BIS指導(dǎo)下舒芬太尼和瑞芬太尼在胸腔鏡手術(shù)喉罩全麻中應(yīng)用效果研究

蘇盈笑

[摘? ? ? ? ? ?要]? 目的：評(píng)價(jià)阿片類藥物在胸腔鏡手術(shù)保留自主呼吸的喉罩全麻中的應(yīng)用效果。方法：選擇性胸腔鏡手術(shù)的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分成舒芬太尼（S組）20例、瑞芬太尼（R組）20例和舒芬太尼誘導(dǎo)聯(lián)合瑞芬太尼維持（L組）三組，并記錄麻醉前、誘導(dǎo)時(shí)、插管時(shí)、拔管時(shí)的心率血壓等數(shù)值，并比較三組之間的血流動(dòng)力學(xué)變化和蘇醒時(shí)間。結(jié)果：L組的血流動(dòng)力學(xué)變化范圍、蘇醒時(shí)間明顯優(yōu)于S組和R組（P<0.05）。結(jié)論：阿片類藥物以舒芬太尼誘導(dǎo)聯(lián)合瑞芬太尼維持的方式運(yùn)用在胸腔鏡手術(shù)保留自主呼吸的喉罩全麻中比單純運(yùn)用舒芬太尼或瑞芬太尼更有優(yōu)勢。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 喉罩自主通氣全麻;胸腔鏡手術(shù);舒芬太尼;瑞芬太尼

[中圖分類號(hào)]? R614.2? ? ? ? ? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ?[文章編號(hào)]? 2096-0603（2021）46-0042-02

胸外手術(shù)作為對(duì)通氣有著較高要求的手術(shù)方式，一直以來該類手術(shù)全麻時(shí)通氣方式通常都是選用雙腔支氣管行肺隔離技術(shù)，氣管插管屬于一種侵入性操作，術(shù)后患者氣道感染的發(fā)生率大大增加。隨著快速康復(fù)外科的不斷發(fā)展，為了減少氣道的損傷和感染，加速患者術(shù)后康復(fù)，近幾年來，很多醫(yī)院將喉罩自主通氣全麻技術(shù)在胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用[1]。阿片類藥物作為經(jīng)典的全麻藥物之一，在抑制疼痛的同時(shí)也會(huì)對(duì)呼吸和血流動(dòng)力學(xué)有不同程度的影響，究竟在保留自主呼吸的喉罩全麻里如何選擇應(yīng)用此類藥物，目前還沒有定論。本次研究則選擇了目前臨床麻醉常用的兩種阿片類藥物——舒芬太尼和瑞芬太尼，并將其用藥方式組合成三種，用以研究哪種更加適合此類麻醉，并給后續(xù)的臨床應(yīng)用提供參考。

一、資料與方法

（一）臨床資料

本研究已經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選擇擇期進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)的患者，性別不限，年齡在16至60歲之間，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，未見明顯肝腎功能異常，無高血壓、心臟病等疾病病史，無胸腔廣泛粘連，術(shù)中換大出血換成雙腔支氣管通氣、術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸、手術(shù)時(shí)間超過2小時(shí)以及術(shù)中出血量超過200毫升的患者均被剔除出本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為三組：舒芬太尼（S組）20例、瑞芬太尼（R組）20例和舒芬太尼誘導(dǎo)聯(lián)合瑞芬太尼維持（L組）。

（二）麻醉方法

患者入室后監(jiān)測生命體征，監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)，行橈動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈穿刺，監(jiān)測直接動(dòng)脈壓及中心靜脈壓。麻醉誘導(dǎo)和維持均采用全憑靜脈麻醉，待病人BIS值穩(wěn)定在40～60之間時(shí)，置入喉罩。整個(gè)過程保留患者自主呼吸，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用麻醉藥物，接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。

S組麻醉采用依托咪酯0.3～0.4 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.04～0.1 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 ug/kg。維持采用丙泊酚3～6 mg/kg/h，舒芬太尼0.3～0.6 ug/kg/h持續(xù)泵入。

R組誘導(dǎo)采用依托咪酯0.3～0.4 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.04～0.1 mg/kg，瑞芬太尼1～2 ug/kg。維持采用丙泊酚3～6 mg/kg/h，瑞芬太尼0.1～0.2 ug/kg/h持續(xù)泵入。

L組誘導(dǎo)采用依托咪酯0.3～0.4 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.04～0.1 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 ug/kg。維持采用丙泊酚3～6 mg/kg/h，瑞芬太尼0.1～0.2 ug/kg/h持續(xù)泵入。

（三）觀察指標(biāo)

1.血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，記錄三組病人在麻醉誘導(dǎo)前后、插管前后以及拔管前后的心率和血壓的數(shù)值。

2.蘇醒情況，主要記錄病人停藥到拔管以及停藥到蘇醒的時(shí)間。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 20.0分析對(duì)照組以及觀察組數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)資料分為計(jì)量資料以及計(jì)數(shù)資料，計(jì)量資料（x±s）、計(jì)數(shù)資料行t檢驗(yàn)、檢驗(yàn)對(duì)比。若是對(duì)照組以及觀察組結(jié)果比較顯示P<0.05，則說明兩組差異顯著。

二、結(jié)果

三組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如下：

三、結(jié)論

本次實(shí)驗(yàn)選取保留自主呼吸的喉罩全麻病人，在阿片類的用藥上選取了兩種藥物的三種用藥組合方式，通過比較三組患者在誘導(dǎo)、插管前后不同時(shí)間點(diǎn)的血壓及心率變化，可以發(fā)現(xiàn)S組和L組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化相對(duì)R組來說更加平穩(wěn)（P<0.05）（見表1、表2）。同時(shí)R組和L組患者的拔管時(shí)間與蘇醒時(shí)間則明顯短于S組的拔管及蘇醒時(shí)間（P<0.05）（見表3）。因此綜合血流動(dòng)力學(xué)和患者的蘇醒指標(biāo)，以舒芬太尼誘導(dǎo)聯(lián)合瑞芬太尼維持的方式運(yùn)用在胸腔鏡手術(shù)保留自主呼吸的喉罩全麻中比單純運(yùn)用舒芬太尼或瑞芬太尼更有利于維持患者生命體征的平穩(wěn)，同時(shí)快速蘇醒。

四、討論

在喉罩的應(yīng)用歷史上，胸外手術(shù)曾經(jīng)一度是喉罩全麻的禁忌證，作為聲門上的通氣方式，它并不能做到讓雙肺充分隔離，而且正壓控制通氣也無法達(dá)到肺萎陷的目的，從而影響手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)視野和手術(shù)的操作范圍。然而隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，保留自主呼吸的喉罩全麻開始被應(yīng)用于一些胸外手術(shù)中，在研究中發(fā)現(xiàn)這種麻醉方式在能提供給外科醫(yī)生良好的手術(shù)環(huán)境的同時(shí)也縮短了麻醉蘇醒時(shí)間，而且由于喉罩并不深入氣道，所以也大大減少了術(shù)后氣道感染的概率，提高了患者的舒適度，縮短了住院時(shí)間，同時(shí)也能節(jié)省一部分患者的住院費(fèi)用。

舒芬太尼和瑞芬太尼都屬于臨床常用的阿片類藥物，但是各有利弊，舒芬太尼是臨床上的常見μ阿片受體，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，作用所持續(xù)時(shí)間長，有較好的麻醉效果[2]，但是瑞芬太尼對(duì)μ阿片受體的親和力比較高，但是對(duì)σ與κ受體則表現(xiàn)出不高的親和力[3]，代謝時(shí)間非常短，對(duì)病人的麻醉蘇醒有著很大的優(yōu)勢，通常麻醉醫(yī)生都會(huì)綜合手術(shù)方式以及病人的一般情況選用其中之一作為術(shù)中的鎮(zhèn)痛藥物[4]。胸外手術(shù)因?yàn)闀r(shí)間長，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度要求高，所以更多地選用舒芬太尼作為鎮(zhèn)痛藥物，然而對(duì)于保留自主呼吸的喉罩全麻舒芬太尼的代謝速率會(huì)對(duì)麻醉蘇醒時(shí)間造成不同程度的延長。瑞芬太尼以其代謝快的特點(diǎn)更多地運(yùn)用于一些短小手術(shù)，但它對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，會(huì)影響麻醉的平穩(wěn)性。本次研究除了分別單獨(dú)應(yīng)用這兩種藥物之外，還組合運(yùn)用了它們，根據(jù)它們各自的特點(diǎn)，選用了舒芬太尼誘導(dǎo)、瑞芬太尼維持的組合運(yùn)用方式。

為了更加個(gè)體化地用藥，排除因?yàn)閭€(gè)體差異對(duì)結(jié)果進(jìn)行的干擾，本次研究中還運(yùn)用了腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)作為對(duì)麻醉深度的監(jiān)護(hù)。腦電雙頻指數(shù)目前是公認(rèn)的對(duì)人體鎮(zhèn)靜程度的一個(gè)數(shù)字化客觀化的反饋[5]。在維持一定范圍的BIS值的基礎(chǔ)上，本次研究結(jié)果也表明，兩種鎮(zhèn)痛藥組合運(yùn)用的方式在保證麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的同時(shí)，患者的蘇醒也非常迅速，使得整個(gè)麻醉達(dá)到了平穩(wěn)快速的目的。

綜上所述，在胸腔鏡手術(shù)中選擇保留自主呼吸的喉罩全麻在運(yùn)用鎮(zhèn)痛藥時(shí)可以在誘導(dǎo)期選擇舒芬太尼，維持期選擇瑞芬太尼，以達(dá)到較好的麻醉效果。

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編輯 栗國花