治中的重要成員，它也是一把雙刃劍。在我國，流行病學(xué)顯示氟斑牙具有地區(qū)性分布特點(diǎn)[1]。而近二十年來，氟斑牙的患病率逐步增加[2]，這可能是由于在牙齒發(fā)育過程中，為了預(yù)防齲病的發(fā)生而過量使用含氟牙膏、含氟凝膠等制劑造成的。組織病理學(xué)上，氟斑牙表現(xiàn)為釉質(zhì)礦化不全，羥基磷灰石晶體間有許多散在間隙，使得水、空氣或色素充斥其中，造成釉質(zhì)折射率發(fā)生變化，從而表現(xiàn)為釉質(zhì)顏色和通透度的變化[3]。臨床上，輕中度氟斑牙表現(xiàn)為前牙對稱性的白色、黃褐色斑塊或條紋，重度氟斑牙甚至還會(huì)出現(xiàn)牙釉質(zhì)的點(diǎn)狀或溝狀缺損[4]。因此，對氟斑牙的有效治療不僅可以解決牙齒功能及美觀的問題，也在一定程度上增強(qiáng)了患者的自信心。目前，根據(jù)氟斑牙的嚴(yán)重程度不同，治療方式主要有漂白、微研磨、滲透樹脂修復(fù)、貼面或全冠修復(fù)等方式[2，5]。

1? 漂白治療

牙齒漂白技術(shù)最早在1877年被提出[6]，發(fā)展至今已成為牙齒著色的基本治療手段。其中根據(jù)漂白治療地點(diǎn)的不同，分為診室漂白和家庭漂白。

1.1 診室漂白：診室漂白是指醫(yī)生使用較高濃度漂白劑（例如：35%的過氧化氫）在診室內(nèi)進(jìn)行的漂白方式。根據(jù)漂白劑成分及催化劑的不同，大致可分為以下幾類。

1.1.1 過氧化物漂白：過氧化氫的強(qiáng)氧化性使其具有較好的漂白效果。目前，市場上也有含過氧化脲的漂白劑，其發(fā)揮作用也是通過分解生成的過氧化氫[7]。診室漂白時(shí)，由于濃度較高，所以口腔內(nèi)的軟組織需要用橡皮障或牙齦保護(hù)劑隔離，患者和醫(yī)生都需要佩戴護(hù)目鏡。單次治療時(shí)間為30～50min，根據(jù)漂白效果，一般需要多次復(fù)診漂白才能達(dá)到理想效果[7]。診室漂白后可立即看到效果，并且對患者的依從性沒有過高要求。但也存在軟組織灼傷、椅旁時(shí)間長及牙齒敏感等不足。

1.1.2 次氯酸鈉漂白：次氯酸鈉漂白牙齒是通過次氯酸鈉對氟斑牙表面及深層的色素發(fā)生氧化作用和氯化作用，從而達(dá)到漂白目的。有研究表明，5%次氯酸鈉對輕度氟斑牙漂白效果較好，對中、重度氟斑牙只能起到稍微改善的效果[6]。然而，對于部分萌出且髓腔較寬大的年輕恒牙，由于過氧化物漂白劑對牙齦的刺激性，以及它可能滲透到髓腔內(nèi)對牙髓組織產(chǎn)生細(xì)胞毒性[8]，所以，年輕恒牙的漂白更適合選擇次氯酸鈉。而且過氧化物會(huì)影響樹脂粘接劑的粘接強(qiáng)度，還會(huì)使玻璃離子及其他粘固劑更容易溶解，因此，在需要粘接托槽或修復(fù)體之前的漂白更適合選擇次氯酸鈉[9]。

1.1.3 冷光漂白：冷光漂白技術(shù)是漂白劑在高強(qiáng)度藍(lán)光照射下與氟斑牙表面及深層的色素產(chǎn)生氧化作用，使氟斑變色牙快速達(dá)到漂白效果，所用漂白劑主要以直徑為20nm的二氧化硅和過氧化氫等為載體，該技術(shù)利用高強(qiáng)度藍(lán)光增強(qiáng)了漂白劑向牙本質(zhì)小管的滲透能力，提高了脫色速度，其不僅使氟斑牙快速漂白，而且使氟斑牙表面富有光澤[10]。但是，目前該技術(shù)有比較大的爭議，有的學(xué)者認(rèn)為在漂白過程中冷光照射可以提高漂白效果，也有學(xué)者認(rèn)為只有特定的某一類光才起作用，更有學(xué)者認(rèn)為冷光根本沒有作用[11]。Gurgan等研究了二極管激光器（810nm）、等離子弧燈（400～490nm）和LED燈的漂白輔助效果，結(jié)果顯示二極管激光器的漂白輔助效果最好[12]。Polydorou等的研究提出鹵素?zé)舻妮o助效果比二極管激光器更好[13]，但Bianca等學(xué)者通過對大量冷光漂白技術(shù)實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)的Meta分析得出，牙齒的漂白效果與有沒有冷光催化無關(guān)[14]。

1.1.4 激光漂白：近年國內(nèi)有學(xué)者提出了激光漂白，它是指由一定波長和能量的激光產(chǎn)熱，對涂布于牙齒表面的漂白劑產(chǎn)生作用，使其漂白作用增強(qiáng)且作用速度加快，而且其能夠選擇性地氧化附著于牙齒上的色素，從而達(dá)到牙齒美白的效果[15]。有研究表明，脈沖釹激光（Nd：YAG，Neodymium：yttrium-aluminum-garnet）漂白治療后的美學(xué)效果較好且優(yōu)于單獨(dú)使用滲透樹脂治療[16-17]。也有學(xué)者在對氟斑牙進(jìn)行牙體預(yù)備后，用鉺釔鋁石榴石（Er：YAG，Erbium：yttrium-aluminum-garnet）激光對色素沉著較深的區(qū)域進(jìn)行輔助性的治療后再進(jìn)行貼面修復(fù)，研究表明激光輔助的牙體預(yù)備后超薄貼面的美學(xué)效果優(yōu)于常規(guī)牙體預(yù)備[18]。

1.2 家庭漂白：家庭漂白是指患者在家用低濃度過氧化物漂白劑，通過個(gè)別托盤自己給藥的漂白方式。家庭漂白一般使用5%～22%的過氧化脲或6%～15%的過氧化氫，每天佩戴含漂白劑的托盤2h或一整夜，連續(xù)佩戴2～6周[7]，該方法簡單、安全，不對周圍軟組織造成損傷，患者自己可以操作，減少了復(fù)診次數(shù)及椅旁操作時(shí)間，雖然家庭漂白的漂白效率較診室漂白慢，且需要患者自覺配合，但兩種漂白方式具有同樣的最終美學(xué)效果[19]。家庭漂白也常與微研磨技術(shù)或滲透樹脂治療聯(lián)合使用，獲得了滿意的臨床效果[20]。22名不同嚴(yán)重程度的氟斑牙患者在家庭漂白后氟斑牙顏色顯著改善，再聯(lián)合應(yīng)用滲透樹脂修復(fù)釉質(zhì)也增加了氟斑牙礦化不全部位的強(qiáng)度，對于重度氟斑牙中部分釉質(zhì)剝脫留下的坑洞，可用復(fù)合樹脂進(jìn)行填充[21]，從而獲得更加美觀的效果。

2? 微研磨治療

微研磨技術(shù)最早是Croll和Cavanaugh提出的，他們將混有浮石和18%鹽酸的研磨膏用于患牙[22]。微研磨技術(shù)是一種操作簡單、成本較低，能夠永久性去除釉質(zhì)斑塊并且臨床效果較好的微創(chuàng)性治療，釉質(zhì)損失約25～200μm，并且微研磨處理后的牙齒表面光滑，色澤均勻且有光澤[23]。有研究表明，應(yīng)用16%鹽酸，最長操作時(shí)間不超過4min，可以有效去除90.6%的釉質(zhì)斑塊，這是一種安全、保守的治療方式，既可以控制釉質(zhì)的磨損，也可以獲得光澤的釉質(zhì)表面，從而盡量避免使用修復(fù)體[24]。有學(xué)者在對五組隨機(jī)對照臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)后發(fā)現(xiàn)，對于輕度氟斑牙單獨(dú)使用微研磨技術(shù)治療效果較好[23]。對于重度氟斑牙患者，微研磨無法完全清除深層的白色或褐色斑塊，將微研磨技術(shù)和直接樹脂貼面修復(fù)聯(lián)合使用，可以取得較好的臨床美學(xué)效果，建議在微研磨治療后超過24h再進(jìn)行牙體修復(fù)治療，因?yàn)檠烙再|(zhì)修復(fù)在酸處理后的2h內(nèi)開始，并在4～24h后完成[25]。但也有學(xué)者的實(shí)驗(yàn)表明，用微研磨聯(lián)合漂白技術(shù)治療重度氟斑牙，同樣可獲得滿意的美學(xué)效果[26]。值得注意的是，有些患者在微研磨治療后會(huì)出現(xiàn)牙齒敏感或牙齦發(fā)炎，這可能是由于牙釉質(zhì)厚度減少引起的[23]。有證據(jù)表明，微研磨和漂白會(huì)顯著改變釉質(zhì)的粗糙度和硬度—微研磨會(huì)使釉質(zhì)硬度增加，漂白后硬度會(huì)降低，當(dāng)結(jié)合使用微研磨和漂白后，建議對牙齒進(jìn)行再礦化處理以降低牙齒的術(shù)后敏感并且促進(jìn)牙釉質(zhì)結(jié)構(gòu)修復(fù)[27]。

3? 滲透樹脂治療

漂白技術(shù)是從視覺上淡化了斑塊與周圍牙體組織的界限，卻并沒能將釉質(zhì)晶體間微孔中的著色物質(zhì)去除[3]。微研磨技術(shù)雖然屬于微創(chuàng)治療，但還是損失了部分釉質(zhì)。所以，有學(xué)者提出將滲透樹脂用于治療氟斑牙[3]。滲透樹脂技術(shù)是將與牙釉質(zhì)具有相似光學(xué)特性的低粘度滲透樹脂涂布于15%鹽酸處理后的牙齒表面，該技術(shù)主要是通過滲透入釉柱內(nèi)的樹脂來改變牙齒表面的光折射率，從而起到一定的遮色效果。尤其對于以白色斑塊為主的氟斑牙，應(yīng)用滲透樹脂治療是一種最微創(chuàng)的技術(shù)，盡管滲透樹脂的最終結(jié)果無法預(yù)測—有時(shí)白色斑塊沒有完全消失，滲透樹脂技術(shù)通常也能顯著改善牙齒顏色，有學(xué)者建議延長酸蝕的時(shí)間，使?jié)B透樹脂可以滲透得更深從而達(dá)到更好遮蓋斑塊的效果[28]，并且滲透樹脂阻斷了礦化不足牙釉質(zhì)的繼續(xù)脫礦，增強(qiáng)了釉質(zhì)缺損處釉柱的強(qiáng)度[3]。滲透樹脂治療后，分別在12個(gè)月和18個(gè)月進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)治療后的美學(xué)穩(wěn)定性較好，沒有出現(xiàn)牙齒顏色改變或其他并發(fā)癥，但值得注意的是滲透樹脂可能會(huì)吸收食物或飲品中的色素，所以，應(yīng)當(dāng)告知患者慎用此類飲食，如果出現(xiàn)變色，可以考慮重新進(jìn)行拋光[28]。有學(xué)者通過對9個(gè)數(shù)據(jù)庫有關(guān)氟斑牙治療的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，認(rèn)為對于輕中度氟斑牙最有效的治療方式是牙齒漂白和微研磨后應(yīng)用滲透樹脂治療[4]。

4? 牙體修復(fù)治療

以上所述的保守性治療方式對于輕、中度氟斑牙有著較好的治療效果，對于重型氟斑牙或患者美觀要求高時(shí)，可以考慮使用牙體修復(fù)的治療方式，例如：直接樹脂修復(fù)、無預(yù)備貼面、超薄貼面或全冠修復(fù)等。有學(xué)者給一名13歲的女性患者用滲透樹脂治療調(diào)勻前牙顏色后，用直接樹脂修復(fù)的方式美化了牙齒的顏色和外形，觀察13個(gè)月后，美學(xué)效果仍較滿意。這種微創(chuàng)的修復(fù)方式極大地保存了牙體硬組織，并且患者容易適應(yīng)，非常適合無法進(jìn)行永久性修復(fù)的未成年患者[29]。超薄貼面需要有一定的厚度來保證強(qiáng)度，在唇側(cè)切1/3、中1/3、頸1/3的預(yù)備量分別為0.7mm、0.5mm、0.3mm，切端和鄰面可以不預(yù)備，所以超薄貼面及無預(yù)備貼面尤其適用于需要改善外形輪廓或體積較小的牙、需要關(guān)閉牙齒間隙、釉質(zhì)剝脫缺損及牙列輕微不齊的情況[30]。由于不進(jìn)行牙體預(yù)備或僅少量預(yù)備牙齒，故可能出現(xiàn)牙齒顏色改變不明顯或牙齒唇側(cè)較突，為了避免此種情況的發(fā)生，應(yīng)注意選擇適應(yīng)證。如果以上方式都無法達(dá)到令患者滿意的美學(xué)效果，則可以使用預(yù)備量較大的貼面修復(fù)或全冠修復(fù)，但該種方式磨除牙體組織較多，一般作為最后的選擇。

綜上所述，氟斑牙作為一種牙體硬組織疾病，目前已經(jīng)有很多較為成熟的治療方式。在臨床應(yīng)用中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)把握好各種治療方式的優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度及患者的心理預(yù)期合理地選擇治療方式，以獲得最好的臨床治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳暉，張英.氟斑牙臨床有效治療方法的探討[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，44（8）：746-748.

[2]Gu LS，Wei X，Ling JQ.Etiology，diagnosis， prevention and treatment of dental fluorosis[J].Zhonghua Kouqiang Yixue Zazhi，2020，55（5）：296-301.

[3]Todorova VI，F(xiàn)ilipov IA，Khaliq AF，et al.Aesthetic improvement of white spot fluorosis lesions with resin infiltration[J].Folia Med （Plovdiv），2020， 62（1）：208-213.

[4]Sekundo C，F(xiàn)rese C.Underlying resin infiltration and direct composite veneers for the treatment of severe white color alterations of the enamel： case report and 13-month follow-up[J].Oper Dent，2020，45（1）：10-18.

[5]Brignardello-Petersen R.At-home dental bleaching and resin infiltration seem to provide important benefits for young patients with dental fluorosis[J].Am Dent Assoc，2020，151（6）：e50.

[6]Gupta A，Dhingra R，Chaudhuri P，et al.A comparison of various minimally invasive techniques for the removal of dental fluorosis stains in children[J].J Indian Soc Pedod Prev Dent，2017，35（3）：25-29.

[7]Rodriguez-Martinez J，Valiente M.Tooth whitening：From the established treatments to novel approaches to prevent side effects[J].Esthet Restor Dent， 2019，31（5）：431-440.

[8]Acuna ED，Parreiras SO.In-office bleaching with a commercial 40% hydrogen peroxide gel modified to have different pHs： Color change， surface morphology， and penetration of hydrogen peroxide into the pulp chamber[J].Esthet Restor Dent，2019，20（2）：101-111.

[9]Azzahim L，Chala S，Abdallaoui F.Role of enamel microabrasion associated with external bleaching in the management of patients with dental fluorosis[J].Pan Afr Med，2019，72（34）：87-92.

[10]趙增波，王惠敏，陳志宇，等.氟斑牙冷光漂白與家庭漂白后結(jié)合黏接劑應(yīng)用的療效比較[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，39（12）：1407-1410.

[11]Hayward R，Osman Y，Grobler SR.A clinical study of the effectiveness of a light emitting diode system on tooth bleaching[J].Open Dent，2012，6（2）：143-147.

[12]Gurgan S，Cakir FY，Yazici E.Different light-activated in-office bleaching systems： a clinical evaluation[J].Lasers Med Sci，2010，

25（6）：817-822.

[13]Polydorou O，Hellwig E，Hahn P.The efficacy of three different in-office bleaching systems and their effect on enamel microhardness[J].Oper Dent，2008， 33（5）：579-586.

[14]Maran BM，Ziegelmann PK，Burey A，et al.Different light-activation systems associated with dental bleaching：a systematic review and a network meta-analysis[J].Clin Oral Investig，2019，23（4）：1499-1512.

[15]林尤群，陳堯卉，李鵬程.Nd：YAG激光聯(lián)合美白膠治療氟斑牙臨床效果分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（6）：112-115.

[16]韓立華，陳昕，李靜，等.Nd：YAG激光與滲透樹脂治療氟斑牙的療效比較[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2017，2（49）：213，226.

[17]李永彥，楊俊周，王衛(wèi)平.Nd：YAG激光美白氟斑牙的臨床療效分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2015， 24（2）：61-63.

[18]李磊磊，劉雪楠，顧冉麗，等.Er：YAG激光輔助超薄貼面修復(fù)氟斑牙的效果研究[J].中國醫(yī)療美容，2017，7（9）：65-69.

[19]Sun WJ，F(xiàn)eng SY.Effect of 2 bleaching therapies on decoloring of stained dental fluorosis[J].Shanghai Kouqiang Yixue，2018，27（2）：195-199.

[20]Sundfeld D，Pavani CC，Pavesi Pini NI，et al.Esthetic recovery of teeth presenting fluorotic enamel stains using enamel microabrasion and home-monitored dental bleaching[J].Conserv Dent，2019，22（4）：401-405.

[21]Pan Z，Que K，Liu J，et al. Effects of at-home bleaching and resin infiltration treatments on the aesthetic and psychological status of patients with dental fluorosis： A prospective study[J].Dent，2019，9（1）：103-108.

[22]Croll TP，Cavanaugh RR.Enamel color modification by controlled hydrochloric acid-pumice abrasion.Ⅱ.Further examples[J].Quintessence Int，1986， 17（3）：157-164.

[23]Shahroom N，Mani G，Ramakrishnan M.Interventions in management of dental fluorosis： A systematic review[J].Family Med Prim Care，2019，8（10）：3108-3113.

[24]Nevárez-Rascón M，Molina-Frechero N，Adame E，et al.Effectiveness of a microabrasion technique using 16% HCL with manual application on fluorotic teeth： A series of studies[J].World J Clin Cases，2020，8（4）：743-756.

[25]Ali S，Jha P，Khan U，et al.Esthetic management of a patient with severely fluorosed enamel and pigmented gingiva： a conservative approach[J].Contemp Clin Dent，2018，9（2）：323-325.

[26]Sundfeld D，Pavani C，Pini N，et al. Enamel microabrasion and dental bleaching on teeth presenting severe-pitted enamel fluorosis： a case report[J].Oper Dent， 2019，23（3）：156-160.

[27]Lins R，Duarte RM，Meireles SS.Influence of three treatment protocols for dental fluorosis in the enamel surface： An in vitro study[J].Revista Científica do CRO-RJ （Rio de Janeiro Dent J），2019，10（4）：79-86.

[28]Todorova VI，F(xiàn)ilipov IA，Khaliq AF，et al. Aesthetic improvement of white spot fluorosis lesions with resin infiltration[J].Folia Med （Plovdiv），2020，62（1）：208-213.

[29]Sekundo C，F(xiàn)rese C.Underlying resin infiltration and direct composite veneers for the treatment of severe white color alterations of the enamel： case report and 13-month follow-up[J].Oper Dent，2020，45（1）：10-18.

[30]El Mourad AM.Aesthetic rehabilitation of a severe dental fluorosis case with ceramic veneers： a step-by-step guide[J].Case Rep Dent，2018，7（6）：40-53.

[收稿日期]2020-04-23

本文引用格式：萬震，韋健，雷敬.氟斑牙治療方式及其效果的研究進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（6）：181-184.