醫(yī)院醫(yī)療設備預算管理流程的優(yōu)化路徑

曾玉寶 福建省漳州市醫(yī)院

引言

新醫(yī)改的實施對醫(yī)院管理提出了更高的要求，如何控制好費用支出，促進醫(yī)院健康發(fā)展是當前醫(yī)院管理層亟待解決的難題。費用控制和費用預算有著密不可分的關系，做好預算管理，方能夠有效開展費用支出。近年來我國對于預算費用控制日趨嚴格，促使醫(yī)院在支出上有計劃、嚴把關、可控制。醫(yī)療設備管理在醫(yī)院日常管理中占據(jù)重要地位，包括設備采購、日常維護、貴重儀器設備維保等諸多方面，其支出是醫(yī)院支出大頭。因此，做好醫(yī)院醫(yī)療設備預算管理工作對于醫(yī)院發(fā)展有著積極作用。

一、醫(yī)院醫(yī)療設備管理

醫(yī)療設備管理需要建立起三級管理體系。第一級為院領導、財務科、醫(yī)務科、器械科、護理部以及相關科室負責人成立醫(yī)療設備管理委員會，負責制定設備管理制度并監(jiān)督落實，主要內(nèi)容有審核年度設備采購預算、大型設備招投標和設備報廢等工作。第二級設備管理部門，器械科是該級管理制度的執(zhí)行者，也是設備管理關鍵所在。第三級為使用科室，各個科室主任及護士長是設備使用直接負責人。當前醫(yī)院不斷強化醫(yī)療設備管理，將預算管理作為設備管理的重要管控抓手，其主要對醫(yī)院各個部門科室的設備資源開展論證、采購及控制，促使設備管理有效化、規(guī)范化，預算管理有著事前計劃、全面籌劃、管控依據(jù)等特征。醫(yī)療設備管理主要有采購、維保及報廢管理三個環(huán)節(jié)。

（一）醫(yī)療設備采購管理

醫(yī)療設備采購在醫(yī)院采購管理中有著重要地位，和醫(yī)院診療活動關系密切，在一定程度上決定著醫(yī)院醫(yī)療技術水平，各個醫(yī)院綜合實力差別的一項重要指標就是醫(yī)療設備配置。醫(yī)療設備管理是為確保醫(yī)院醫(yī)療活動有序開展，通過政府采購或非政府采購形式從醫(yī)療市場獲取醫(yī)療設備及相關配套物資的經(jīng)濟行為，并且需要對整個采購過程實施預算、論證、立項、執(zhí)行、評估及追溯的全過程管理。隨著醫(yī)療技術不斷進步，醫(yī)院在醫(yī)療設備采購方面增長迅速，當前醫(yī)院醫(yī)療設備采購按照預算金額高低可分為政府采購與非政府采購。其中政府采購主要有公開招標、競爭談判、競爭磋商、多方詢價以及單一來源，非政府采購則是指未達到政府采購限額的服務、貨物及工程，并且該產(chǎn)品未被列入政府集中采購名錄范疇，此種情況下，醫(yī)院可以采取多方詢價、邀請招標、集體議價、跟標采購等方式[1]。

（二）醫(yī)療設備維保管理

醫(yī)療設備維保方式主要有預防性維保和故障維保。故障維保是指醫(yī)院維修部門接到臨床科室故障報修后，對醫(yī)療設備進行維護保養(yǎng)，當前許多醫(yī)院依然采取故障維保模式。預防性維保則是醫(yī)院維修部門定期對醫(yī)療設備開展狀態(tài)檢查，使其能夠處于良好工作狀態(tài)，預防性維保目前主要是針對貴重儀器設備，如CT、核磁共振、超聲診斷儀等大型設備。醫(yī)療設備維保工作對醫(yī)療設備的全生命周期有著十分重要的作用，合理編制設備維保費用預算可以有效控制支出，在預算編制時應當遵循從嚴控制支出的理念，控制支出是醫(yī)院節(jié)流工作的關鍵所在，在確保醫(yī)療設備正常運行前提下，做好設備預算編制審核工作，從而充分發(fā)揮醫(yī)療設備功能，精準測算可能發(fā)生的相關費用。醫(yī)療設備維保費用預算難以保障百分百精準，主要由于維修工作有著不可預測因素，對于使用頻次較高、使用年限較長、大型影像設備以及有可能影響檢查工作的設備，需要具備預見性評估可能發(fā)生的維保費用。

（三）醫(yī)療設備報廢管理

醫(yī)院在購買新的醫(yī)療設備時，必然要對已過時及無法使用的設備進行報廢處理，在此環(huán)節(jié)中，為規(guī)避醫(yī)院固定資產(chǎn)流失，有必要加強設備報廢管理工作。醫(yī)療設備報廢主要有自然淘汰、使用不當、管理不善、采購計劃性不足和維修困難等多種原因。在設備報廢時應當按照標準報廢流程，做好廢舊設備的回收利用管理，避免浪費。報廢流程：使用責任人上報報廢申請，注明設備型號、運營時間、設備原值及報廢原因，由器械科專業(yè)技術人員予以評估，以便確定該設備確已達到報廢標準抑或維修后調(diào)配使用。確認達到報廢標準的醫(yī)療設備，由器械科編報處置固定資產(chǎn)匯總情況表，履行簽批手續(xù)后交由財務科進行賬務處理，收回殘值。

二、醫(yī)院醫(yī)療設備預算管理關鍵環(huán)節(jié)研究

醫(yī)院預算體系主要由編制、計量、分析、執(zhí)行、報告、獎懲、內(nèi)審以及技術支持等模塊組成。其主要包含采購申請、立項評審、項目庫管控、編制、審批與下達、執(zhí)行、績效評估、評估結(jié)果應用等關鍵業(yè)務環(huán)節(jié)。

（一）采購申請

采購申請是醫(yī)療設備預算管理初始點，由各部門按照科室建設規(guī)劃及業(yè)務發(fā)展需求，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療設備情況而提出的醫(yī)療設備采購計劃，主要包含擬采購醫(yī)療設備項目名稱、需求報告、基本配置、擴展配置、配套資源、資金來源、現(xiàn)有設備及使用情況報告、業(yè)務量預估和設備收益測算等內(nèi)容。各需求部門在提出采購申請時，其實質(zhì)上也是對該項目采購的合理性、可行性及必要性進行進一步分析、研判的過程。采購申請需由科室負責人集體討論取得一致性意見后方可上報，實施立項評審，確保采購申請合乎醫(yī)院實際需求。采購申請是醫(yī)院預算管理的一項基礎性工作，需要不斷細化量化，以便客觀反映醫(yī)院醫(yī)療設備實際需求[2]。

（二）立項評審

各部門提出采購申請后，醫(yī)院相關管理部門應當及時組織預算小組進行立項評審，重點論證設備采購的可行性、相關性、設備參數(shù)以及配置標準等，參與立項評審工作的部門主要有醫(yī)務科、護理部、科教科、器械科、審計室、財務科等。論證內(nèi)容為業(yè)務管理、資產(chǎn)管理與綜合管理三大方面，業(yè)務管理重點研究是否與醫(yī)院長遠業(yè)務發(fā)展規(guī)劃及戰(zhàn)略目標相符合，新增設備自身業(yè)務量測算是否科學合理，該項目是否為安全或者公益性必備等；資產(chǎn)管理重點探討該項目是否與醫(yī)院設備規(guī)劃相契合，是否存在重復配置，項目屬于設備更新抑或新增，是否獲取配置許可，配套資源能否滿足設備要求等；綜合管理重點探索收費許可是否合規(guī)，是否需要采購額外耗材及藥品，能否收費，設備使用效率如何等。

（三）項目庫管理

列入醫(yī)療設備項目庫的相關項目，可以按照醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及學科發(fā)展規(guī)劃、項目類別以及項目重要與否進行排序，與醫(yī)院年度預算有機結(jié)合，合理納入，確保在庫項目科學性、合理性。

（四）預算編制

預算編制指的是各需求部門在提出采購申請，并經(jīng)立項評審與項目庫管理，由歸口管理部門進行匯總，通過全面預算管理辦公室進行綜合平衡，最后形成年度預算草稿。預算編制立足于采購申請、立項評審以及項目庫管理三大關鍵業(yè)務，通過全方位、多維度論證，促使預算管理具備堅實數(shù)據(jù)基礎。預算編制時，需要對該項目進行最終復核，按照“以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、突出重點”的編制原則，促使醫(yī)院戰(zhàn)略謀劃、業(yè)務拓展整體平衡，最終形成預算草案。

（五）預算審批與下達

預算審批包括醫(yī)院內(nèi)審和上級審批兩部分內(nèi)容，內(nèi)部審批是經(jīng)預算編制通過形成的項目預算草稿，經(jīng)醫(yī)院全面預算管理委員會審核后交院黨委會審批，批準后報送至上級部門的過程；上級審批是指按照財務管理流程及程序上報至主管單位，經(jīng)主管單位進行審批的過程。在此過程中，醫(yī)院需要依據(jù)上級部門管理要求及反饋意見修改預算草稿。預算草稿得到批復后，醫(yī)院應當及時下達預算項目，組織相關部門予以實施，全力保障該項目有序按照計劃執(zhí)行。

（六）預算執(zhí)行

醫(yī)院需要根據(jù)項目預算資金來源，確立不同資金來源的項目預算執(zhí)行方式。在確保合規(guī)的前提下，做好項目采購及支付工作，并強化預算執(zhí)行過程監(jiān)督，對執(zhí)行環(huán)節(jié)較為復雜、金額較大的項目要密切關注實施監(jiān)督及完成情況，加強相關資源協(xié)調(diào)落實，重點加強預算執(zhí)行審核，防止預算超支。

（七）預算績效評估

醫(yī)院要樹立預算編制有目的、預算執(zhí)行有監(jiān)管、預算完成有評估、評估結(jié)果有反饋、反饋應用見成效的全過程預算管理機制，實施預算管理考核公正、公平、公開，并將整個考核過程完整記錄，做到獎懲有據(jù)、獎罰分明。

（八）評估結(jié)果應用

醫(yī)療設備項目預算績效評估需成為部門將來預算管理安排的一個重要考慮因素。

三、醫(yī)院醫(yī)療設備預算管理流程中存在的問題

（一）醫(yī)療設備的預算編制不夠規(guī)范

當前，許多醫(yī)院開始重視醫(yī)療設備采購管理，制定預算計劃，建立相關約束機制，但在管控效果上未能夠達到預期控制采購支出的目標，主要是因為在預算編制時缺少對于預算計劃的控制，主要體現(xiàn)為設備采購需求和預期經(jīng)濟效益分析質(zhì)量不高，一些醫(yī)院在預算計劃制定時缺少后期監(jiān)督管理，更有甚者在制定采購計劃時未強制要求提供相應資料，使得采購計劃約束力不足，后期責任倒追難以落實。比如一些設備在沒有確定合適的安裝場所時就提出采購申請，最終造成設備閑置；還有一些醫(yī)院盲目跟風，采購高端設備，最終采購回來后設備功能使用率極低，難以發(fā)揮設備自身價值。同時，一些醫(yī)院在預算編制時沒有充分考慮醫(yī)院實際，往往只是通過戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃來限定各個部門預算金額，將由上至下的預算指標替代由下至上的預算計劃，降低了醫(yī)院醫(yī)療設備采購精準性[3]。

（二）醫(yī)療設備預算執(zhí)行不力

預算計劃作為預算管理的一項關鍵指標，對于預算管理機制有著重要作用。一些醫(yī)院在設備采購預算執(zhí)行時，還是采取傳統(tǒng)管理模式，使用從下至上的逐級預算指派，預算部門根據(jù)醫(yī)院預算期內(nèi)發(fā)展情況作出宏觀預判，并結(jié)合管理層所制定的發(fā)展規(guī)劃構(gòu)建預算計劃模型，將其下發(fā)至各職能部門，再由各職能部門逐級下達至各個部門、科室。此種方式在執(zhí)行時需要根據(jù)醫(yī)院實際不斷進行修訂和完善，無形中增加了預算執(zhí)行難度，使得預算計劃喪失管理價值。同時，一些醫(yī)院在制定預算計劃時沒有與實際有機結(jié)合，使得預算管理流于形式，由于預算計劃可行性不足，使得預算計劃調(diào)整功能弱化，容易造成預算外支出現(xiàn)象。

（三）醫(yī)療設備預算評估體系不夠完善

當前一些醫(yī)院很少開展預算計劃評估工作，大多只是針對預算計劃完成情況以及預算差異實施分析，而且缺失相應績效評估機制，使得醫(yī)院預算管理到位性不足。

四、優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療設備預算管理的措施

（一）做好預算計劃事前編制工作

在醫(yī)療設備采購計劃制定時，醫(yī)院應當對自身未來發(fā)展目標以及當前實際需求進行研判，制定恰當采購方案，方案應包含所計劃采購設備對醫(yī)院實際作用，是否存在可替代設備等影響因素，并制定具體需采購數(shù)量。采購方案中需對設備采購必要性進行闡述，對設備預期使用情況進行判定，對設備采購后醫(yī)院發(fā)展前景進行展望，待相關部門負責人簽字確認后再行實施。

由于醫(yī)療設備采購大多屬于高額資產(chǎn)，所需資金數(shù)額較大，醫(yī)院應當結(jié)合當前實際和未來發(fā)展予以適當調(diào)整，并將其以意見或建議形式下發(fā)至相關職能部門，待相關職能部門整合計劃后重新申報。在具體操作上，可以采取相應細化采購金額分類措施：比如設備單價低于1000元的由采購辦自行采購；單價位于1000～20000元（含1000元）區(qū)間的設備進行詢價采購，所詢供貨商不得少于3家，需要報分管院長審批后再行采購；設備單價位于20000～100000元（含20000元）區(qū)間的由器械科與使用部門進行調(diào)研，從中選取不少與3家供應商，填寫審計報告報審計處審計；設備單價大于100000元的一律進行院外招標采購[4]。

（二）做好醫(yī)療設備預算計劃事中執(zhí)行

在預算計劃執(zhí)行階段，醫(yī)院應當做好相關控制工作。各個部門、科室在申購預算之內(nèi)的設備時，應當對擬采購設備所有信息與功能進行匯總，制定相關預算執(zhí)行申請資料，針對設備功能、數(shù)量、用途和價值等多個方面進行分析，形成整體性匯報材料，并將制定預算計劃時的相關審批材料附于其后，科室部門再將該材料提報至預算執(zhí)行部門，進行下一步審批。待預算管理部門與上級主管部門完成審批后，財務部要判斷設備采購資金來源，決定是由財政撥付或醫(yī)院自籌，如果需財政撥付的，應當在固定采購渠道開展政采立項，待醫(yī)院管理部門審核后傳輸至政采目錄當中，實現(xiàn)醫(yī)療設備采購標準化管理。

（三）做好預算計劃事后評估工作

醫(yī)院預算分管領導、預算部門以及財務部門共同制定預算績效考核指標，然后再上報醫(yī)院管理層進行審批，待審批過后再予執(zhí)行。預算績效評估機制是對醫(yī)院各級預算職能部門進行考核，該績效考核制度在制定后需盡快下發(fā)給各職能部門，各個部門應當嚴格按照相關制度執(zhí)行。在實際操作中，除考核設備采購和實際差異外，還需核查各部門計劃書內(nèi)容，重點分析比對投資收益周期、設備使用率以及投資收益率等關鍵指標。同時，要制定相應獎懲制度，以確保預算事后評估體系嚴肅性[5]。

結(jié)語

醫(yī)療設備管理工作涉及醫(yī)院各個部門，要想建立起有效的管理，需要以預算管理為基礎，以制度建設為抓手，做好醫(yī)療設備管理各項工作，尤其在醫(yī)療設備管理上，為有效延長醫(yī)療設備生命周期，需要采取合理化前期預算、規(guī)范化采購流程、信息化維保模式和完善化質(zhì)控體系，對醫(yī)療設備實施全生命周期的精細化管理，從而降低醫(yī)療設備成本，延長醫(yī)療設備使用壽命，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。