老年糖尿病酮癥酸中毒患者的急救護理進展

王敏

關鍵詞：老年患者;糖尿病;酮癥酸中毒;急救護理

糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是由于體內(nèi)胰島素的絕對或相對不足，使糖尿病代謝紊亂加重和分解加速，大量脂肪酸在肝臟產(chǎn)生酮體，導致血清酮體積聚，超過機體的處理能力，引起以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征^[1]，是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥，若不及時搶救會危及患者生命^[2]。糖尿病酮癥酸中毒昏迷多發(fā)生在血糖控制不佳，且糖尿病史較長，合并癥多的老年患者，病情相對復雜。老年人DKA早期癥狀往往不明顯，臨床上多以惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)疾病，頭痛、乏力、嗜睡及昏迷等中樞神經(jīng)抑制癥狀，胸悶、胸痛等癥狀為表現(xiàn)急診入院，需進行快速診斷和搶救，本文將老年糖尿病酮癥酸中毒患者的急救護理進展綜述如下。

1急救護理

1.1 立即建立靜脈輸液通道，補充有效血容量

補液、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂是治療糖尿病酮癥酸中毒成功的關鍵環(huán)節(jié)，盡快補充等滲鹽水，立即給予平臥位，建立2-3條靜脈通道;置入外周淺靜脈留置針，必要時建立中心靜脈通路^[3]?。2h內(nèi)給予生理鹽水1000-2000ml快速靜脈滴注，6-12h內(nèi)給予生理鹽水2500-3500ml靜脈滴注。嚴格觀察尿量和血壓隨時報告醫(yī)師可否調(diào)整輸液速度。予持續(xù)中心吸氧2-3L/min，。老年病人經(jīng)輸液后血壓仍不能回升，應給予膠體液快速提高血容量，低分子右旋糖酐、血漿和全血。胰島素的輸液速度控制在4-6U/h，根據(jù)血糖的變化及時調(diào)整胰島素的用量，使血糖每小時下降3.3-5.6mmol/L，以降至13.9mmol/L為宜。

1.2靜脈補液

DKA搶救治療首先盡快補液以恢復血容量，以糾正脫水、降低血糖、降低血漿滲透壓及糾正酮癥酸中毒、糾正電解質(zhì)，因此迅速建立有效的靜脈通路，使藥液順利輸入，是治療方案得到實施的保證^[4]。葉寶霞等^[5]研究對DKA患者在常規(guī)救治的基礎上行右鎖骨下靜脈穿刺置入雙腔靜脈導管，在快速輸注液體、胰島素的同時動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓可提高搶救成功率，有效預防并發(fā)癥。為迅速恢復循環(huán)血量，防止心、腎、腦的低灌流量，按醫(yī)囑立即用等滲鹽水快速補液，補液分兩階段，先快后慢，先鹽后糖，保證1-2h內(nèi)補入1000-2000ml液體，以后3-4h內(nèi)根據(jù)患者對治療反應、血壓、尿量以1000ml/h的速度輸入液體，嚴重脫水者24h補液量為6000-8000ml，必要時給予鼻飼低滲液（蒸餾水或溫開水），昏迷患者給予每2h鼻飼200-300ml^[6]。

1.3 胰島素治療

持續(xù)靜脈滴注胰島素是目前治療DKA的一種比較簡單有效的方法，其理論依據(jù)是胰島素靜脈給藥就能使血漿胰島素維持在生理范圍的最高水平100-200mu·L-1，這一水平能最有效抑制糖原分解及異生并抑制脂肪的分解，從而使血糖降低，酮體產(chǎn)生減少，恢復體內(nèi)糖、酮體的正常代謝^[7]。應用小劑量胰島素微泵輸注是目前治療DKA最常用的方法，選用普通胰島素，用微泵單獨通道，按0.1u/（kg.h）輸入，每1h測血糖1次，根據(jù)血糖調(diào)整用量，每小時血糖下降5.0mmol/L為好，如在第一個小時內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已改善，胰島素劑量可加倍^[8];當血糖降至13.9mmol/L以下時改輸5%葡萄糖或糖鹽水補液，同時按比例加入胰島素，葡萄糖∶胰島素約為2-4∶1，按0.05-0.1u/（kg.h）輸入;當血糖降到8.0mmol/L、尿酮體消失、可進食，改皮下注射胰島素。注意皮下胰島素發(fā)揮作用時，停用靜脈胰島素治療，以防血糖反彈。

1.4 補充鉀鹽

老年DKA患者均存在不同程度的缺鉀，但由于脫水血液濃縮、酸中毒，早期血鉀可表現(xiàn)為升高也可表現(xiàn)為正?；蚪档?，因此初期血鉀不能反映真實情況，如治療前血鉀低于正常，開始治療時即應補鉀，頭2-4h通過靜脈輸液每小時補鉀約13-20mmol/L。在補鉀過程中需監(jiān)測血鉀及心電圖;積極抗炎，糾正休克;防治心力衰竭、腎衰竭、腦水腫等并發(fā)癥^[9]。加強巡視及病情觀察，做好搶救記錄。

1.5 糾正酸中毒

DKA的酸中毒基礎是胰島素缺乏，酮體生成過多，并非HCO3-損失過多，故采用胰島素治療抑制酮體生成，促進酮酸氧化，則酸中毒自行糾正，故補堿不宜過早。嚴重酸中毒可使外周血管擴張和降低心肌收縮力，導致低體溫和低血壓，并降低胰島素敏感性，如血PH﹤7.1或血HCO3-﹤5mmol/L，給予5%碳酸氫鈉溶液50ml或用5%NaHCO3溶液84ml，用無菌注射用水稀釋成1.25%溶液靜滴;如血PH﹥7.1或血HCO3-﹥10mmol/L，無明顯酸中毒者，可暫不補堿^[10]。

1.6 去除誘因和防治并發(fā)癥

對于老年糖尿病酮癥酸中毒患者去除誘因是防治DKA的關鍵，要警惕感染的可能，積極抗感染，處理休克、腦水腫、心力衰竭、心律失常、低血糖等并發(fā)癥^[11]。曾笑霞等^[12]研究糖尿病酮癥酸中毒患者采用積極的生理及心理雙重護理，嚴密觀察患者的病情變化，對DKA的出現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對易發(fā)生的DKA進行及時搶救、控制血糖、并發(fā)癥的發(fā)生等積極有效的護理干預可以有效改善血糖控制情況、降低并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。

2護理

2.1 補液的護理

合理安排液體滴注的順序，遵循先快后慢、先鹽后糖、先晶體后膠體、見尿補鉀的原則，老年患者無尿或者尿量過少時要注意調(diào)整控制補鉀的速度和劑量，做好24h 出入量的記錄，密切觀察老年患者脫水癥狀的改善情況。24h內(nèi)補液量應在4000-5000 ml，嚴重脫水者可達8000 ml。對神志清晰的老年患者，若存在心、腎功能不全，可建議口服補液，以減輕心臟負荷。夏莉等^[13]對1例確診糖尿病酮癥酸中毒病人實施積極胃腸內(nèi)補液，開始3h給予300-600ml/h，每次量為150-200ml/h，4h后 酌情減量或延長飲水時間，4-6h后給予200-400ml/h的白開水，每次量100-150ml/h，同時配合靜脈補液，24h后病人意識轉清，代謝異常得到有效控制，強化治療6d后出院。

2.2 嚴密觀察病情變化

給予多參數(shù)監(jiān)護儀動態(tài)監(jiān)測生命體征變化，注意觀察老年患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及機體動脈血氧飽和度（SaO2）變化。密切觀察老年患者意識變化，有無嗜睡、煩躁表現(xiàn)，DKA晚期各種反射遲鈍甚至消失，抑制昏迷，必須盡早發(fā)現(xiàn)及時搶救，有躁動者可適當進行肢體約束，升高床欄防止發(fā)生墜床。監(jiān)測體溫變化，高熱時慎用退熱劑，以免過度出汗引起虛脫，首選溫水擦浴、冰敷、冰袋等物理降溫，降溫后注意保暖，及時更換汗?jié)竦谋蝗煲卵?。準確記錄24h出入量，昏迷者留置胃管、尿管，意識清醒者鼓勵多飲水，以促進酮體排出。鄭曉萍等^[14]研究認為持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（Continous glucose monitor system，CGMS）通過連續(xù)監(jiān)測糖尿病患者組織間液的葡萄糖濃度，能及時發(fā)現(xiàn)高、低血糖事件，延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。

2.3心理護理

由于DKA患者病情危重、病變快、可危及患者生命，多數(shù)老年患者伴有緊張、悲觀、恐懼等負性心理情緒，因此對老年患者及其家屬的心理疏導工作對老年患者血糖的控制、鼓勵患者樹立治療疾病的信心、增強其遵醫(yī)治療依從性具有重要意義。晏啟明等^[15]研究由具有心理咨詢資質(zhì)者對2型糖尿病患者實施溝通交流、建立醫(yī)護人員-家庭-社會支持系統(tǒng)、森田療法、放松治療等心理干預措施，2次/W，30min/次，連續(xù)3W，實施前后采用SAS、SDS評定患者情緒變化，結果干預后患者SAS、SDS評分均有明顯改善，空腹血糖和餐后2h血糖亦有顯著改善，同時患者血糖與SAS、SDS評分等因子呈現(xiàn)中等程度的相關性（|r|=0.4～0.6，P﹤0.05）。

2.4加強基礎護理

糖尿病酮癥酸中毒的病人多發(fā)生于糖尿病史較長、血糖控制不佳、合并高血壓、高血脂的中老年病人^[16]，感染是DKA的誘因和死因之一，糖尿病病人患病期間身體抵抗力低，容易引發(fā)肺部、泌尿系、皮膚以及口腔感染等^[17]，患者住院期間應加強基礎護理，嚴格執(zhí)行各項無菌技術操作，重點做好呼吸道、尿道、皮膚等的護理，嚴防感染的發(fā)生。臥床期間做到勤翻身、勤擦洗、勤更換以預防壓瘡的發(fā)生，將下肢抬高10cm，每日下肢按摩2-3次，防止靜脈血栓形成。遵醫(yī)囑按時給予抗生素治療，同時給予霧化吸入、鼓勵患者咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、拍背等系列措施，有利于痰液稀釋和及時的排出，保持呼吸道清潔、通暢，預防肺部感染發(fā)生。

2.5 健康教育

飲食不當是酮癥酸中毒的重要誘發(fā)因素，不良的生活方式可加重胰島細胞的負荷導致衰竭，進而發(fā)生酮癥酸中毒。劉新華等^[18]研究采用健康教育路徑對糖尿病酮癥酸中毒患者進行糖尿病、糖尿病酮癥及酮癥酸中毒相關知識，飲食治療原則、目的和方法，運動療法原則、方式及注意事項，胰島素種類、作用、胰島素注射部位、注射方法、不良反應及處理方法，血糖的意義、血糖儀的使用方法，血糖控制目標、自我監(jiān)測和護理方法，口服降糖藥的方法與注意事項等內(nèi)容實施健康教育，結果提高了患者疾病知識掌握程度，縮短平均住院日，減少治療費用支出。糖尿病酮癥酸中毒是可以預防的并發(fā)癥，關鍵是讓病人了解酮癥酸中毒的病因是胰島素嚴重缺乏或應激狀態(tài)時發(fā)生的，預防的關鍵在于糖尿病健康教育^[19]，應為病人制定切實可行的院外治療方案，增加持續(xù)支持的健康教育課程，幫助患者在出院后改變不良生活行為。

3展望

糖尿病已成為嚴重影響人們身體健康的主要公共衛(wèi)生問題^[20]。糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病嚴重的急性并發(fā)癥之一，危及患者生命，糖尿病酮癥酸中毒昏迷多發(fā)生在血糖控制不佳，且糖尿病史較長，合并癥多的老年患者，病情相對復雜，急救護理經(jīng)驗遵循先快后慢、先鹽后糖、先晶體后膠體、見尿補鉀的原則，及時的補液、補鉀，胰島素緩慢靜脈滴注，并根據(jù)血糖水平及時調(diào)整; 密切注意對老年患者的觀察，及時發(fā)覺低血糖、低血鉀等癥狀的出現(xiàn)，急救治療和護理措施是否有效得當顯得至關重要。隨著生活水平不斷提高，老年糖尿病患者將會持續(xù)增多，老年DKA的預防更為重要。針對這一問題，應加強老年糖尿病患者的健康教育，行為改變是有效控制糖尿病的基礎，行為改變能改善病人的血糖、情緒，減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。對已并發(fā)DKA的老年患者提供持續(xù)有效的優(yōu)質(zhì)護理，值得我們進一步探討。

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