淺談護理干預(yù)在預(yù)防冠脈介入術(shù)并發(fā)迷走神經(jīng)反射中的應(yīng)用*

王 帥，趙 佳

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科導(dǎo)管室，南通 226001）

第二十四屆全國介入心臟病學(xué)論壇（CCIF2021）上發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示2020 年中國大陸冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。┙槿胫委煹目偛±龜?shù)為968 651 例。冠脈介入治療已成為冠心病治療的重要措施,雖然其具有切口小、痛苦少、住院時間短等優(yōu)勢,但仍會有一些并發(fā)癥的發(fā)生,給患者帶來危害。術(shù)中、術(shù)后易發(fā)生迷走神經(jīng)反射,發(fā)生率為3%～5%[1],嚴重者可危及生命。文獻[2-3]報道血管迷走神經(jīng)反射主要是由疼痛刺激、精神因素、血容量不足等引起的。因此,正確及時地提供有效的護理措施,降低血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生尤為重要。本研究針對經(jīng)橈動脈徑路冠脈介入術(shù)患者使用護理干預(yù)進行應(yīng)用、分析研究,取得較理想的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018 年12 月—2020 年12 月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院擇期行經(jīng)橈動脈冠脈介入術(shù)的3 252 例患者為研究對象。其中男1 850 例,女1 402例,年齡40～79 歲,平均（60.36±19.32）歲。使用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,各1 626 例。對照組男922 例,女704 例；年齡41～78 歲,平均（60.14±19.87）歲；體質(zhì)量52～87 kg,平均（70.45±18.22）kg；收縮壓104～178 mmHg,平均（137.87±35.33）mmHg；心率56～98 次/min,平均（76.45±20.77）次/min；進行常規(guī)圍術(shù)期護理。觀察組男928 例,女698 例,年齡40～79 歲,平均（61.76±20.02）歲；體質(zhì)量50～92 kg,平均（72.65±19.02）kg；收縮壓102～170 mmHg,平均（133.79±18.92）mmHg；心率55～103 次/min,平均（77.43±19.76）次/min；在常規(guī)護理基礎(chǔ)上運用護理干預(yù)。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、收縮壓及心率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）,具有可比性。納入標準:（1）手術(shù)指征明確,符合行冠脈造影及相關(guān)治療的標準；（2）意識清楚,聽力、語言表達正常和理解力正常者；（3）自愿參與本研究者。排除標準:（1）嚴重器官疾病者；（2）認知功能障礙者；（3）神經(jīng)功能異常者。本研究經(jīng)南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準 血管迷走神經(jīng)反射臨床主要表現(xiàn)為頭暈、胸悶、面色蒼白、四肢厥冷、出冷汗,血壓下降（＜90/60 mmHg）,脈搏緩慢而微弱（＜50 次/min）,嚴重者可出現(xiàn)竇性停搏、交界性逸搏或房室傳導(dǎo)阻滯甚至意識喪失等[2]。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 由責(zé)任護士按傳統(tǒng)教育模式實施健康教育。即入院時進行常規(guī)入院指導(dǎo),術(shù)前對患者進行口頭健康教育,其余時間則根據(jù)患者治療護理項目實施隨機教育,同時發(fā)放冠脈介入健康教育手冊。

1.3.2 觀察組 在對照組實施措施的基礎(chǔ)上對患者進行護理干預(yù),具體健康指導(dǎo)內(nèi)容如下。

1.3.2.1 心理護理干預(yù)（1）入院第1 天采用住院患者心理狀態(tài)評定量表對患者進行評估,該量表包括4 個因子、38 個項目,得分越高表示患者的負性心理越強。根據(jù)評分結(jié)果,進行系統(tǒng)的健康教育指導(dǎo),內(nèi)容包括導(dǎo)管室環(huán)境介紹、手術(shù)流程演示等,使患者對手術(shù)的環(huán)境、手術(shù)過程有充分了解,緩解患者的緊張、焦慮情緒,解除患者顧慮。（2）告知患者手術(shù)過程中需要配合的注意事項,指導(dǎo)患者深呼吸,用力吸氣后屏氣等術(shù)中配合動作,避免術(shù)中過度緊張無法配合。（3）術(shù)前1 d 再次評估患者心理狀況,如患者無法入睡,可匯報醫(yī)師,遵醫(yī)囑適當(dāng)使用安眠鎮(zhèn)靜劑,以確保患者睡眠。（4）術(shù)日晨,導(dǎo)管室護士到病房與病房護士交接,并對患者進一步行術(shù)前指導(dǎo)評估及了解。(5)如果患者過度緊張、焦慮,可采取“一對一”專人護理,根據(jù)評估情況,制定個性護理計劃。

1.3.2.2 疼痛護理干預(yù)（1）本研究開始前,對所有手術(shù)醫(yī)師及護理人員進行培訓(xùn),使用同樣的穿刺方法進行靜脈留置針及橈動脈穿刺操作,動作輕柔,減少疼痛對患者的刺激,一旦需要反復(fù)穿刺,可局部增加麻醉劑的使用。（2）術(shù)前1 d 行靜脈留置針操作時,采用視覺模擬評分法評估患者對疼痛的敏感度。（3）術(shù)前30 min 予利多卡因局部濕敷,橈動脈穿刺時再次評估患者的疼痛評分。（4）拔除橈動脈鞘管時,如有阻力切勿強行拔除,可囑患者深呼吸或局部增加麻醉劑等緩解患者的疼痛,減少血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。（5）使用壓迫器時,位置要準確,力度要均勻,防止壓迫過度造成的局部缺血疼痛,增加迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率。

1.3.2.3 飲食護理干預(yù) 一般介入術(shù)前禁食不宜＞4 h,但由于手術(shù)時長不固定,患者往往存在禁食時間過長等現(xiàn)象,易增加血管迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。針對這一情況,導(dǎo)管室根據(jù)每臺手術(shù)的實際進展情況,及時電話告知病房,保證所有患者術(shù)前膳食攝入量在500 kcal 左右,手術(shù)間隔時間較長的患者應(yīng)適當(dāng)補充液體。患者進入導(dǎo)管室后,及時詢問其是否有饑餓感等,可根據(jù)患者主訴適當(dāng)給予補液或食物（如餅干、巧克力等）。

1.3.2.4 術(shù)中護理干預(yù) 患者進入導(dǎo)管室后主動與其交流,消除患者對陌生環(huán)境的緊張感,播放一些輕音樂緩解患者的緊張情緒。術(shù)中密切觀察患者反應(yīng),傾聽患者主訴,解決患者的生理和心理需求。穿刺疼痛時及時增加局部麻醉劑,術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)患者頭暈、出汗、面色蒼白等需警惕迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。嚴密監(jiān)測患者的生命體征,一旦發(fā)生迷走神經(jīng)反射,立即囑患者頭偏向一側(cè),防止嘔吐窒息,加快靜脈補液速度,必要時可加壓補液,確保有效循環(huán)。若患者心率呈持續(xù)下降趨勢,遵醫(yī)囑予阿托品1 mg 靜脈注射,觀察2 min 后癥狀無緩解者繼續(xù)使用；血壓呈持續(xù)下降趨勢,遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素25～50 μg 靜脈注射,觀察2 min 后癥狀無緩解者繼續(xù)使用,直至患者生命體征平穩(wěn)；消化道反應(yīng)嚴重者及時遵醫(yī)囑予甲氧氯普胺10 mg 肌肉注射。手術(shù)結(jié)束后及時詢問患者情況,并告知術(shù)后注意事項,護送患者返回病房。

1.4 觀察指標（1）患者入院第1 天及術(shù)前1 d 的心理狀態(tài)量表評分；（2）術(shù)前行靜脈留置針及橈動脈穿刺時的疼痛評估量表評分；（3）術(shù)中迷走神經(jīng)反射發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料以表示,組間比較采用成組t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者心理狀態(tài)比較 入院第1 天,兩組患者的心理狀態(tài)量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過護理干預(yù)后,觀察組患者術(shù)前1 d 的心理狀態(tài)量表評分明顯低于對照組（P＜0.05）（表1）?？梢娮o理干預(yù)可有效降低患者心理狀態(tài)量表評分,減輕患者的負性心理。

表1 兩組患者心理狀態(tài)評估量表評分對比（，分，n=1 626）

表1 兩組患者心理狀態(tài)評估量表評分對比（，分，n=1 626）

注:P1,入院第1 天組間比較；P2,術(shù)前1 d 組間比較。

2.2 兩組患者疼痛評估量表評分比較 經(jīng)過心理護理干預(yù)后,觀察組患者術(shù)前打留置針疼痛評估量表評分較對照組明顯下降（P＜0.05）；觀察組術(shù)前予30 min 利多卡因濕敷干預(yù)后,橈動脈穿刺時疼痛評估量表評分較術(shù)前明顯下降（P＜0.05）（表2）。可見護理措施可有效減輕患者的局部穿刺疼痛。

表2 兩組患者疼痛評估量表評分對比（，分）

表2 兩組患者疼痛評估量表評分對比（，分）

注:與術(shù)前打留置針比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05。

2.3 兩組患者迷走發(fā)生率比較 兩組患者共發(fā)生術(shù)中迷走神經(jīng)反射并發(fā)癥144 例（4.43%）,其中對照組103 例（71.53%）,觀察組41 例（28.47%）,兩組術(shù)中迷走神經(jīng)反射發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

護理干預(yù)是基于一定科學(xué)理論,在護理診斷的指導(dǎo)下,按事先預(yù)定的干預(yù)方法從事的一系列護理活動。護士根據(jù)護理診斷的特點、護理研究成果、患者功能康復(fù)的潛力、患者和護士本身的能力確定護理干預(yù)措施。干預(yù)措施幫助患者達到預(yù)定的目標:預(yù)防并發(fā)癥,促進、保持或恢復(fù)患者的生理和心理功能。本研究基于血管迷走神經(jīng)反射發(fā)生的相關(guān)機制制定的護理干預(yù)方式。血管迷走神經(jīng)反射主要發(fā)生機制是由于各種刺激因素（如疼痛、恐懼、外傷、靜脈回流減少等）作用于皮質(zhì)中樞和下丘腦,促使膽堿能自主神經(jīng)的張力突然增強,從而引起內(nèi)臟及肌肉內(nèi)小血管強烈反射性擴張,最終導(dǎo)致心率迅速減慢和血壓急劇下降[4-6],繼而出現(xiàn)面色蒼白、惡心嘔吐、大汗、意識喪失等,具有發(fā)作快、癥狀嚴重、最短可在30 s 內(nèi)發(fā)生的特點[7-9]。根據(jù)這一機制,本研究充分評估患者的心理狀態(tài)、疼痛等因素,觀察組采用護理干預(yù)模式,患者術(shù)前1 d 的心理狀態(tài)量表評分、術(shù)前打留置針及橈動脈穿刺時的疼痛評估量表評分均低于對照組（均P＜0.05）,術(shù)中迷走神經(jīng)反射發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。針對過度緊張焦慮及疼痛閾值高的患者,采取“一對一”專人護理,根據(jù)患者的不同情況制定有效的護理措施,并及時評價護理效果。本研究中,導(dǎo)管室護士全程護理密切關(guān)注患者術(shù)中生命體征以及主訴,對發(fā)生血管迷走反射的144 例患者積極采取搶救措施,所有患者均搶救有效并完成手術(shù),順利出院。

本研究尚存在以下局限性:（1）本研究單位血管鞘有兩種,耗材對血管本身的刺激影響未考慮到；（2）雖然所有手術(shù)醫(yī)師均進行過穿刺培訓(xùn),但仍存在個體差異；（3）發(fā)生迷走神經(jīng)反射的患者中50 歲左右男性有65 例（45.14%）,發(fā)生率是否與性別及年齡有關(guān)仍有待研究；（4）發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射的患者占比較小,仍需要長時間的資料收集,才能獲得更真實的結(jié)論。

總之,在經(jīng)橈動脈徑路冠脈介入術(shù)前及術(shù)中運用護理干預(yù)措施,可減輕患者的負性心理及局部疼痛,降低術(shù)中迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率,減少手術(shù)并發(fā)癥及患者痛苦。