王玉璽治療白塞病經(jīng)驗(yàn)*

柏青松，安月鵬，苗錢森，石光煜

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

白塞病又稱為眼、口、生殖器綜合征，是一種以血管炎為病理基礎(chǔ)的多系統(tǒng)疾病，以口腔損害、生殖器潰瘍、眼病及皮膚損害為主要表現(xiàn)，也可出現(xiàn)系統(tǒng)損害，病情常呈反復(fù)發(fā)作和緩解的交替狀態(tài)。本病任何年齡均可患，好發(fā)年齡為16～40歲。白塞病應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“狐或蟲病”范疇，《金匱要略心典》曰：“蝕于喉為或蟲，謂熱淫于上，如或蟲亂之氣或蟲而生或蟲；蝕于陰為狐，謂熱于下，柔害而幽隱，如狐性之陰也”，故命名為“狐或蟲病”。

古代醫(yī)家認(rèn)為狐或蟲病病因復(fù)雜，主要有傷寒后表邪未解，邪郁于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)不暢；或濕熱瘀毒內(nèi)結(jié)；或蟲毒蝕傷；或臟腑虧虛，陰陽(yáng)失調(diào)；或濕熱毒邪搏于氣血，瘀濁阻滯，結(jié)于臟腑而成[1]?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)白塞病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)不斷豐富，病機(jī)多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、蟲毒內(nèi)擾、正氣虧虛、瘀血阻滯。趙炳南認(rèn)為本病因先天稟賦不足，肝腎陰虛，脾失健運(yùn)，加之后天失養(yǎng)兼感外邪，致使陰陽(yáng)不調(diào)、氣血失和而發(fā)病，以扶正祛邪、調(diào)和陰陽(yáng)為治療本病的根本法則[2]；周仲瑛認(rèn)為白塞病的病機(jī)關(guān)鍵為濕熱瘀阻、肝腎陰虛、絡(luò)熱血瘀，臨床治療以清熱利濕、化瘀通絡(luò)為主，兼顧補(bǔ)益肝腎[3]；朱良春認(rèn)為白塞病皆因脾氣不運(yùn)、濕邪內(nèi)蘊(yùn)、蘊(yùn)久化熱、濕熱相搏而成[4]；左振素從濕、熱、火、毒之邪入手，認(rèn)為邪熱內(nèi)擾、濕熱熏蒸、上攻口眼、下注外陰、邪犯肌膚、搏于氣血發(fā)之[5]。此外尚有醫(yī)家從陰虛血熱、絡(luò)脈瘀滯[6]，心腎不交[7]，心肝火旺[8]，心脾積熱[9]，痰瘀[10]等論治本病。

王玉璽教授為第三、四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)老師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科分會(huì)常務(wù)理事，黑龍江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科分會(huì)主任委員。王玉璽教授工作五十余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)于白塞病的治療有其獨(dú)到的見(jiàn)解，筆者研究生在讀期間跟診王玉璽教授臨床見(jiàn)習(xí)，受益頗深，現(xiàn)將其治療白塞病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 臟腑理論與白塞病的關(guān)系王玉璽教授認(rèn)為本病的發(fā)生是在脾胃虧虛的基礎(chǔ)上濕熱毒蘊(yùn)結(jié)所致。一方面，脾胃為后天之本，脾臟功能失常，化生水谷精微之力不足，氣血生化乏源，致正氣虛衰，無(wú)以抗邪，易感染他邪，則生百病。另一方面，脾臟虛衰失運(yùn)，水飲失布，滯生濕濁，滯久化熱，濕熱膠著，日久化毒，濕熱毒困阻脾臟，阻礙脾胃運(yùn)化功能，又可致脾虛，循環(huán)往復(fù)。脾虛則肝氣乘脾，濕熱毒邪氣沿肝經(jīng)下注，則出現(xiàn)陰部潰瘍。脾主肌肉四肢，脾虛邪氣侵襲四肢，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。疾病日久或過(guò)用寒涼之品，脾腎陽(yáng)虛，運(yùn)化之力減弱，陰寒內(nèi)盛，濕毒蘊(yùn)阻，上阻氣血，則口眼不能濡養(yǎng)，下則寒濕流潰陰部，而致病勢(shì)纏綿。脾開(kāi)竅于口，脾氣通于口，《靈樞·經(jīng)脈》記載:“脾足太陰之脈……絡(luò)胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下”，脾脈損則可見(jiàn)口舌生瘡，亦可證明本病的發(fā)生與脾臟密切相關(guān)。（見(jiàn)圖1）

圖1 白塞病病因病機(jī)示意圖

1.2 六淫理論與白塞病的關(guān)系王玉璽教授認(rèn)為無(wú)論在疾病的急性期還是緩解期、遷延期，濕邪貫穿疾病始終，有因濕化熱、化毒、致瘀等病理變化。濕邪重濁黏滯，易夾痰、瘀、毒等邪致病，且濕邪困阻氣機(jī)，日久而化熱，濕熱膠著，纏綿日久，成為生毒之源，毒與濕熱相合，搏結(jié)難解，致病暴力非一般邪氣可及。濕熱毒邪循經(jīng)走竄，上犯下注，循經(jīng)上炎則可見(jiàn)目赤，咽喉潰爛甚至聲音嘶啞，循經(jīng)下注則見(jiàn)陰部潰瘍，關(guān)節(jié)紅腫疼痛；重者內(nèi)侵臟腑，邪盛正傷，出現(xiàn)血管、神經(jīng)、消化道等系統(tǒng)損害。朱丹溪提出“血受濕熱，久必凝濁”，奠定了濕熱致瘀的理論基礎(chǔ)。濕邪積久化熱，阻滯氣機(jī)，壅塞血脈，終使瘀熱搏結(jié)，合而為病。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提及“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，“病久、痛久則入血絡(luò)”。白塞病病久入絡(luò)，絡(luò)脈瘀滯，氣血運(yùn)行不暢，郁久生熱，與瘀血搏結(jié)，形成瘀熱而致病。濕邪致病纏綿難愈，毒邪致病，具有“兇、頑、難”等致病特點(diǎn)，均與白塞病的發(fā)病特點(diǎn)吻合。（見(jiàn)圖1）

2 治 療

2.1 急性期臨床表現(xiàn)：口瘡多發(fā)疼痛，外陰紅腫潰爛，雙目發(fā)紅羞明，下肢紅斑結(jié)節(jié)；可伴口苦咽干，小便赤澀，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。病因病機(jī)：濕熱之邪侵入血分，毒蘊(yùn)血絡(luò)，燔灼肌膚，瘀阻經(jīng)脈而發(fā)。治法：解毒除濕，活血通絡(luò)。方藥：自擬狐或蟲湯為主方加減。方藥組成：土茯苓60 g，白花蛇舌草40 g，黃柏15 g，半枝蓮30 g，虎杖30 g，薏苡仁30 g，滑石15 g，生甘草10 g。口腔破潰者加黃連10 g，蒲公英15 g；皮下結(jié)節(jié)者加莪術(shù)10 g，白芥子15 g，山慈菇10 g；目赤者加蟬蛻10 g，密蒙花15 g；虛熱者加生地黃30 g，牡丹皮15 g?？膳浜贤淋蜍?0 g，苦參50 g，水煎外洗。

方藥分析：王玉璽教授認(rèn)為急性期熱邪性灼，濕熱燔灼，熱若夾濕，兩者相合，其熱更勝，猶如蒸汽，由里達(dá)表，以致腐肉成瘍。在治療上除清熱外，必兼利濕，輔以活血通絡(luò)。土茯苓為首，解毒除濕；白花蛇舌草、蒲公英清熱解毒，消腫散結(jié)；黃柏、半枝蓮清熱燥濕，瀉火解毒；薏苡仁、滑石利水滲濕；虎杖活血通瘀。諸藥合用，濕熱之邪可解。王玉璽教授常重用土茯苓，劑量常達(dá)60 g，每逢濕邪重濁留戀之時(shí)，或脾虛濕盛之際，尤其是銀屑病、掌跖膿皰病、白塞病等免疫性及頑固難療性皮膚病的治療中，每每用之，蓋祛濕邪頑固之性，可縮重疾療程之期，而達(dá)疾病康復(fù)之效。

現(xiàn)代藥理研究表明，白花蛇舌草、半枝蓮、虎杖等均具有免疫抑制作用。白塞病與CD4、CD8細(xì)胞，血清人類細(xì)胞抗原（HLA）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）含量，血管壁IgA、IgM、IgG，C3補(bǔ)體沉積等多種免疫學(xué)機(jī)制相關(guān)，因此采用具有中醫(yī)理論依據(jù)及現(xiàn)代藥理佐證的藥物，可達(dá)殊途同歸之功[11]。

2.2 緩解期臨床表現(xiàn)：口腔、外陰部潰瘍反復(fù)發(fā)作，創(chuàng)面暗紅，潰爛疼痛，雙眼干澀發(fā)紅，視物不清，下肢結(jié)節(jié)疼痛；伴五心煩熱，口燥咽干，心煩不寐，腰膝酸軟，小便短赤，舌紅少津或有裂紋，苔少或薄白，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。病機(jī)：濕熱交阻，蒸上熏下，潰瘍而生，痰凝血瘀，阻塞經(jīng)脈。治法：清熱利濕，化痰散瘀，清利上下。方藥：三妙散合黃連解毒湯加減。方藥組成：土茯苓60 g，漏蘆20 g，薏苡仁30 g，滑石15 g，通草10 g，黃柏15 g，生甘草10 g，炙甘草10 g，黃連10 g，黃芩15 g，野菊花30 g，赤芍15 g，生地黃20 g，紅花15 g。外陰破潰者加蒼術(shù)15 g，敗醬草30 g；口腔破潰者加桑葉15 g，竹葉15 g，升麻15 g；目赤者加蠶砂30 g，谷精草20 g；皮下結(jié)節(jié)者加秦艽20 g，防己10 g，威靈仙20 g，海桐皮15 g。

方藥分析：三妙散清泄下焦?jié)駸幔S連解毒湯清解三焦?jié)窕?，如此相合，清熱利濕之力倍增。土茯苓、漏蘆、野菊花清熱解毒；生薏苡仁、滑石、通草，利水滲濕；黃芩、黃連、黃柏清熱解毒燥濕；輔以生地黃、赤芍、紅花，涼血與活血兼施，使瀉而不傷陰，涼血不郁遏，諸邪可除，疹消瘍合。

2.3 遷延期臨床表現(xiàn)：證候病程日久，口腔、陰部潰瘍深而大，基底灰白，頑固難愈，雙目干澀發(fā)暗，視力減退；伴全身乏力，少氣懶言，畏寒肢冷，食欲不振，大便溏稀，下肢浮腫，舌質(zhì)淡黯，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。病機(jī)：脾陽(yáng)不足，升降失調(diào)，濁陰上逆，清陽(yáng)下陷，上火下寒，寒熱互結(jié)，本虛標(biāo)實(shí)。治法：補(bǔ)脾和胃，平調(diào)寒熱，暢達(dá)氣機(jī)。方藥：甘草瀉心湯加減。方藥組成：黃芪40 g，黨參15 g，法半夏15 g，黃芩15 g，黃連15 g，黃柏15 g，炙甘草10 g，生甘草10 g，丹參20 g，酒大黃10 g，雷公藤30 g，吳茱萸15 g，干姜10 g，苦參15 g，田基黃15 g。目赤者加龍膽草10 g，野菊花30 g；潰瘍重者加白及20 g，浙貝母30 g；口眼干者加石斛15 g，麥冬15 g；毒邪重者加土茯苓60 g，紅藤15 g；血脈瘀阻者加水蛭10 g，桃仁10 g，紅花10 g；病情頑固者加全蝎10 g，蜈蚣10 g。可配合黃柏60 g，苦參20 g，水煎外洗。

方藥分析：黃芪、黨參補(bǔ)脾益氣和胃；黃連、黃芩、黃柏苦寒清化濕熱；吳茱萸、干姜、半夏開(kāi)通散結(jié)；苦參清熱燥濕解毒；田基黃清熱利濕，解毒，散瘀消腫；丹參、酒大黃活血化瘀散結(jié)；雷公藤清熱解毒，祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛。王玉璽教授常以雷公藤用于免疫系統(tǒng)疾患的治療中，對(duì)于部分難治性白塞病，加入雷公藤30 g，將雷公藤先煎，使其毒副作用減小，起到免疫抑制劑樣作用，減少激素撤減時(shí)的反跳，但要注意對(duì)量的掌握?，F(xiàn)代藥理研究顯示，雷公藤具有抗炎、抑制免疫、類激素樣作用等多種功效[12]。遷延期整體以“甘草瀉心湯”為主方加減，以苦為主，以辛為輔，溫中補(bǔ)虛，調(diào)暢氣機(jī)，升清降濁，諸證可消。

對(duì)于久病不愈，頑固性的白塞病，王玉璽教授常加入全蝎、蜈蚣等蟲類藥（劑量一般不超過(guò)10 g），結(jié)合辨證治療，每每獲得良效。蟲類藥走竄之性，達(dá)“通”之功效，外可走表行皮，宣風(fēng)泄熱，內(nèi)可入里通絡(luò)搜風(fēng)解毒，此病病程纏綿，經(jīng)久不愈，取其蟲類善行入絡(luò)之性，以松透病根。王玉璽教授治療白塞病多從“毒”立論，蟲類藥物，多具毒性，取其有毒之偏，以達(dá)到以毒攻毒之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，蟲類藥物具有促進(jìn)人體新陳代謝、增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬能力、抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫等作用[13-14]。

3 零金碎玉

3.1 兼癥心得腎為先天之本，內(nèi)寄命門之火，為水火之臟。腎火虛衰則不能溫養(yǎng)腎水，腎水寒極，逼真火浮游于上，水火相離，形成上熱下寒之火不歸原證，臨床多表現(xiàn)為畏寒肢冷，小腿涼，舌淡紅，脈沉細(xì)的下寒之象，以及虛火上擾之口舌潰瘍的上熱之狀，方用潛陽(yáng)封髓丹合甘草瀉心湯加減。

火郁日久，耗氣傷陰，人體陰液不足，虛火內(nèi)生，熱熏口腔而發(fā)口腔潰瘍者，方用竹葉石膏湯加減。

濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁久化毒，上蒸下熏，侵襲四肢，燔灼肌膚而見(jiàn)紅色結(jié)節(jié)，熱毒蘊(yùn)結(jié)于血脈，氣血運(yùn)行受阻，經(jīng)絡(luò)阻滯，則疼痛，臨床表現(xiàn)為下肢結(jié)節(jié)性紅斑，伴發(fā)灼熱疼痛，在遣方用藥中，以“四妙”（蒼術(shù)、牛膝、黃柏、薏苡仁）清熱利濕，同時(shí)輔以化痰、軟堅(jiān)、散瘀、通絡(luò)、解毒之品，使諸邪消，脈絡(luò)通，紅斑結(jié)節(jié)無(wú)所遁形；結(jié)節(jié)平塌者加“四物”（當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃）；痰瘀互結(jié)，結(jié)節(jié)難消者加三棱、莪術(shù)。

毒邪浸淫日久不除，損傷臟腑經(jīng)絡(luò)等造成多臟器損害，濕熱毒邪稽留于腸，損傷脈絡(luò)發(fā)為“瘡”，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腸白塞病[15]。氣滯絡(luò)瘀發(fā)為腹痛，加白芍、甘草、延胡索；濕熱下注發(fā)為腹瀉，加敗醬草、馬齒莧、黃連；尚有患病日久，陽(yáng)氣不足或過(guò)用苦寒之品而致的寒濕瀉，加蓽澄茄、小茴香。

3.2 蒲黃新用王玉璽教授臨床上采用蒲黃散（藥物組成：蒲黃）治療白塞病口腔潰瘍之癥。用法：將蒲黃末適量與水混合調(diào)成混懸液，時(shí)時(shí)漱口，漱后即吐，每日數(shù)次。功效：涼血活血，清熱收斂。方中僅蒲黃一味，外用取其涼血活血，清熱收斂之力，故常用蒲黃末作為散劑加入摻藥中。注意事項(xiàng)：自覺(jué)漱后不適或?qū)Τ煞诌^(guò)敏者慎用。

3.3 分期擇法在本病遣方用藥方面，王玉璽教授認(rèn)為早期進(jìn)展階段確實(shí)需要清熱利濕解毒的苦寒藥來(lái)治療，然而當(dāng)轉(zhuǎn)為慢性階段的遷延期時(shí)，有很多患者表現(xiàn)出畏寒肢冷、便溏、口淡不渴的虛寒之象，對(duì)于此況，應(yīng)審時(shí)度勢(shì)，改弦更張而采用溫法和補(bǔ)法進(jìn)行治療，常常取得意想不到的效果。

3.4 巧用蟲類藥、藤類藥王玉璽教授常用趙炳南之“四藤飲”（夜交藤30 g，鉤藤15 g，雞血藤15 g，天仙藤12 g）治療免疫系統(tǒng)疾患。藤主通，能循脈絡(luò)，無(wú)微不至，陰陽(yáng)所以不和皆不通之故也，不通則氣血不和，常致氣滯血瘀。藤類藥纏繞蔓延，縱橫交錯(cuò)，無(wú)所不至，可通行十二經(jīng)脈，行氣活血。四藥合用，活血、通絡(luò)、祛風(fēng)、除濕，既可補(bǔ)虛之不足，亦可祛邪之有余，使氣行血活，以達(dá)調(diào)和陰陽(yáng)之功，疾病愈?，F(xiàn)代藥理研究表明，雞血藤、首烏藤等藤類藥物有抗變態(tài)反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)作用[16]。

4 病案舉隅

患者，女，18歲，漢族，學(xué)生，黑龍江省北安市人。初診日期：2019年12月14日。主訴：口腔、外陰部數(shù)處潰瘍2周?；颊呖谇弧⑼怅帩儾∈?2年余。多年來(lái)自行應(yīng)用多種激素類外用膏劑或噴霧劑等治療，雖暫時(shí)緩解，但數(shù)日又犯?？淘\：2周前因備考緊張，誘發(fā)本病，患者口腔內(nèi)上顎、咽部等處散在多個(gè)圓形潰瘍面，外陰部亦有數(shù)處潰瘍，眼睛紅腫，干澀畏光，皮膚表面尚可，伴心煩不安，眠差多夢(mèng)，脘腹脹滿，大便溏泄，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。西醫(yī)診斷：白塞病。中醫(yī)診斷：狐或蟲病，辨證：中陽(yáng)不足，失于升降，濁陰上逆，清陽(yáng)下陷，上火下寒，寒熱互結(jié)，本虛標(biāo)實(shí)，攻于陰口。治則：補(bǔ)脾和胃，平調(diào)寒熱，暢達(dá)氣機(jī)。擬方甘草瀉心湯加減。處方：生甘草10 g，黃芩15 g，黃連10 g，法半夏15 g，干姜10 g，太子參30 g，炙甘草10 g，地骨皮20 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g，苦參15 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚飯后30 min溫服。

2診：2019年12月21日。藥后3 d潰瘍消失，眼紅干澀，大便尚可。繼服前方加密蒙花20 g，決明子20 g，白菊花15 g，澤瀉15 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚飯后30 min溫服。

3診：2019年12月28日。主癥緩解，余癥皆消。繼服前方7劑，鞏固療效。水煎服，1劑/d，早晚飯后30 min溫服。

2個(gè)月后電話隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本例患者患病日久，久病多虛，伴脘腹脹滿、大便溏泄，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑，此一派脾虛之象。脾虛生濕化熱，濕熱上蒸，以致腐肉成瘍，且中陽(yáng)脾虛，脾為樞紐，調(diào)暢氣機(jī)，因脾主肌肉四肢，遂口唇、外陰皆與脾胃關(guān)系密切，若升降失常，濁氣上泛，熱盛肉腐，即為潰瘍，熱擾心神則伴心煩不安，眠差多夢(mèng)。因此治療上王玉璽教授以甘草瀉心湯為基礎(chǔ)方，黃連、黃芩苦寒清化濕熱；干姜、法半夏辛溫開(kāi)通散結(jié)；太子參、甘草補(bǔ)脾和中，暢達(dá)樞紐；苦參清熱燥濕；地骨皮、牡丹皮、赤芍清熱涼血散瘀?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》有云：“氣味辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰，陰勝則陽(yáng)病，陽(yáng)勝則陰病”。甘草瀉心湯配伍中以苦為主，以辛為輔，陰陽(yáng)平衡，辛散而無(wú)劫陰之弊，苦寒而無(wú)礙陽(yáng)之害，清瀉上熱而無(wú)苦寒滑腸之弊，溫中補(bǔ)虛又無(wú)助火助熱之勢(shì)，以寒上溫下，扶正祛邪，調(diào)暢氣機(jī)，升清降濁，諸癥可消。2診時(shí)潰瘍消失，效不更方，眼紅干澀不解，尚有余邪上蒸于目，在原方基礎(chǔ)上加密蒙花、決明子、白菊花清熱明目，加澤瀉以瀉熱，使熱邪從小便而解，給邪以出路。3診時(shí)主癥緩解，余癥皆消。繼服前方以鞏固療效。

5 小 結(jié)

王玉璽教授治療白塞病注重分期論治，認(rèn)為白塞病病程長(zhǎng)，證候復(fù)雜多變，多寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜。急性期以濕、熱、毒邪等標(biāo)象為主，治療當(dāng)以清熱除濕，解毒祛邪為先；慢性經(jīng)過(guò)，反復(fù)發(fā)作者，多與脾臟虛衰，進(jìn)而肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，陰陽(yáng)不和有關(guān)，治療當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼治，調(diào)和陰陽(yáng)。臟腑調(diào)，寒熱平，陰陽(yáng)和，邪去正安，疾病向愈。遣方用藥方面，在繼承前人經(jīng)典方劑的治療基礎(chǔ)上，王玉璽教授尚有自己獨(dú)到的用藥特點(diǎn)，重用土茯苓，巧用藤類藥、蟲類藥，使?jié)駸嶂暗媒?，痰瘀之結(jié)得消，脈絡(luò)之絡(luò)能通，病痛之苦即愈。