通督調(diào)神針?lè)?lián)合專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練對(duì)中風(fēng)后吞咽困難患者的效果分析

王春霞 程顯芹 馬海萍 王燕山東省海陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 6500；山東省海陽(yáng)市人民醫(yī)院護(hù)理部 6500；山東省海陽(yáng)市人民醫(yī)院普外二科 6500；山東省海陽(yáng)市人民醫(yī)院綜合內(nèi)科6500

吞咽困難為中風(fēng)后常見并發(fā)癥，具有較高發(fā)病率，約占中風(fēng)后并發(fā)癥的30%～40%，表現(xiàn)為咀嚼費(fèi)力、吞咽困難、飲水嗆咳等，嚴(yán)重影響患者日常生活［1］。臨床多采用專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練實(shí)施康復(fù)治療，為一種有效的物理療法，可一定程度改善患者的吞咽功能，但其療程較長(zhǎng)，功能恢復(fù)比較緩慢［2］。通督調(diào)神針?lè)ǜ鶕?jù)“病變?cè)谀X，首取督脈”為理論指導(dǎo)，具有開竅調(diào)神、補(bǔ)益腦髓之效，故選其治療。研究絡(luò)痹阻不通、血瘀氣滯、風(fēng)痰上擾、氣血上逆、風(fēng)邪入侵導(dǎo)致神明失養(yǎng)、清竅蒙蔽。中風(fēng)后吞咽困難與腦損傷后神經(jīng)功能損傷及神經(jīng)元凋亡有關(guān)，神經(jīng)生長(zhǎng)因子（never growth factor，NGF）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）均為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，具有保護(hù)神經(jīng)元、促使神經(jīng)功能恢復(fù)等作用［3］?；诖?，本研究將通督調(diào)神針?lè)?、專?xiàng)吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合治療中風(fēng)后吞咽困難患者，從多方面探究其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)海陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。前瞻性選取2018年10月至2020年10月海陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的120例中風(fēng)后吞咽困難患者，依照隨機(jī)抽簽法分為常規(guī)組和聯(lián)合組，各60例。常規(guī)組男34例，女26例，年齡范圍為50～74歲，年齡（60.83±5.23）歲；吞咽困難病程范圍為6～30 d，病程（19.20±4.06）d；體質(zhì)量指數(shù)范圍為18.30～26.00 kg/m2，體質(zhì)量指數(shù)（22.18±1.41）kg/m2。聯(lián)合組男32例，女28例，年齡范圍為51～73歲，年齡（61.63±4.96）歲；吞咽困難病程范圍為7～28 d，病程（18.45±3.98）d；體質(zhì)量指數(shù)范圍為18.4～25.8 kg/m2，體質(zhì)量指數(shù)（22.26±1.48）kg/m2。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），均衡可比。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中“喉痹”診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為中風(fēng)后引發(fā)的吞咽困難；知情本研究，簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要器官功能障礙；凝血功能障礙；精神異常、認(rèn)知功能障礙；免疫系統(tǒng)疾?。话閻盒阅[瘤。

1.3 方法 所有患者入院后均完善常規(guī)檢查，實(shí)施常規(guī)治療、干預(yù)，如指導(dǎo)患者休息及基礎(chǔ)疾病治療等。

1.3.1 常規(guī)組 采用專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練治療，包括舌肌鍛煉、頰肌鍛煉、咽喉肌鍛煉3項(xiàng)。舌肌鍛煉：患者使勁將舌頭伸出再回縮，伸出舌頭時(shí)將舌尖使用壓舌板壓住，舌頭左右移動(dòng)，與壓舌板抗力，重復(fù)進(jìn)行4個(gè)節(jié)拍。頰肌鍛煉：盡量將嘴巴張大，再放松，下頜左右移動(dòng)，再閉嘴鼓腮，將空氣快速擠向雙側(cè)頰肌，重復(fù)進(jìn)行4個(gè)節(jié)拍。咽喉肌鍛煉：經(jīng)鼻咽深吸氣，閉氣約25 s，再緩慢呼氣，注意吸氣后閉氣，再喊“啊”音，然后用力咳嗽，重復(fù)進(jìn)行4個(gè)節(jié)拍。每天1次，每次30 min，治療4周。

1.3.2 聯(lián)合組 采用通督調(diào)神針?lè)?lián)合專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練治療，專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練同常規(guī)組，通督調(diào)神針?lè)ㄟx風(fēng)府、神道、水溝、大椎、神庭、百會(huì)，選取穴位處常規(guī)消毒，采用一次性針灸針直刺風(fēng)府、神道、大椎15～20 mm，水溝穴以斜向鼻中隔針刺，采用提插手法，患者流淚為度；神庭、百會(huì)采取向后平刺15～20 mm，高頻捻轉(zhuǎn)約30 s，以存在酸脹感為度，再邊捻邊提緩慢出針。每天1次，每周治療5次，治療4周。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 顯效：吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀消失，洼田飲水試驗(yàn)為Ⅰ級(jí)；有效：吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀均明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)為Ⅱ級(jí)；無(wú)效：吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀改善不明顯或加重，洼田飲水試驗(yàn)仍為Ⅲ～Ⅴ級(jí)。將顯效、有效計(jì)入總有效。

1.5 觀察指標(biāo)（1）療效。（2）比較兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（Swallowing Disorder Patients Quality of Life Scale，SWAL-QOL）評(píng)分。洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分：按照等級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)分別計(jì)0分、2分、4分、6分、8分，分值越高，表明吞咽功能越差；SWAL-QOL包括飲食恐懼、吞咽負(fù)擔(dān)、食物選擇、進(jìn)食時(shí)間、語(yǔ)言交流、心理健康、進(jìn)食意愿、社會(huì)功能、疲憊、吞咽癥狀頻率、睡眠等方面，分值為55～220分，得分越低，生活質(zhì)量越 差［5］。（3）比 較 兩 組 治 療 前 后 表 面 肌 電 圖（surface electromyography，sEMG）指標(biāo)，包括平均振幅值（average amplitude value，AEMG）、持續(xù)時(shí)間，采用Alpine Biomed公司生成的全功能肌電誘發(fā)電位儀（Keypoint）檢測(cè)舌骨下肌群、頦下肌群的AEMG、持續(xù)時(shí)間。（4）比較兩組治療前后神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（NGF、BDNF），取晨起約3 ml空腹靜脈血，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物公司。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 由表1可見，聯(lián)合組總有效率高于常規(guī)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.984，P=0.008）。

表1 兩組中風(fēng)后吞咽困難患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分 治療前兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后聯(lián)合組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分低于常規(guī)組，SWAL-QOL評(píng)分高于常規(guī)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。具體見表2。

表2 兩組中風(fēng)后吞咽困難患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)、SWAL-QOL評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組中風(fēng)后吞咽困難患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)、SWAL-QOL評(píng)分比較（分，±s）

注：聯(lián)合組采用通督調(diào)神針?lè)?lián)合專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練治療，常規(guī)組采用專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練治療；SWAL-QOL為吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表；a為與同組治療前比較，P＜0.05

組別聯(lián)合組常規(guī)組t值P值例數(shù)60 60洼田飲水試驗(yàn)治療前5.03±1.34 4.98±1.41 0.199 0.843治療后1.89±0.65a 2.96±1.04a 6.758＜0.001 SWAL-QOL治療前104.65±14.88 108.54±13.14 1.518 0.132治療后171.39±17.86a 136.84±15.77a 11.233＜0.001

2.3 sEMG指標(biāo) 治療前兩組患者的舌骨下肌群、頦下肌群的AEMG、持續(xù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，聯(lián)合組舌骨下肌群、頦下肌群的AEMG均較常規(guī)組小、持續(xù)時(shí)間均較常規(guī)組短，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。具體見表3。

表3 兩組中風(fēng)后吞咽困難患者治療前后sEMG指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組中風(fēng)后吞咽困難患者治療前后sEMG指標(biāo)比較（±s）

注：聯(lián)合組采用通督調(diào)神針?lè)?lián)合專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練治療，常規(guī)組采用專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練治療；sEMG為表面肌電圖，AEMG為平均振幅值；a為與同組治療前比較，P＜0.05

組別聯(lián)合組常規(guī)組t值P值例數(shù)60 60 AEMG（μV）舌骨下肌群治療前36.52±4.52 35.86±4.27 0.822 0.413治療后26.14±3.22a 29.85±3.45a 6.090＜0.001頦下肌群治療前36.48±5.01 37.59±4.87 1.231 0.221治療后26.18±3.96a 30.05±4.13a 5.239＜0.001持續(xù)時(shí)間（s）舌骨下肌群治療前4.01±1.03 3.87±0.97 0.767 0.445治療后1.52±0.81a 2.18±0.88a 4.274＜0.001頦下肌群治療前4.23±1.21 4.10±1.18 0.596 0.552治療后1.42±0.79a 1.98±0.84a 3.762＜0.001

2.4 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 治療前兩組血清NGF、BDNF水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），治療后聯(lián)合組的血清NGF、BDNF水平均較常規(guī)組高（均P＜0.001），具體見表4。

表4 兩組中風(fēng)后吞咽困難患者治療前后神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（μg/L，±s）

表4 兩組中風(fēng)后吞咽困難患者治療前后神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（μg/L，±s）

注：聯(lián)合組采用通督調(diào)神針?lè)?lián)合專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練治療，常規(guī)組采用專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練治療；NGF為神經(jīng)生長(zhǎng)因子，BDNF為腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子；a為與同組治療前比較，P＜0.05

組別聯(lián)合組常規(guī)組t值P值例數(shù)60 60 NGF治療前38.96±3.65 40.13±3.78 1.725 0.087治療后67.14±4.91a 52.24±4.63a 17.102＜0.001 BDNF治療前4.72±1.03 4.49±1.14 1.160 0.249治療后8.03±1.32a 5.95±1.21a 8.998＜0.001

3 討 論

中風(fēng)后吞咽困難是由于患者雙側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)及皮質(zhì)腦干束運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，導(dǎo)致無(wú)法支配延髓運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)核及腦橋三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，造成中樞性癱瘓，進(jìn)而發(fā)生吞咽困難。研究指出，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能、結(jié)構(gòu)具有較強(qiáng)可塑性，突觸、樹突在神經(jīng)元未出現(xiàn)完全損傷前仍可發(fā)芽再生、重組，因此采用多種方法刺激可促使其腦部功能重建，使吞咽功能恢復(fù)［6］。臨床通過(guò)專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練可促使新的運(yùn)動(dòng)投射區(qū)重新建立，進(jìn)而使休眠狀態(tài)突觸激活，促使患者功能恢復(fù)，但治療時(shí)間較長(zhǎng)，吞咽功能恢復(fù)較慢，故需結(jié)合其他治療方法。

中風(fēng)后吞咽困難屬中醫(yī)“喉痹”“舌謇”等范疇，其病位在腦，病癥在咽喉，與心、肝、腎、脾均相關(guān)，腎精虧損、肝血虧虛為本，風(fēng)邪、火毒、痰濕、淤血為標(biāo)，故治療應(yīng)以通關(guān)利竅、益腎生髓為主［7］。通督調(diào)神針?lè)ㄟx督脈穴大椎、神道、風(fēng)府、水溝、神庭、百會(huì)，通督調(diào)脈，可促使大腦主神功能恢復(fù)，針刺以上穴位，可調(diào)理督脈經(jīng)氣，使諸經(jīng)經(jīng)氣通暢；同時(shí)還可益腎精、腎氣，腎精充則髓生，上注至腦，則腦海充實(shí)，元神得養(yǎng)，易于腦功能恢復(fù)，元?dú)獬涫?，可統(tǒng)血行血，有助于瘀血消散。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率高于常規(guī)組，治療后聯(lián)合組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分較常規(guī)組低，SWAL-QOL評(píng)分較常規(guī)組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），可見通督調(diào)神針?lè)?lián)合專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽困難患者效果顯著，可有效改善吞咽功能及生活質(zhì)量。分析原因在于通督調(diào)神針?lè)ㄍㄟ^(guò)針刺不同穴位可改善患者腦部供血障礙，建立側(cè)支循環(huán)，且現(xiàn)代臨床研究指出，針刺可調(diào)節(jié)體內(nèi)一氧化氮酶含量，上調(diào)超氧化物歧化酶水平，減輕腦部氧化應(yīng)激，降低腦損傷，促使腦功能恢復(fù)［8］。sEMG為評(píng)估吞咽功能的客觀有效方法，其通過(guò)測(cè)定舌骨下、頦下肌群肌電信號(hào)，對(duì)神經(jīng)肌肉功能評(píng)估，可客觀反應(yīng)患者吞咽功能恢復(fù)情況。本研究中聯(lián)合組舌骨下肌群、頦下肌群的AEMG均小于常規(guī)組、持續(xù)時(shí)間均短于常規(guī)組（均P＜0.001），進(jìn)一步證實(shí)通督調(diào)神針?lè)?lián)合專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練可有效促使中風(fēng)后吞咽困難患者吞咽功能恢復(fù)。

研究指出，中風(fēng)后吞咽困難的發(fā)生與中風(fēng)后腦內(nèi)神經(jīng)元凋亡、神經(jīng)功能損傷密切相關(guān)，NGF、BDNF均為具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用因子，對(duì)神經(jīng)功能具有保護(hù)作用，還可促使神經(jīng)細(xì)胞增殖，修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞［9］。本研究中治療后聯(lián)合組血清NGF、BDNF水平均較常規(guī)組高（均P＜0.001），由此推測(cè)通督調(diào)神針?lè)?lián)合專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練通過(guò)調(diào)節(jié)血清NGF、BDNF水平提高治療效果，但其相關(guān)機(jī)制還需后續(xù)進(jìn)一步探討。

綜上所述，通督調(diào)神針?lè)?lián)合專項(xiàng)吞咽功能訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽困難患者效果顯著，可通過(guò)調(diào)節(jié)血清NGF、BDNF水平，提高吞咽功能及生活質(zhì)量。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。