誤闖煤礦高溫區(qū) 致2人中暑死亡

文/安徽煤礦安全監(jiān)察局

2020 年10 月27 日12 時(shí)30 分，位于安徽省亳州市蒙城縣許疃鎮(zhèn)境內(nèi)的淮北礦業(yè)股份有限公司許疃煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“許疃煤礦”）發(fā)生一起責(zé)任事故，造成2 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失471.01 萬(wàn)元。

事故經(jīng)過(guò)

2020 年10 月25 日，許疃煤礦通風(fēng)副總工程師主持會(huì)審《82下采區(qū)二中巖石集中巷啟封、排放瓦斯安全技術(shù)措施》，決定于10 月27 日6 時(shí)開(kāi)始啟封82下采區(qū)二中巖石集中巷、排放瓦斯。

10 月27 日5 時(shí)，許疃救護(hù)中隊(duì)梁某、劉某（副中隊(duì)長(zhǎng)）和一小隊(duì)李某（副小隊(duì)長(zhǎng)）、呂某、陳某等11 名救護(hù)指戰(zhàn)員從駐地出發(fā)。6 時(shí)37 分到達(dá)密閉墻啟封處，救護(hù)隊(duì)員開(kāi)始啟封密閉作業(yè)；10 時(shí)，密閉墻被扒開(kāi)2.2 m2。救護(hù)隊(duì)員將新延接的風(fēng)筒與原巷道內(nèi)預(yù)留的風(fēng)筒連接后進(jìn)行限量排放。11 時(shí)5 分，梁某、李某佩用正壓氧氣呼吸器、攜帶多功能氣體參數(shù)測(cè)定儀進(jìn)入啟封巷道查看情況。

由于梁某、李某長(zhǎng)時(shí)間未返回，13 時(shí)25 分，劉某、呂某進(jìn)入巷道內(nèi)尋找。行至7228 機(jī)聯(lián)巷撥門(mén)口向上100 m處，呂某在巷道中間偏左位置突然發(fā)現(xiàn)李某倒在前方1 m的巷道右?guī)停ㄉ仙椒较?，下同），全身赤裸。劉某、呂某隨即對(duì)李某進(jìn)行搶救，李某無(wú)反應(yīng)。兩人不具備繼續(xù)施救條件，返回尋求支援。14 時(shí)3 分，劉某返回密閉墻啟封處，安排陳某等6 名救護(hù)隊(duì)員進(jìn)入救援。14 時(shí)30 分，陳某等人在7228 機(jī)聯(lián)巷撥門(mén)口向上130 m 處巷道左幫發(fā)現(xiàn)梁某。16 時(shí)51 分、17 時(shí)5 分梁某、李某分別被抬到地面送往皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院搶救，18 時(shí)57 分兩人經(jīng)搶救無(wú)效宣告死亡。

事故勘查及技術(shù)分析

事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

10 月28 日8 時(shí)20 分—10 時(shí)30 分 勘 查 情 況 發(fā)現(xiàn)：82下采區(qū)二中巖石集中巷內(nèi)甲烷（CH4）濃度為0.01%～0.04%，O2濃度均為20.9%，CO 濃度均為0，CO2濃度為0.05%～0.11%，溫度為30 ～32℃。7228 機(jī)聯(lián)巷自撥門(mén)口向上140 m 巷道內(nèi)CH4濃度為0.01%，O2濃度為20.9%，CO2濃度為0.07%～0.1%，CO 濃度均為0，溫度為32 ～36℃。因環(huán)境溫度較高，無(wú)法繼續(xù)向里勘查。

10 月29 日16 時(shí)30 分—18 時(shí)20 分勘查情況發(fā)現(xiàn)：7228 機(jī)聯(lián)巷撥門(mén)口向上100 m、130 m 分別為李某和梁某被施救處，巷道頂板基本完好，局部有零星掉渣，底板有底鼓現(xiàn)象，風(fēng)筒上分別有救護(hù)人員劃開(kāi)的破口。

7228 機(jī)聯(lián)巷撥門(mén)口向上200 m 處，巷道高度約1.7 m，有長(zhǎng)10m、深0.2 ～0.5 m 的積水淤泥。向里20 m 巷道底鼓嚴(yán)重，巷道高度約1 m，風(fēng)筒局部由片幫浮煤埋壓，向里僅有少量供風(fēng)。此處測(cè)量CH4濃度為0%、CO 濃度為0、O2濃度為20.2%、溫度為33 ℃。再向里約10 m底板與頂板逐步基本合口，人員無(wú)法進(jìn)入，用紅外線(xiàn)測(cè)溫儀測(cè)量溫度38.7℃。巷道空氣濕度80%～90%。

事故技術(shù)分析

第一，救援人員發(fā)現(xiàn)梁某、李某時(shí)周?chē)锏乐ёo(hù)良好，兩人無(wú)外傷，現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)事故地點(diǎn)巷道頂板基本完好，巷道內(nèi)無(wú)機(jī)電運(yùn)輸設(shè)備，排除頂板、機(jī)電運(yùn)輸事故。

第二，檢查礦井瓦斯抽放參數(shù)測(cè)定記錄，2020 年9月25 日—10 月26 日，礦對(duì)密閉巷道內(nèi)瓦斯進(jìn)行抽放，測(cè)量管路內(nèi)CH4濃度為0.8%～1.2%，累計(jì)抽放量3 240 m3。啟封前檢查密閉墻內(nèi)CH4濃度為0.9%。瓦斯排放過(guò)程中，救護(hù)隊(duì)員測(cè)量回風(fēng)流CH4濃度最大0.6%，CO 濃度均為0，溫度最高為29℃，密閉墻外甲烷傳感器顯示最大0.2%。10 月27 日0 時(shí)—18 時(shí)，安全監(jiān)控系統(tǒng)顯示82下采區(qū)回風(fēng)甲烷傳感器最大值0.01%、CO 傳感器均為0?，F(xiàn)場(chǎng)勘查未發(fā)現(xiàn)巷道有爆炸沖擊現(xiàn)象及過(guò)火痕跡，排除瓦斯事故。

第三，檢查礦井防火觀測(cè)記錄及安全監(jiān)控系統(tǒng)，10月1 日—27 日7228 工作面上隅角、回風(fēng)流、采空區(qū)、71212 采空區(qū)未出現(xiàn)CO、C2H4等自然發(fā)火標(biāo)志性氣體，排除自然發(fā)火事故。

第四，救援期間，救護(hù)隊(duì)員測(cè)量事故地點(diǎn)CH4濃度最大為0.26%，CO 濃度均為0，CO2濃度最大為0.09%，O2濃度最低為20%?，F(xiàn)場(chǎng)勘查測(cè)量CH4濃度最大為0.04%，CO 濃度均為0，CO2濃度最大為0.11%，O2濃度最低為20.2%，未發(fā)現(xiàn)其他有毒有害氣體。梁某、李某進(jìn)入啟封巷道時(shí)佩用4 小時(shí)正壓氧氣呼吸器，事故后校驗(yàn)兩臺(tái)呼吸器結(jié)果合格，排除中毒、窒息事故。

第五，人員定位系統(tǒng)顯示，梁某、李某于10 月27 日11 時(shí)5 分進(jìn)入啟封巷道內(nèi)，分別于16 時(shí)10 分、20 分被抬出密閉墻。救援期間測(cè)量事故地點(diǎn)溫度高達(dá)44℃；10月28 日9 時(shí)現(xiàn)場(chǎng)勘查測(cè)量事故地點(diǎn)溫度36℃；10 月29日15 時(shí)現(xiàn)場(chǎng)勘查測(cè)量事故地點(diǎn)溫度33℃，距7228 機(jī)聯(lián)巷撥門(mén)口向上240 m 處溫度38.7℃，測(cè)量巷道空氣濕度80%～90%。李某被發(fā)現(xiàn)時(shí)全身赤裸，氧氣呼吸器和衣服在距7228 機(jī)聯(lián)巷撥門(mén)口向上200 m 的積水淤泥內(nèi)。醫(yī)生診斷梁某、李某為中暑癥狀，參與救援的呂某也出現(xiàn)中暑癥狀。

經(jīng)調(diào)查取證和綜合分析，事故發(fā)生時(shí)，事故地點(diǎn)溫度高于44℃，濕度高于90%，梁某、李某長(zhǎng)時(shí)間處于高溫高濕環(huán)境中暑，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

事故性質(zhì)及原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起責(zé)任事故。

直接原因

密閉的7228 機(jī)聯(lián)巷受鄰近采空區(qū)、巷道煤體氧化和圍巖溫度影響，巷道內(nèi)溫度高、濕度大；梁某、李某進(jìn)入巷道查看過(guò)程中，違規(guī)進(jìn)入溫度超過(guò)40℃的高溫區(qū)，未及時(shí)撤出，中暑導(dǎo)致死亡。

間接原因

第一，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位?，F(xiàn)場(chǎng)違反規(guī)定采取將新延接風(fēng)筒與巷道內(nèi)原有風(fēng)筒進(jìn)行對(duì)接的瓦斯排放措施，未采取逐段排放瓦斯措施。第一批僅安排兩名救護(hù)隊(duì)員進(jìn)入搜救。第二批進(jìn)入的救護(hù)小隊(duì)未與巷道中線(xiàn)斜交前進(jìn)搜索遇險(xiǎn)遇難人員。

第二，技術(shù)管理不到位。《82下采區(qū)二中巖石集中巷啟封、排放瓦斯安全技術(shù)措施》未經(jīng)救護(hù)隊(duì)主要技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字；措施中僅規(guī)定由救護(hù)隊(duì)檢查排放瓦斯巷道氣體，未明確檢查人員數(shù)量和檢查方式?！痘幢钡V業(yè)煤礦生產(chǎn)技術(shù)管理規(guī)定》要求在巷道內(nèi)有風(fēng)筒懸掛時(shí)，不得采用“分段排放法”，規(guī)定不明確。

第三，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理不到位。對(duì)與采空區(qū)相連的長(zhǎng)距離密閉巷道內(nèi)存在的高溫高濕風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，對(duì)違規(guī)排放瓦斯的隱患排查治理不到位。

第四，救護(hù)工作管理不到位。淮北礦業(yè)救護(hù)大隊(duì)未針對(duì)3 名副大隊(duì)長(zhǎng)分別制定崗位責(zé)任制。對(duì)許疃救護(hù)中隊(duì)監(jiān)督管理不到位，救護(hù)隊(duì)員防范風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)急處置能力不足。2019 年10 月梁某、李某體檢結(jié)果均為Ⅰ級(jí)高血壓，未調(diào)整工作崗位。

事故防范措施和整改措施

第一，加強(qiáng)瓦斯排放現(xiàn)場(chǎng)安全管理。嚴(yán)格執(zhí)行《礦山救護(hù)規(guī)程》，救護(hù)隊(duì)排放瓦斯要采用控制風(fēng)流措施，逐段排放，嚴(yán)禁一風(fēng)吹。井下巷道內(nèi)溫度超過(guò)30℃時(shí)，應(yīng)限制佩用氧氣呼吸器的連續(xù)作業(yè)時(shí)間。除搶救遇險(xiǎn)人員外，巷道溫度超過(guò)40℃，禁止佩用氧氣呼吸器工作，應(yīng)立即退出高溫區(qū)。

第二，加強(qiáng)技術(shù)管理工作。對(duì)瓦斯排放有關(guān)規(guī)定進(jìn)行排查，根據(jù)要求及時(shí)修改完善。安全技術(shù)措施要根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)條件及安全風(fēng)險(xiǎn)情況進(jìn)行編制，提高措施針對(duì)性和可操作性。進(jìn)一步優(yōu)化巷道設(shè)計(jì)，合理確定密閉墻位置，確保密閉效果。

第三，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理。強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，認(rèn)真開(kāi)展啟封密閉、瓦斯排放風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與評(píng)估，科學(xué)制定管控措施。深入開(kāi)展隱患排查治理，嚴(yán)格落實(shí)瓦斯排放各項(xiàng)規(guī)定。

第四，加強(qiáng)救護(hù)工作管理。加強(qiáng)對(duì)救護(hù)中隊(duì)日常監(jiān)督管理，加強(qiáng)日常戰(zhàn)備訓(xùn)練，強(qiáng)化高溫濃煙環(huán)境等實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練，全面提高救護(hù)隊(duì)員風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、應(yīng)急處置能力。嚴(yán)格按規(guī)定開(kāi)展煤礦事故應(yīng)急救援和從事安全技術(shù)性工作，加強(qiáng)對(duì)環(huán)境溫度、有毒有害氣體監(jiān)測(cè)，不能確保安全時(shí)應(yīng)立即撤出。按規(guī)定對(duì)救護(hù)隊(duì)員進(jìn)行身體檢查，對(duì)不適合繼續(xù)從事煤礦救護(hù)工作的，立即進(jìn)行調(diào)整。

第五，深刻吸取事故教訓(xùn)?；幢钡V業(yè)集團(tuán)要強(qiáng)化巷道啟封、瓦斯排放等技術(shù)管理工作，完善巷道密閉、啟封、探查、密閉區(qū)域瓦斯抽放、瓦斯排放等相關(guān)規(guī)定。明確對(duì)淮北礦業(yè)救護(hù)大隊(duì)的監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)監(jiān)管。要舉一反三，深入開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理，嚴(yán)防同類(lèi)事故發(fā)生。