公立醫(yī)院醫(yī)療檔案管理信息化問題探討

文/濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 龔莉

所謂“醫(yī)療檔案”，指的是公立醫(yī)院在醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中形成的，用于記載醫(yī)療活動(dòng)過程、醫(yī)療活動(dòng)細(xì)節(jié)及醫(yī)療活動(dòng)結(jié)果的資料。對于醫(yī)療檔案來說，其中包含大量有價(jià)值的醫(yī)療信息，可作為醫(yī)療糾紛處理的依據(jù)。不僅如此，醫(yī)療檔案憑借其信息價(jià)值，能夠?yàn)獒t(yī)療研究和教育提供許多具備價(jià)值的醫(yī)療信息資料。而在信息技術(shù)不斷發(fā)展及廣泛應(yīng)用的基礎(chǔ)上，對于公立醫(yī)院來說，需在醫(yī)療檔案管理工作中注重信息化建設(shè)，以期借助信息技術(shù)優(yōu)勢來提升管理水平。而在公立醫(yī)院醫(yī)療檔案管理信息化推進(jìn)過程中，暴露出一些信息化問題，不利于公立醫(yī)院醫(yī)療檔案價(jià)值的發(fā)揮。由此可見，從提升公立醫(yī)院醫(yī)療檔案管理信息化水平角度考慮，本文圍繞“公立醫(yī)院醫(yī)療檔案管理信息化問題”進(jìn)行分析探討具有一定的價(jià)值意義。

一、公立醫(yī)院醫(yī)療檔案信息化的主要特征分析

當(dāng)前，公立醫(yī)院醫(yī)療檔案管理信息化特征主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是存儲容量大。在現(xiàn)代科技進(jìn)步發(fā)展的背景下，計(jì)算機(jī)存儲技術(shù)得到了長足的發(fā)展，尤其是光盤技術(shù)的發(fā)展，使得信息化系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的存儲容量十分巨大，即使是公立醫(yī)院發(fā)行的健康卡，也有著相當(dāng)大的存儲容量。二是操作便捷。在醫(yī)療檔案信息系統(tǒng)的支持下，醫(yī)務(wù)人員能夠便捷地完成醫(yī)療信息存儲、檢索、瀏覽等操作，并且可以據(jù)此展開各類有效的醫(yī)療研究和分析工作。不僅如此，醫(yī)療檔案管理信息化實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療信息自動(dòng)化操作，節(jié)省了人工工作量及時(shí)間，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療檔案管理工作效率及質(zhì)量的提升。三是實(shí)現(xiàn)了信息共享。在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的支持下，醫(yī)務(wù)人員能夠通過遠(yuǎn)程操作來調(diào)取系統(tǒng)中的醫(yī)療檔案，并且可以短時(shí)間內(nèi)將醫(yī)療數(shù)據(jù)傳輸?shù)剿柚?。例如：在急診工作開展過程中，可以及時(shí)調(diào)取相關(guān)醫(yī)療檔案信息資料，便于醫(yī)師結(jié)合病人醫(yī)療檔案信息來快速明確其病人的病史，為更加快速和準(zhǔn)確地做出正確的臨床診斷提供保障。

二、公立醫(yī)院醫(yī)療檔案管理信息化問題分析

（一）信息化系統(tǒng)設(shè)計(jì)規(guī)范缺乏統(tǒng)一性。公立醫(yī)院醫(yī)療檔案管理信息化往往是依托信息化應(yīng)用系統(tǒng)而展開相關(guān)管理工作，這就意味著在具體的工作中會使用不同的軟件。而不同軟件的程序設(shè)計(jì)往往是由不同設(shè)計(jì)人員進(jìn)行的，由于設(shè)計(jì)人員理念不同，使得其在具體的程序設(shè)計(jì)中側(cè)重于不同的表達(dá)方式，進(jìn)而使得管理軟件之間存在顯著差異。當(dāng)前，國家相關(guān)職能部門和衛(wèi)生部門雖然頒布并實(shí)施了相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，但難以有效滿足我國醫(yī)院醫(yī)療檔案信息化建設(shè)需求，使得我國當(dāng)前仍然缺乏一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范且能夠支持區(qū)域醫(yī)療檔案信息化管理軟件，進(jìn)而導(dǎo)致公立醫(yī)院不同平臺的醫(yī)療檔案管理信息化系統(tǒng)無法實(shí)現(xiàn)有效連接，并不利于醫(yī)療檔案在公立醫(yī)院內(nèi)部、公立醫(yī)院之間的醫(yī)療信息資源共享和交流，制約了醫(yī)療檔案應(yīng)有利用價(jià)值的挖掘。

（二）醫(yī)療檔案管理權(quán)限設(shè)計(jì)缺失。信息技術(shù)在公立醫(yī)院醫(yī)療檔案管理中的有效運(yùn)用，使得醫(yī)療檔案的存儲介質(zhì)發(fā)生了巨大變化，要求醫(yī)療檔案管理必須根據(jù)內(nèi)容進(jìn)行分級和分類處理。醫(yī)療檔案分級管理往往是按照現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)劃分為若干等級，并針對不同等級的醫(yī)療檔案設(shè)置相匹配的檔案查詢、保管權(quán)限。如個(gè)人病歷主要登記了病人的個(gè)人資料、病史及治療情況，其中包括病人診治過程信息及診治醫(yī)師。而分類管理指的是按照檔案內(nèi)容將醫(yī)療檔案劃分為多個(gè)類別，并對不同類別的醫(yī)療檔案設(shè)定一定的管理權(quán)限。而在醫(yī)療檔案管理權(quán)限設(shè)計(jì)時(shí)，未能綜合考慮醫(yī)療檔案內(nèi)容進(jìn)行分級和分類別處理，使得醫(yī)療檔案管理權(quán)限較為混亂，不僅不利于醫(yī)療檔案應(yīng)有價(jià)值的開發(fā)與利用，還容易導(dǎo)致醫(yī)療檔案被破壞和遺失，不利于提高公立醫(yī)院醫(yī)療檔案管理水平。

（三）醫(yī)療檔案管理功能缺失。當(dāng)前，公立醫(yī)院醫(yī)療檔案信息化管理功能未能完善，其功能缺失集中體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是公立醫(yī)院醫(yī)療檔案管理信息化系統(tǒng)缺乏控制功能。醫(yī)療檔案是具有法律效力的醫(yī)療資料，是對已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)記錄，不允許有絲毫的改動(dòng)。而現(xiàn)實(shí)情況是公立醫(yī)院投入使用的管理信息化系統(tǒng)缺乏對醫(yī)療檔案的修改和刪除等操作的控制功能，使得醫(yī)療檔案信息喪失了公信力。例如：醫(yī)囑在執(zhí)行之后，可以進(jìn)行補(bǔ)充和修改等操作，使得醫(yī)囑檔案缺乏公信力。二是病人及其家屬對病情、治療方案需具備知情權(quán)，但現(xiàn)狀下公立醫(yī)院投入應(yīng)用的信息化管理系統(tǒng)還沒有擴(kuò)展這方面的功能，使得和患者及利益相關(guān)者的交互功能難以有效實(shí)現(xiàn)，讓患者及其家屬不能詳細(xì)了解醫(yī)療檔案，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療檔案信息可信度不高，不利于醫(yī)患良好關(guān)系的建立。

三、公立醫(yī)院醫(yī)療檔案信息化管理的優(yōu)化策略分析

（一）統(tǒng)一醫(yī)院管理信息化系統(tǒng)設(shè)計(jì)規(guī)范。在醫(yī)療檔案管理信息化建設(shè)工作開展過程中，通過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)模式的構(gòu)建，可以使醫(yī)療檔案管理向標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化方向發(fā)展，且有利于網(wǎng)絡(luò)傳輸和共享，從而有利于醫(yī)療檔案價(jià)值的開發(fā)利用。對于醫(yī)療檔案使用者來說，在制定統(tǒng)一醫(yī)院信息化管理標(biāo)準(zhǔn)的情況下，能夠利用信息化系統(tǒng)獲得各類統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，如藥品使用及其不良反應(yīng)、醫(yī)療資源耗費(fèi)情況等。因此，公立醫(yī)院在醫(yī)療檔案管理信息化系統(tǒng)建設(shè)過程中，應(yīng)統(tǒng)一系統(tǒng)設(shè)計(jì)規(guī)范，為各級衛(wèi)生管理部門及醫(yī)院內(nèi)部人員獲取統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)信息提供保障。不僅如此，信息化管理系統(tǒng)進(jìn)一步統(tǒng)一設(shè)計(jì)規(guī)范，能夠?yàn)獒t(yī)院內(nèi)部信息交流提供保障，促進(jìn)醫(yī)療檔案信息的流通和價(jià)值利用發(fā)揮最大化。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療檔案信息化的權(quán)限管理。醫(yī)療檔案信息化的權(quán)限管理內(nèi)容眾多，具體涉及：檔案的構(gòu)建、補(bǔ)充、修改、刪除以及保管等。其中，對于檔案的修改、刪除、保管來說，對醫(yī)院醫(yī)療檔案的公信力具有決定性的影響。醫(yī)療檔案的修改應(yīng)保證醫(yī)療檔案信息化管理內(nèi)容的真實(shí)性，需以不同檔案為依據(jù)，對限時(shí)修改、禁止修改功能進(jìn)行合理設(shè)置。如臨床醫(yī)生的醫(yī)囑分為兩類，一是已執(zhí)行醫(yī)囑；二是未執(zhí)行醫(yī)囑，當(dāng)中已執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)禁止修改，對未執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)限時(shí)修改。檔案刪除主要是在公立醫(yī)院內(nèi)部建立的醫(yī)療檔案，不得執(zhí)行相關(guān)刪除操作，若醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛，可以憑借相關(guān)檔案信息，為醫(yī)療糾紛處理提供強(qiáng)有力的證據(jù)支持。此外，對于醫(yī)療檔案保管權(quán)限來說，具體包括本院保管和外部保管兩種方式，對醫(yī)療檔案有較高公信力要求，且可作為證據(jù)使用的檔案，宜用外部保管方式，醫(yī)院只有單純的查詢權(quán)。而其他類型的醫(yī)療檔案，可由醫(yī)院自行保管，但是要對其進(jìn)行必要的加密處理，以保護(hù)病人隱私以及醫(yī)療檔案安全。

（三）完善醫(yī)院管理系統(tǒng)的功能設(shè)計(jì)。針對公立醫(yī)院醫(yī)療檔案信息化管理功能缺失問題，公立醫(yī)院應(yīng)注重系統(tǒng)功能的進(jìn)一步完善，除了上述醫(yī)療檔案權(quán)限管理，還有必要對相關(guān)的服務(wù)管理功能進(jìn)行增設(shè)，并和醫(yī)療服務(wù)評價(jià)體系緊密結(jié)合起來。在服務(wù)功能設(shè)計(jì)中，應(yīng)增設(shè)回訪功能、患者交互功能，并將交互信息收集到醫(yī)療檔案中，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間的信息共享，為病情跟蹤服務(wù)提供保障，這不僅有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，而且還能促進(jìn)醫(yī)療水平的提高。

（四）建設(shè)完善的醫(yī)療業(yè)務(wù)信息共享系統(tǒng)。公立醫(yī)院醫(yī)療檔案管理在未來發(fā)展過程中，勢必朝向網(wǎng)絡(luò)化方向發(fā)展。所以，對于公立醫(yī)院來說，在醫(yī)療檔案管理信息化建設(shè)過程中，需重視構(gòu)建完善的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，以期借助網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案的信息共享。對于醫(yī)務(wù)人員來說，在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的支持下，可以實(shí)現(xiàn)相互評價(jià)、相互學(xué)習(xí)等目的，從而有利于臨床醫(yī)療水平的提高。而對于各級衛(wèi)生管理部門而言，可利用醫(yī)療檔案信息化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，從中得到所需信息數(shù)據(jù)，進(jìn)一步為醫(yī)院相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析工作提供依據(jù)。不僅如此，對于醫(yī)生來說，在臨床工作開展過程中，可結(jié)合臨床醫(yī)療需求及權(quán)限，采取網(wǎng)絡(luò)調(diào)閱的方式，對患者的醫(yī)療檔案信息加以了解。此外，具備權(quán)限的患者，則可通過醫(yī)療檔案信息化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，查閱相關(guān)的病史，如過敏史、檢查項(xiàng)目等資料。

四、結(jié)語

總之，進(jìn)入信息化時(shí)代，公立醫(yī)院醫(yī)療檔案管理信息化建設(shè)勢在必行，信息化建設(shè)程度將會直接影響醫(yī)院醫(yī)療總體水平。因此，公立醫(yī)院在運(yùn)行發(fā)展中，必須注重醫(yī)療檔案管理信息化建設(shè)，針對公立醫(yī)院醫(yī)療檔案管理中的醫(yī)療檔案管理權(quán)限設(shè)計(jì)存在不足、醫(yī)療檔案管理功能缺失等信息化問題，應(yīng)在實(shí)踐中注重醫(yī)院管理信息化系統(tǒng)設(shè)計(jì)規(guī)范的統(tǒng)一，并加強(qiáng)醫(yī)療檔案信息化的權(quán)限管理，進(jìn)一步完善醫(yī)院管理系統(tǒng)的功能設(shè)計(jì)，以此全面提升醫(yī)療檔案管理信息化水平。