●解放軍306醫(yī)院 王玉珍 許樟榮
王先生,40歲出頭,有糖尿病病史10年以上,長期口服二甲雙胍、拜糖平等,但高血糖未得到有效控制,已并發(fā)眼底病、腎病。近年來,雖十分注意飲食衛(wèi)生,但腹瀉十分嚴(yán)重,一天20多次,夜間為重,水樣便,無膿血,無腹痛。有時(shí)大便有脂肪樣油脂,而且腹瀉很突然,一有便意即瀉,常將大便拉在內(nèi)褲上。十分痛苦,曾行結(jié)腸鏡檢查,發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黏膜充血,細(xì)菌培養(yǎng)陰性。曾多次口服止瀉藥,可腹瀉仍然反復(fù)出現(xiàn)。
在臨床上,經(jīng)常可以看到有些糖尿病患者在飲食上已經(jīng)非常注意,但仍然會(huì)反復(fù)出現(xiàn)腹瀉。這是怎么回事呢?仔細(xì)分析后發(fā)現(xiàn),糖尿病患者的腹瀉并不簡單,有多種原因。
二甲雙胍是治療2型糖尿病的一線藥物,應(yīng)用非常廣泛,降糖作用確切。但是,少部分患者在服用二甲雙胍后,可出現(xiàn)腹痛、腹瀉等癥狀,多數(shù)患者可以在服藥過程中逐漸適應(yīng),減量服用或繼續(xù)服用后,腹瀉減輕乃至消失,但個(gè)別患者腹痛、腹瀉嚴(yán)重,無法耐受。
對(duì)策:由二甲雙胍引起的腹瀉,在停用二甲雙胍后,腹瀉多可停止,因此,不必使用止瀉藥。如果停用二甲雙胍后,腹瀉仍無好轉(zhuǎn),患者可以在醫(yī)生指導(dǎo)下?lián)Q用其他降糖藥。
在臨床上,一些已經(jīng)確診多年的糖尿病患者常合并神經(jīng)病變,尤其是自主神經(jīng)病變,如胃腸神經(jīng)病變,可使胃腸蠕動(dòng)變緩,胃排空減慢,食物堆積在小腸,造成細(xì)菌過度生長,腸道菌群失調(diào),并由此造成小腸運(yùn)動(dòng)過快,導(dǎo)致腹瀉;膽囊神經(jīng)病變,可使膽囊排泄障礙,脂肪吸收不良,也易造成腹瀉;胰腺外分泌功能障礙,脂肪吸收不好,也會(huì)造成腹瀉,大便內(nèi)還有脂肪樣油脂。
對(duì)策:治療糖尿病自主神經(jīng)病變引起的慢性腹瀉,首先是控制高血糖,而不是使用止瀉藥。目前認(rèn)為,胰島素可以有效控制高血糖,緩解胃腸神經(jīng)病變的進(jìn)一步進(jìn)展,減少胃腸道副作用。此外,還需要針對(duì)神經(jīng)病變治療,調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng),增強(qiáng)胃動(dòng)力,改變食物在胃腸堆積。必要時(shí),可以使用加強(qiáng)胃動(dòng)力、減少脂肪瀉、改善胰腺外分泌的藥物。
糖尿病患者當(dāng)然也可以是因?yàn)楦腥旧抽T菌、痢疾桿菌等病菌而發(fā)生腹瀉。感染的途徑主要通過不潔的食物和水,夏季比較常見?;颊叩拇蟊愠仕畼?,甚至有膿血和黏液,同時(shí)伴有惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱。腹瀉嚴(yán)重時(shí),患者可能出現(xiàn)脫水,加重高血糖,甚至造成酮癥酸中毒危險(xiǎn)。
對(duì)策:細(xì)菌感染引起的腹瀉,應(yīng)給予針對(duì)細(xì)菌的抗生素治療,并及時(shí)補(bǔ)充液體。注意,止瀉治療可能導(dǎo)致致病菌在腸內(nèi)滯留,加重疾病,而以腹瀉為表現(xiàn)的酮癥酸中毒,靠止瀉治療也不能奏效。
慢性腹瀉發(fā)生后,患者要加強(qiáng)血糖監(jiān)測+及時(shí)調(diào)整胰島素用量。糖尿病慢性腹瀉一般是間歇性的,連續(xù)腹瀉幾日后,腸道內(nèi)糞便排干凈,腹瀉停止。以后胃腸道再次食物積存,又發(fā)生腹瀉。長期腹瀉,患者營養(yǎng)吸收障礙,比較消瘦。有些患者腹瀉、便秘交替。在便秘時(shí),口服通便藥后可能促進(jìn)腹瀉,而腹瀉時(shí),口服抗菌素和止瀉藥效果不佳。由于這些患者腹瀉發(fā)生極不規(guī)律,很容易發(fā)生低血糖。因此,加強(qiáng)血糖監(jiān)測和及時(shí)調(diào)整胰島素用量以及鼓勵(lì)患者少食多餐很有必要。
總之,糖尿病患者腹瀉原因復(fù)雜,不能單純止瀉,必須采取針對(duì)性治療措施。同時(shí),密切注意血糖的監(jiān)測和控制,老年患者要特別防止脫水和低血壓。