藥物無法控制的心肌橋 才考慮“搭橋術(shù)”

文·潘俊杰（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科副教授）

常常有人問我：“醫(yī)生，我有心肌橋，會不會有危險(xiǎn)？該怎么治療？”“醫(yī)生，我老是胸悶、心慌，查了冠狀動脈CTA，說是心肌橋，會不會死掉？”……那么，心肌橋到底是座什么“橋”？又該如何防治呢？

什么是心肌橋

大多數(shù)人可能沒有想到，心肌橋其實(shí)是一種先天性的發(fā)育異常，很多人一出生就有，只是沒有去檢查，也就沒發(fā)現(xiàn)這種“先天性的心臟疾病”。隨著年齡增長，心臟機(jī)能逐漸發(fā)生退化，部分心肌橋的患者會在中年以后出現(xiàn)心肌缺血等相關(guān)的癥狀，這時才會到醫(yī)院檢查，所以心肌橋往往在人們成年或是中年以后才會被診斷出來。

心肌橋是非常常見的疾病，根據(jù)目前的統(tǒng)計(jì)資料顯示，在人群中心肌橋發(fā)生率大約在5%～12%；而在亞洲人尤其是東亞人種（包括我們中國人）中，心肌橋發(fā)生率還要高，大約近1/3的人存在這種先天性的發(fā)育異常。而且臨床觀察還發(fā)現(xiàn)，心肌橋幾乎只發(fā)生于冠狀動脈的左前降支。

給我們心臟供血的血管被稱為冠狀動脈，其中走行于心臟前部向下的血管稱之為左前降支，它提供人體心臟收縮時心肌血供的70%～80%，是人體最重要的一支血管。由于冠狀動脈行走在心臟心肌的表面，心臟24小時無間斷的心肌收縮工作不會影響和壓迫到自身的供血系統(tǒng)冠狀動脈。但是，當(dāng)有一段冠狀動脈穿行于心肌內(nèi)，也就是說冠狀動脈被心肌組織覆蓋，這種情況下心臟收縮就有可能會壓迫血管，影響到自身的血供。這種心肌橋壓迫冠狀動脈（即一段冠狀動脈穿行于心肌內(nèi)）的現(xiàn)象被稱為“心肌橋”。

得了心肌橋要緊嗎

其實(shí)，絕大多數(shù)心肌橋是不要緊的，許多有心肌橋的朋友甚至沒有任何癥狀。當(dāng)然，心肌橋的嚴(yán)重程度與它的分型是相關(guān)的，冠狀動脈被心肌這座橋壓得越厲害，癥狀就會越重，反之可能癥狀很輕甚至沒有癥狀。目前學(xué)術(shù)界根據(jù)壓迫程度將心肌橋分成了表淺型和縱深型兩種類型。所謂的“表淺型”就是指覆蓋在冠狀動脈之上的心肌橋薄而短，對冠脈血流影響較小，大多數(shù)人沒有胸悶、胸痛等心肌缺血癥狀，也沒有心電圖的改變。

而所謂的“縱深型”是指覆蓋在冠狀動脈之上的心肌橋厚而長，對冠脈血流影響比較大?！翱v深型”心肌橋患者在活動后或心率比較快時，可能會出現(xiàn)胸悶、胸痛等心絞痛的癥狀，甚至有少數(shù)人在休息時也有癥狀，同時心電圖也會出現(xiàn)心肌缺血的ST-T改變。

不過，在極少數(shù)情況下，心肌橋也會導(dǎo)致心肌梗死，尤其是在縱深型心肌橋合并心肌橋局部的冠狀動脈粥樣硬化斑塊時，由于每一次心跳都會對斑塊進(jìn)行擠壓，有些時候就會引發(fā)局部的斑塊破裂和血栓形成，從而引起心肌梗死，導(dǎo)致一系列心肌梗死相關(guān)的臨床癥狀及相應(yīng)的心電圖改變。

怎么診斷心肌橋

目前，臨床中常用的方法主要有兩種：冠狀動脈CTA和冠狀動脈造影。

1 冠狀動脈CTA是一種通過靜脈注射顯影劑采用快速CT掃描成像的方法，通過后期軟件模擬勾勒出冠狀動脈走形及病變情況，可以通過計(jì)算機(jī)重建的影像了解心肌橋的覆蓋厚度和長度。通過冠狀動脈CTA顯示的心肌橋的覆蓋厚度和長度可以診斷心肌橋及判斷其嚴(yán)重程度。但是，冠狀動脈CTA顯示的是一種模擬的靜態(tài)圖像，冠狀動脈血流受影響的真實(shí)情況無法提供。

2 冠狀動脈造影過直接對冠狀動脈注射顯影劑，可以在心臟跳動的情況下觀察冠狀動脈有沒有心肌橋、心肌橋的長度以及心肌橋?qū)跔顒用}血流的影響。它對心肌橋嚴(yán)重程度和對心肌供血影響的判斷相對比較直觀，通過心臟收縮和舒張時對冠狀動脈供血情況的不同來判斷心肌橋的厚度。

冠狀動脈CTA和冠狀動脈造影都可以診斷心肌橋，而判斷心肌橋的嚴(yán)重程度，兩種方法側(cè)重不一樣。

怎么治療心肌橋該

其實(shí)大多數(shù)心肌橋往往對心臟供血影響比較少，可以不治療。當(dāng)心肌橋壓迫血管比較嚴(yán)重時，才需要采取治療措施。只有一些極其少數(shù)、極其嚴(yán)重的心肌橋，不能為藥物所控制時，醫(yī)生才會建議手術(shù)治療。目前主要有心肌橋切除術(shù)和冠狀動脈搭橋術(shù)兩種手術(shù)方式。

如果患者出現(xiàn)活動后胸悶、胸痛等癥狀，根據(jù)發(fā)作時的心電圖和冠狀動脈CTA或冠狀動脈造影綜合判斷是心肌橋引起的，那么可以根據(jù)嚴(yán)重程度給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?。一般情況下，醫(yī)生會采用一些減慢心率、減少心肌耗氧和防止血管痙攣的藥物來治療心肌橋。藥物治療的目的主要是為了減輕心肌橋?qū)τ诠跔顒用}的壓迫，改善心肌供血，防止冠脈痙攣等。主要有以下幾種藥物：

β-受體阻滯劑如美托洛爾或比索洛爾等。這類藥物主要通過減慢心率，減少對冠狀動脈受壓迫程度和降低心臟耗能，來減輕心肌缺血的癥狀。

鈣離子拮抗劑如地爾硫卓或維拉帕米。這類藥物可以減少冠狀動脈痙攣的發(fā)生。

抗血小板藥物阿司匹林或氯吡格雷等。在心肌橋比較嚴(yán)重時，或者較嚴(yán)重的心肌橋且合并動脈粥樣硬化斑塊時，加用阿司匹林或氯吡格雷可以預(yù)防冠狀動脈中血栓形成。

調(diào)脂藥物如果心肌橋合并動脈粥樣硬化斑塊，可以加用他汀類藥物，延緩動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展，穩(wěn)定粥樣斑塊，減少心肌橋合并斑塊破裂引起心肌梗死的機(jī)會。

上述四種藥物根據(jù)具體情況是可以合用的，但必須要在心臟科醫(yī)生的指導(dǎo)下合理用藥。